[데일리팜=정흥준 기자]약제 급여 등재와 등재 후 재평가에서 RWE(Real-World Evidence)를 활용하기 위한 가이드라인이 내년 발표될 예정이다. 건강보험심사평가원의 연구용역이 마무리 단계로 산업계 의견수렴을 거쳐 가이드라인을 공표할 계획이다. 다만, 실제로 약제 급여 결정에 활용하기 위해서는 RWD(Real-World Data)와 RWE의 신뢰도를 확보하는 중요 과제가 남아있다. 또 RWE 확보에 부담을 토로하는 제약사들의 반발도 예상된다. 12일 오후 심평원과 건보공단, 제약사 관계자들은 한국사회약학회 학술대회에서 급여 결정에 RWE 활용 방안을 놓고 열띤 토론을 벌였다. 이날 심평원은 마무리 단계에 있는 RWE 활용 연구용역을 정리해, 곧 가이드라인을 공표할 계획을 밝혔다. 강라원 심평원 약제성과평가운영부장은 “해외 주요 기관에서도 RWE를 활용하는 사례는 많다. 캐나다와 영국은 등재 시와 등재 이후 근거를 재평가하는 과정에서도 RWE가 실질적으로 의사결정의 근거로 주요하게 활용되고 있다”고 했다. 강라원 부장은 “현 시점의 과제는 RWD 수집부터 RWE 생성까지 신뢰를 어떻게 확보할 것이냐다. 연구를 통해 제외국 사례를 봤을 때 품질 관리를 위해 자국의 실정에 맞는 가이드라인을 활용하고 있다. 심평원도 RWE 가이드라인 개발 연구를 진행했고 연내 마무리되면, 이해당사자 의견을 수렴해 내년 가이드라인을 공표할 예정”이라고 밝혔다. 강 부장은 “등재 후 불확실성을 해소하기 위해 자료 수집과 근거 형성을 위해 적극적인 참여가 필요하다. 근거 생산이 마련될 수 있도록 협업이 잘 이뤄지길 바란다”고 제약업계를 향한 당부의 말도 전했다. RWE 활용은 경제성평가 생략 약제가 급증하는 현실 속에서 불확실성을 해소하기 위한 정부의 고민이 담겨있다는 설명이다. 오세림 건보공단 협상사후관리부장은 “일부 제약사의 책임도 있다. 경평을 할 수 있음에도 경평생략으로 많은 약제가 들어왔다. 작년과 올해 위험분담약제 중 절반이 경평생략으로 들어왔다”며 이로 인해 비용효과에 대한 불확실성이 커지고 있다고 했다. 오 부장은 “RWE 필요하다면 해야 한다. 다만 많은 돈이 들어가거나 자료 수집이 쉽지 않은 것도 사실이다. 예측가능성과 수용성이 떨어질 거 같아 우려되는 부분도 있다”면서 “필요하다면 법적 근거를 마련하고, 범정부적인 레지스트리를 마련하는 게 맞다”고 말했다. 또 공단이 실시하고 있는 성과기반 환급형 계약을 확대하고, 주기적으로 재평가하고 있는 성과 자료를 활용하는 것도 방법이 될 수 있다고 제안했다. 산업계 "RWD 데이터 표준화 안돼...해외 데이터도 인정을" 제약업계에서는 RWE 가이드라인이 자칫 임상시험 수준의 추가적 규제가 될 것을 우려하고 있다. 또 RWD 표준화도 이뤄지지 않은 상황에서 RWE 확보를 위한 업계 부담이 크다고 호소했다. 해외 RWE 데이터라도 인정해달라는 의견이다. 나정현 한국다이이찌산쿄 상무는 “우선 적용 대상이 어디까지인지가 명확해져야 한다. 또 현장에서는 데이터가 제각각이다. 표준화가 이뤄지지 않은 상태에서 회사는 부담을 가질 수밖에 없다”며 공공 플랫폼 등 인프라 구축이 선행돼야 한다고 말했다. 아울러 RWE가 급여와 약가 결정에 어떻게 반영될지 예측이 가능하지 않으면, 기업의 입장에서는 투자 리스크가 크다고 호소했다. 안종련 한국얀센 전무는 “경평생략 제도로 들어오는 약제들은 비용효과성을 검토하지는 않지만 거의 최저가로 들어오는 상황이다. 총액제한까지 걸려있다”며 과도한 비용에 대한 장치는 이미 마련돼 있다는 설명했다. 희귀중증질환 치료제는 환자 수가 작아 국내 데이터만으로는 확보가 어렵다는 문제도 언급했다. 안 전무는 “외국에서 허가를 받거나 급여를 받거나 하는 과정에서 글로벌 RWE 데이터가 있다면 유연하게 수용해달라”고 요구했다. 이어 “가이드라인을 지나치게 세세하게 규정하거나 엄격하게 만들면 아무런 결정을 못 내리는 상황을 초래할 수 있다”며 유연한 가이드라인이 돼야 한다고 주장했다.

