[단박인터뷰] 건강보험공단 진창언 급여관리실장 국민건강보험공단(이사장 정형근)이 요양기관 이상징후 분석 등 전사적 부당청구 관리체계 데이터 마이닝 기법인 FDS를 구축해 연말부터 적용한다. 공단은 이 같은 비정형 통계분석 인프라를 보유함에 따라 요양기관 감독·관리 및 추적과 관련해 즉각적 대처를 할 수 있다는 점에서 재정 누수와 불법·편법 청구 방지 등을 기대하고 있다. 그러나 FDS가 수면 위로 모습을 드러냄에 따라 공급자-보험자 간, 공단-심평원 간 대립이 예견된다는 목소리도 제기되고 있는 실정이다. 실제로 지난 15일 대한의사협회(회장 경만호)는 "공급자의 월권"임을 주장하며 정형근 이사장 퇴진운동까지 불사할 것임을 천명, 갈등이 표면화 되고 있는 모습이다. 이에 대해 공단 진창언 급여관리실장은 "부당·허위청구 심사에 있어서 정부와 공단, 심평원이 따로 있을 수 없다"며 "오히려 불법 개연성이 높은 기관을 중심으로 사후심사를 하는 것이므로 장기적으로 의료계와의 신뢰관계가 구축될 것"이라고 말했다. 다음은 진 실장과의 일문일답이다. -'잠재적 범죄자'로 몰고간다는 점에서 의사들의 반발이 거세다. = 그 논리는 적절치 못하다. 우리나라 형법 등 여러 법률이 국민을 잠재적 범죄자로 몰기 위해 만든 법은 아니지 않나. 국민을 보호하기 위한 장치일 뿐이다. FDS도 마찬가지다. 의사들이 우리나라에서 존경받는 그룹임은 인정한다. 일부 부정으로 매도당하는 부분은 안타깝지만 그렇다고 공단은 이를 무시하고 넘길 수 없는 입장이다. 그리고 FDS는 공단만 운영하려는 특별한 시스템이 아니다. 사업을 수행하는 많은 공공기관들이 운영 중이거나 계획을 갖고 있는 보편적 시스템이다. 그러나 보건의료계는 이 부분의 이해가 부족한 것 같다. -사무장병원, 면대 등을 공단이 색출한다는 것을 놓고도 의료계 반발이 심하다. = FDS는 기존에 주먹구구식으로 했던 심사 사후관리를 그간의 공단 실적과 노하우를 바탕으로 데이터 마이닝하는 것이다. 가짜 환자나 의료인력 위조, 면대 등 위법 개연성이 농후한 기관의 의료인력을 시스템이 족집게처럼 손쉽게 찾아주는 것이다. 의료인력 관리를 왜 하냐고 하는데, 해외출장 중인 의사 명의로 진료내역이 청구되는 부분을 잡아내는 것이 대표적인 예다. 의료계에서 반발이 심하지만 앞으로 이러한 개연성 높은 기관을 중심으로 밀도있게 진행할 것이므로 오히려 장기적으로는 의료계와의 신뢰관계 형성에 도움이 될 것으로 본다. -그렇다면 과거에 도입했으면 되지 않았나. = 그런 질문도 이해가는 부분이다. 의료기관들의 부당행위 등은 언론에 지속적으로 보도되고 있는 단골메뉴다. 이는 보험자로서 공단이 부끄러워 해야 할 일이다. 그러나 공단 내 조직이 안정되고 보험자로서의 역할을 찾아간 것이 불과 4~5년이다. 그간 내부적 문제로 인한 보험자로서의 역할이 부족했던 것을 인정한다는 것이다. 보험자로서 공단은 그간 컨트롤타워 역할을 못했다. 따라서 재정적자 위기상황을 돌파하기 위해 기존 방식으로는 한계가 있다는 판단에서 체계적 심사 시스템을 도입하겠다는 거다. FDS 도입을 놓고 여러가지 말들이 나오고 있지만 한 점의 의혹도 없다. 재정 적자가 코앞인 상황에서 공단이 할 수 있는 최선의 방법이기 때문이다. -심평원 고유업무에 월권을 행사해 결과적으로 이중심사를 하는 것이 아니냐는 논란도 제기된다. = 사실과 다르다. 공단은 건보재정을 관리하는 입장에서 확인과 감시업무가 수반돼야 하고 공단과 심평원의 사후관리는 업무에 있어서도 성격이 다르다. 심평원은 산정기준 위반과 의약품 대체, 본인부담금 과다와 기타 부당 행위를 심사하고 공단은 진료내역통보와 수진자조회 등을 통한 구체적 진료확인, 전산점검을 통한 사망·휴폐업·무면허·정지·착오 등을 관리한다. 