[데일리팜=정흥준 기자]필수의약품 공급 부족 문제를 해소하기 위해서는 정부의 재정 투자, 약가우대 등의 정책이 뒷받침돼야 한다는 조언이 나왔다. 또 민간에만 의존할 것이 아니라 공공 제조 인프라를 구축하고, 해외 의존이 불가피한 영역에서는 적극적인 연대 체계를 마련해야 한다는 제언이다. 12일 박실비아 한국보건사회연구원 연구위원은 한국사회약학회 학술대회에서 의약품 공급 안정성 제고를 위한 정책 지원의 필요성을 강조했다. 코로나 이후 미국과 유럽 등도 의약품 공급 문제를 해결하기 위한 대응책을 마련하고 있다는 설명이다. 미국은 행정명령을 통해 미국 내 제조를 늘리고, 국내 공급망에서 여분이 있도록 조치하고 있다. 국내 생산 확대를 위해 금융지원 인센티브를 제공하고, 우수 제조자가 혜택을 받는 평가시스템을 구축했다. 올해에는 자국 내 의약품 제조시설 설립과 제조 승인 기간 단축을 목표로 규제 장벽을 낮추고 있다. 유럽도 제조 역량 강화를 위한 전략적 프로젝트를 추진하고 있다. 또 허가권자에 대한 공급 계획과 보고 의무를 강화하고, 필수약 접근성 격차 해소를 위해 회원국 공동구매를 확대했다. 박 위원은 한국도 의약품 공급 중단과 부족 보고건수가 증가하는 추세라며 대응책 마련의 필요성을 강조했다. 박 위원은 “필수약 제조·공급망 강화는 기업의 의지만으로는 달성에 한계가 있다. 제조기술 개발과 시설 설립을 위해 보조금과 지원금, 저금리 대출, 투자, 조세감면 등의 재정지원이 필요하다”고 말했다. 이어 “국가필수약 중심으로 중점 지원·관리 대상 의약품을 식별할 필요가 있다. 우선순위를 부여해 전략을 도출해야 한다. 또 제조사의 공급위험관리계획 수립과 이행을 관리해야 한다”고 제안했다. 또 박 위원은 “원료 포함 필수약 국내 제조 유지에 대한 약가 우대가 필요하다. 전략적으로 제조 국산화, 다변화가 추진된 필수약에 대해서는 공공구매 시 우대해야 한다”고 주장했다. 끝으로 박 위원은 “민간 제약사의 실행에 의존해 모든 필수약을 공급하는 건 한계가 있다. 공공 중심의 의약품 제조 인프라 구축도 필요하다”며 “또 글로벌 공급망에 의존이 불가피한 영역에서는 적극적인 협력과 연대 체계가 필요하다”며 공적 역할의 중요성을 설명했다.

[데일리팜=정흥준 기자]건강보험심사평가원이 새로운 디지털클라우드센터에서 AI와 빅데이터를 활용하는 미래를 준비한다. 안전성과 안정성, 확장성과 기술 변화 대응이라는 4가지 방향성으로 방대한 건강보험 데이터 활용을 고도화한다. 11일 이기신 심평원 디지털클라우드센터장은 출입기자단과의 인터뷰에서 새 터전을 잡은 센터가 나아갈 방향에 대해 설명했다. 센터는 지난 2일 개소식을 열고 본격 가동되고 있다. 국민의 건강보험데이터는 국가적으로도 중요 자산이기 때문에 센터를 이전하며 무엇보다 안전성 강화에 집중했다. 기후변화와 장애에도 문제가 없는 공조환경을 구축하고, 전산실 누수를 예방하기 위한 3단계 방수처리도 진행했다. 365일 24시간 운영되는 종합상황실과 보안관제실에서는 개인정보 유출이나 외부 디도스 공격에 방어할 수 있는 체계도 구축했다. 특히 데이터센터를 이전하면서 시스템구역은 563평으로 2배 이상 확장했고, 설계하중도 1.3배 증가했다. 규모와 하중의 증가는 AI와 빅데이터 활용을 위한 고사양 장비가 도입될 것까지 고려한 설계다. 면적당 1300kg까지 하중을 견딜 수 있어 신기술이 접목된 고용량의 설비들도 안정적 운영이 가능해졌다. 이기신 센터장은 “빅데이터나 AI, 클라우드 등 신기술로 인해 고사양, 고용량, 고집적화되며 장비의 무게가 증가하고 있다. 이에 맞는 안정적 운영 환경을 조성했다”면서 “디지털 혁신의 기술 변화 속에서 대응할 수 있는 체계들이 마련돼야 한다. 인프라와 함께 내부 조직도 만들어가고 있다”고 설명했다. 이외에도 비상발전기 2배, 무정전전원장치 3배 확장 등으로 ICT 인프라 환경을 강화했다. 향후 업무 증가까지 고려해 준비를 마쳤다. 혹시 모를 화재 발생 우려를 최소화하기 위해 UL9540A 인증을 받은 국산 리튬배터리를 확보하고, 최근 사회적 이슈가 되는 정보 보안 문제도 컨설팅을 받아 유출 우려를 해소하고 있다. 이 센터장은 “정부의 가이드에 맞춰 부족한 부분이 있는지 점검하고 있다. 정보 보완 관련 진행한 컨설팅 결과를 토대로 정보 유출이 발생하지 않도록 더욱 강화해나갈 계획”이라고 밝혔다.

[데일리팜=강신국 기자] 건보공단과 제약사 간 별도 합의된 약제 금액을 신청인 등에게 통보하는 절차가 마련된다. 보건복지부는 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 일부 개정령안을 입법예고하고 12월 31일까지 의견을 받기로 했다. 먼저 신약의 환자 접근성 제고 및 대외 경쟁력 강화를 위한 약가유연계약제 확대 추진에 따라 약제의 별도 합의된 금액을 신청인 등에게 통보하는 절차가 신설된다. 즉 약제의 상한금액에 관한 별도 합의가 이뤄진 약제(약사법 제2조 제8호에 따른 신약 등 보건복지부장관이 정하는 약제에 한한다)는 30일 이내에 심의위원회의 심의를 거쳐, 요양급여대상을 결정해 고시하고, 별도 합의로 정해진 약제의 상한금액을 신청인, 공단 이사장, 건강보험심사평가원장, 요양기관 그 밖에 보건복지부장관이 정하는 자에게 통보해야 한다고 규정했다. 이 경우 건강보험심사평가원이 운영하는 정보시스템을 통해 해당 약제의 상한금액을 안내한 경우 보건복지부장관이 약제의 상한금액을 통보한 것으로 인정된다. 아울러 호스피스·완화의료 1인실 입원료 중 4인실 입원료 차액에 대한 비급여 청구 가능 기관에 '한방병원'도 추가된다.

[데일리팜=정흥준 기자]바이엘코리아의 뉴베카정(다로루타마이드)과 한국BMS의 옥타이로캡슐(레포트렉티닙)의 급여 기준이 설정됐다. 다만 옥타이로캡슐은 ‘ROS1 양성 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암 성인 환자의 치료’에 한해서만 급여 기준이 설정됐다. NTRK 유전자 융합을 보유한 성인 및 12세 이상 소아의 고형암치료에 대해서는 급여 기준이 설정되지 않아 반쪽짜리 성과를 달성했다. 건강보험심사평가원은 10일 제9차 암질환심의위원회를 열고 항암제에 대한 급여기준을 심의했다. 비원메디슨코리아의 테빔브라주(티슬렐리주맙)는 5개 단독·병용요법에 대해 급여 확대 첫 관문을 넘었다. 현재 테빔브라주는 진행성 또는 전이성 식도편평세포암에 급여 적용을 받고 있다. 이번 암질심에서는 비소세포폐암과 위식도 접합부 선암 등의 급여 확대에 청신호가 들어왔다. 구체적으로는 ▲EGFR 또는 ALK 변이가 없는 국소 진행성 또는 전이성 비편평 비소세포폐암에서 종양세포의 PD-L1발현(TC)이 ≥50%인 환자에서의 1차 치료로서 페메트렉시드 및 백금 포함 항암화학요법과의 병용요법 ▲국소 진행성 또는 전이성 편평 비소세포폐암 환자에서의 1차 치료로서 카보플라틴 및 파클리탁셀 또는 알부민결합-파클리탁셀과의 병용요법 ▲항암화학요법을 받은 적이 있는 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암 환자에서의 단독요법 ▲절제 불가능, 국소 진행성 또는 전이성 식도편평세포암 환자에서의 1차 치료로서 백금 기반 항암화학요법과의 병용요법 ▲국소 진행성, 절제 불가능 또는 전이성 HER-2 음성 위 또는 위식도 접합부 선암 환자에서 1차 치료로서 백금 및 플루오로피리미딘 기반 항암화학요법과의 병용요법이다. 한국MSD의 웰리렉정(벨주티판)은 급여 기준이 미설정됐다. 작년 8월과 올해 3월에 이어 세 번째 암질심 상정에서 고배를 마셨다. 웰리렉정은 폰히펠-린다우(von Hippel-Lindau, VHL) 희귀병 치료제로 지난 2023년 국내에서 희귀의약품으로 지정됐다.