이 중 허위청구의 부분과 관련해 FDS와 중복 아니냐고 말들이 나오는데, 심평원에서는 지급을 전제로 큰 틀에서의 비용심사와 급여적정성을 평가해 사전에 적정청구를 유도하는 것이 주목적이다. 이에 반해 공단은 수진자조회를 통해 구체적 허위청구 사실을 밝혀내고 심사에서 누락된 보험자 이의신청 업무를 대리하는 것이다. 같은 심사가 아닌 전혀 다른 심사인데 이중일 리 없지 않은가. 사후관리 성격이라는 말이다. -심평원의 심사업무가 청구업무 대비 감소하고 있는 부분에 대한 시각은 어떠한가. = 물론 심평원도 보험자의 한 축에 서서 심사를 위해 다양한 노력을 기울이고 있다는 것을 알고 있다. 그러나 공인된 적정심사 시스템이 없었던 것이 사실이고, 새 패러다임이 요구되는 시점이 현재라는 것은 분명하다. 심평원이 평가업무 비중이 증가하고 있다는 것은 심사업무에 한계가 불가피함을 의미한다. 실제로 심평원에 접수되는 연 13억건의 청구에서 이의신청은 연 11만건 수준에 불과하다. 따라서 심사부분의 누락을 공단의 사후관리로 차단시켜 재정누수를 방지해야 한다는 것이 공단의 입장이다. -심평원의 심사업무가 예방적 목적이고 공단은 사후관리 성격이라고 강조했지만 클라이언트(요양기관) 입장에서는 동일 업무로 여기기에 충분하다. = 심평원의 업무가 예방적 측면이라는 점에 동의한다. 심평원에서 심사의 역할을 안해준다면 그간의 '경찰예방효과'는 사라져 큰 혼란이 있을 것이다. 공단과 심평원의 심사는 앞서 말한 바와 같이 종류와 방식이 전혀 다르다. 의사 사망과 출장 시 허위청구 등 심평원이 할 수 없는 영역에 심사 누수를 방지하는 것이기 때문이다. 그러나 건보재정 안정화라는 큰 줄기를 놓고 거시적으로 봤을 때 '심사' 영역은 정부와 공단, 심평원 모두 제각각일 수 없다는 생각이다. 심평원 또한 보험자 역할을 해야 하기 때문이다. 따라서 심사에 있어 심평원과의 업무 및 정보교류는 반드시 필요하다고 본다. 이건 아마도 양 기관 모두 인식하고 있는 부분일 것이고 지향점이기도 하다.

쌍벌제 하위법령 마련을 위한 TFT 회의가 2주마다 정례화된다. 복지부는 17일 오후 3시 의료법.약사법.의료기기법 시행규칙 마련 TFT 첫회의를 열고 정부 기본안을 설명했다. 이어 TFT에 속한 각 단체 관계자들이 시행규칙 개정방향에 대한 입장을 밝히는 선에서 첫날 회의는 마무리됐다. TFT는 일단 격주로 회의를 정례화하고, 필요한 경우 의약품과 의료기기 분야를 분리해 분임회의를 병행하기로 결정했다. 회의에 참석한 한 위원은 “첫날이어서 구체적인 논의는 진행하지 않았다”면서 “정부의 방향을 확인한 만큼 다음 회의부터는 각자 전략을 세워 구체적으로 대응해 나갈 것”이라고 말했다.

국민건강보험공단(이사장 정형근)은 17일 대한결핵협회(회장 문영목)와 양해각서(MOU)를 체결하고 의료 취약계층을 위한 '사랑실은 건강천사' 의료봉사활동을 공동추진키로 했다. 공단은 이번 협약을 통해 '사랑실은 건강천사' 의료봉사단 지원과 봉사지역 선정을 담당하고 대한결핵협회는 흉부방사선 촬영 진료차량을 지원하게 된다. 이번 MOU체결로 내과 진료에 대한 내실화를 기할 수 있게 됐으며 기존의 치과, 안과, 이비인후과, 한방 등의 진료와 더불어 종합병원급의 진료를 펼칠 수 있게 됐다. 정형근 이사장은 "의료봉사활동을 통해 의료 소외계층에 대한 양질의 의료서비스 제공은 물론 질병의 조기발견을 위해 노력하고 있다"며 "지속적 MOU로 '사랑실은 건강천사'를 국내 최고 봉사단으로 성장시키겠다"고 밝혔다. 한편 공단은 대한치과협회, 서울메트로 등과 의료봉사 공동추진에 대한 협약을 체결하고 저소득 취약계층 및 다문화가정, 소년·소녀 가정 등 의료 소외계층을 위한 의료봉사활동을 확대해 왔다.