[데일리팜=정흥준 기자]위험분담제 환급형 계약 시 담보 계산법이 명확하지 않은 성과기반형에 대한 보완이 논의되고 있다. 위험분담계약 시 담보 설정은 환급 미이행 시 채권 확보를 위해 중요한 안전장치다. 담보 금액을 설정하는 계산식이 정해져있는데, 일부 신설 유형에서 미흡점이 확인돼 건보공단은 개선을 검토하고 있다. 9일 업계에 따르면 올해 공단 감사에서 위험분담제 담보 산식 미흡에 대한 지적이 있었다. 담보 산식이 마련돼 있지 않은 위험분담제 유형의 환급액 미납을 담보할 수 있도록 대안을 강구하라는 의견을 받았다. 공단의 담보 관련 실무는 ‘위험분담제 약가협상 세부운영지침’에 따라 이뤄지고 있다. 지침 제13조에 따르면 공단은 업체로부터 위험분담계약 이행을 위한 담보를 제공받도록 규정하고 있다. 또 별도의 산식을 참고해 담보금액을 산출하고 유형과 예상 환급액, 불확실성 등을 고려해 금액을 조정할 수 있다. 담보액 계산법은 크게 ▲조건부지속치료와 환급 혼합형 ▲총액제한형 ▲환급형 ▲환자단위 사용량 제한형으로 나눠 지침에 명시돼 있다. 가령 총액제한형의 경우 예상청구액X환급률X30%로 담보액 설정을 하고 있다. 위험분담제 환급형 중 ▲성과기반 환급형은 새롭게 추가된 유형으로 지침 상 표준화된 계산법이 정해져 있지 않다. 공단에 따르면 감사에서 지적된 담보 산식 미흡 유형은 ‘성과기반 환급형’이다. 공단은 현재 내부 논의 중으로 필요 시 개정 조치한다는 방침이다. 공단 관계자는 “지침에 성과기반 환급형은 산식이 빠져있다. 내부 논의 중에 있고, 필요하다면 지침 개정을 통해서 반영할 예정이다”라고 설명했다. 성과기반 환급형은 투여환자별 치료 효과를 일정기간 동안 추적·관찰해 설정된 치료효과에 도달하지 못하는 경우 전체 청구액 중 일정 비율에 해당되는 금액을 신청인이 공단에 환급하는 계약 유형이다. 성과기반 환급형은 킴리아, 졸겐스마 등과 같은 일부 초고가 약에 적용되고 있다.

[데일리팜=정흥준 기자]팩 단위 제제 의약품에 대한 DUR 점검기준이 변경돼 오는 11일부터 사용기간이 반영된다. 팩 단위 특성상 실제 투여되는 사용일수 확인이 불명확했던 문제가 개선될 예정이다. 알레르기성 비염치료, 호르몬제제, 코로나19 치료제 등 주성분코드 18개, 39개 품목에 변경된 기준이 적용된다. 9일 심평원은 요양기관에 DUR 점검기준 변경을 안내했다. 총 사용기간을 반영하기 때문에 앞으로 중복점검은 더 꼼꼼하게 가능해진다. 현재는 총 투여일수 1로 기재되는 경우, 1일간에 대해 중복점검이 이뤄졌다. 하지만 21정이 한 팩이거나, 30정이 한 팩인 경우 등 규격 단위에 차이가 있었다. 앞으로는 총 투여일수 옆에 사용기간이 반영된다. 가령 28정/팩 단위라면 사용기간에는 28이 기재된다. 따라서 팩 단위 제제 사용기간인 28일에 대해 중복 점검이 수월해지는 것이다. 심평원은 “팩 단위 제제의 경우 포장단위별 또는 불명확한 처방으로 실제 사용기간을 반영한 점검기준 개선이 필요했다”고 개선 배경을 설명했다. 또 정확한 동일성분 중복 점검을 통해 오남용을 예방하기 위한 목적을 가지고 있다. 이에 심평원은 “팩 단위 제제 의약품의 안전사용 정보 제공을 위해 작성요령에 따라 총투여일수를 정확하게 기재해달라”고 요양기관에 협조를 당부했다. 진료·조제 청구 시에도 총 투여일수가 반영된다. 가령 크리멘정을 1회 1정, 1일 1회, 28일분으로 처방한 경우 약국에서 조제 청구 시 1회 투약량 0.0356(1/28), 1일 투여횟수 1, 총투여일수 28일로 기재해 청구한다.

[데일리팜=정흥준 기자]국민건강보험공단(이사장 정기석)은 2027년도 요양급여비용 계약의 합리적 근거를 마련하기 위해 내년 8월까지 환산지수 연구를 진행한다. 공단은 9일 요양급여비용 계약 제도발전협의체를 개최해 2027년도 환산지수 연구 방향에 대해 논의했다. 제도발전협의체는 가입자, 공급자, 전문가, 정부, 공단이 함께 참여하고 있다. 수가계약 제도의 발전 방안 모색을 위해 2018년부터 운영돼 현재 제5기 위원이 활동 중이다. 그동안의 환산지수 연구는 다음 연도 수가계약을 위한 기초 자료 산출에 중점을 뒀다. 최근 보건의료 환경이 빠르게 변화하고, 필수의료에 대한 적정보상 요구가 커지면서 환산지수의 기능과 역할을 재정립해야 한다는 필요성이 제기되고 있다. 이에 따라 공단은 제도발전협의체 논의를 거쳐, 2027년도 환산지수 연구에 환산지수 기능 및 역할 재정립과 환산지수 운영체계 전반의 검토를 포함해 제도개선을 추진할 계획이다. 2027년도 환산지수 연구는 서울대학교 산학협력단 홍석철 교수가 연구책임자로 최종 선정됐다. 2026년 8월까지 연구가 진행될 예정이다. 공단 관계자는 “이번 연구를 통해 환산지수 산출의 객관적 근거 마련뿐만 아니라 이해관계자의 수용성 및 신뢰성을 제고하고, 합리적인 수가제도 개선 방안을 마련할 것으로 기대한다”고 밝혔다.

[데일리팜=정흥준 기자]병의원 거짓·부당청구와 건강보험증 도용 등을 신고한 제보자 11명에게 포상금 7500만원이 지급된다. 국민건강보험공단(이사장 정기석)은 지난 3일 ‘2025년도 제2차 건강보험 신고 포상심의위원회’를 개최했다. 요양급여비용을 거짓·부당 청구한 요양기관 9개소에 대한 10건의 제보자와 1건의 증도용(증 대여) 제보자에게 총 7500만 원의 포상금을 지급하기로 했다. 내부 종사자 등의 제보로 적발된 금액은 총 5억 5000만원에 달한다. 이날 의결한 포상금 중 최고금액은 2100만원이다. 타 기관 소속 전공의가 진료한 후 병원 소속 의사가 진료한 것처럼 요양급여비용을 부당 청구한 사례를 제보한 건이다. 건강보험 신고 포상금 제도는 다양하게 이뤄지고 있는 거짓‧부당청구 행태를 근절해 건강보험 재정누수를 예방하고자 2005년도부터 도입했다. 요양기관 관련자의 경우에는 최고 20억원, 그 외 일반 신고인의 경우에는 최고 5백만 원까지 포상금을 지급하고 있다. 부당청구 요양기관 신고는 공단 누리집(www.nhis.or.kr) 또는 The건강보험(앱)의 ‘재정지킴이 제안/신고센터’로 신고하거나 직접 방문과 우편을 통해서도 신고가 가능하다. 신고인의 신분은 공익신고자보호법에 의해 철저하게 보장된다. 김남훈 국민건강보험공단 급여상임이사는 “점차 교묘해지는 거짓‧부당청구와 사무장병원 문제를 근절하기 위해서는, 양심 있는 종사자들과 정의로운 국민의 지속적 관심과 신속한 신고가 무엇보다 중요하다”고 강조하며, 공익 신고에 대한 적극적인 관심과 참여를 당부했다.