일반의 중요성 강조되지만 전문의 비율 증가세 한국, 활동인구수 대비 졸업생수는 상위권 국내 인구당 의사수는 OECD 국가들과 비교해 바닥권을 벗어나지 못하고 있는 것으로 집계됐다. 약사 또한 평균을 밑돌았다. 17일 복지부가 발간한 ‘한눈에 보는 OECD 보건지표 2009’ 한국어판에 따르면 2007년 인구 1000명당 OECD 평균 활동 의사수는 3.1명이었다. 국가별로는 그리스와 벨기에가 각각 4명으로 가장 많았고, 터키와 한국은 2명 미만이었다. 1990년 의사밀도가 낮았던 터키, 한국, 멕시코 등은 활동 의사수 비율이 급속한 증가율을 기록했다. 또 2007년 OECD 국가의 의사 중 여성 비율은 평균 40%로 1990년 29%에서 크게 증가했다. 현재 의과대학 입학생 중 여성이 거의 절반정도를 차지하는 것으로 미루어 앞으로 여성 의사수는 계속 증가할 것으로 보인다고 보고서는 전망했다. 일반의와 전문의 균형에도 변화가 있었다. 보건정책과 보건연구에서는 일반의의 1차 진료의 중요성과 비용.효과성을 강조하고 있지만, OECD 국가는 평균적으로 전문의와 일반의 비율이 2대1이다. 이 비율은 1990년에는 1.5대1이었다. 한국은 인구당 의사수 밀도는 낮았지만 졸업생수는 크게 증가하고 있는 추세다. OECD 국가들의 인구 10만명당 신규 의대 졸업생수는 평균 10명, 한국은 9명으로 평균을 약간 밑돌았다. 하지만 활동의사 1000명당 의대 졸업생수는 덴마크 64.5명, 아일랜드 54.6명, 오스트리아 52.9명에 이어 한국이 51.5명으로 네 번째로 많았다. OECD 평균은 32.6명이었다. 이와 함께 많은 OECD 국가에서 지난 몇 년 동안 의사의 이주가 증가했다. 대부분의 국가들에서 해외 수련 의사비율이 늘었는데 특히 해외 수련 의사의 50%가 미국에서 일을 한다. 이와 함께 대부분 OECD 국가들의 인구 10만명당 약사 수는 60~100명 사이였다. 일본, 프랑스, 벨기에는 1인당 약사 수가 가장 많았으며, 인구 10만명당 150명 이상을 기록했다. 반면 1인당 약사수가 가장 적은 국가는 덴마크와 네덜란드였다. 한국은 10만명당 65명으로 OECD 평균 76명보다 11명이 적었다. 인구 10만명당 약사수 증가율 또한 1%를 밑돌아 1.8%인 평균보다 낮았다.

제약사와 도매상에 약가를 직접 지불하도록 하면 리베이트 소지가 없어질 것이라는 주장이 제기됐다. 다른 관점에서 일반약 슈퍼판매, 의약사 정원 증원, 유사의료행위 허용 완화 등 부가적인 조치를 고려해야 한다는 의견도 나왔다. 경제정의실천시민연합 신현호 정책위원(변호사)는 16일 데일리팜이 주최한 5차 제약산업 미래포럼에서 이같은 견해를 밝혔다. 신 변호사는 먼저 "리베이트는 과다처방을 부추겨 환자 생명과 건강권에 직접적인 피해를 준다"면서 "인류 역사에서 의료행위는 공공재로 보는 대신 의사에게 기업 독점권과 법적 보호를 제공하고 있다"고 환기했다. 신 변호사는 이와관련 "도매상이나 제약사에 직접 약가를 주는 약가직불제를 도입하면 리베이트 소지가 해소되지 않겠냐"며 "의약품 재분류를 통해 전문약 분류를 다시하고 일반약 슈퍼판매를 도입하는 것도 리베이트를 차단하는 한 방법이 될 수 있다"고 말했다. 또 "의대나 약대를 시장경제 원리에 맞춰 자율적으로 증원시키고 어느 정도 자율성을 줄 수 있는 제도 개선이 필요하다고 생각한다"며 "문신, 안마, 침구, 운동요법 등 다양한 유사의료행위를 대폭적으로 완화할 필요도 있다"고 말했다. 아울러 형법, 규약 등의 규제 범위와 별도로 의약사들의 자율감기 기구 발족을 주문도 나왔다. 그는 "리베이트는 일부 극소수 의사나 약사의 문제일 수 있다"며 "대한약사회나 대한의사협회가 내부 윤리협의회 차원에서 자율 상설감시 기구를 만들어 불신을 없애는 자율적 노력을 해야 할 것"이라고 제언했다.