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"진료비 총액제 단계도입…당연지정제 폐지와 연계"

[건강보험 수가제도 중장기발전방안 공청회] 지속가능한 건강보험 수가제도를 위해 당연지정제를 점진적으로 폐지하고 총액계약제의 제도 수용성을 감안해 초반 목표제(Soft Cap)로 시작해 궁극적으로 상한제(Hard Cap)로 가야한다는 연구결과가 도출됐다. 안태식 교수팀은 20일 오후 3시 서울대학교 보건대학원에서 지난해 말 건강보험공단에 의뢰받은 '건강보험 수가제도 중장기발전방안' 연구결과 공청회를 열고 이 같은 결과를 발표했다. 이번 연구는 안태식 교수의 총괄 하에 ▲환산지수 표준모형 개발 ▲진료비 지불제도 개편 ▲비급여 규모 파악 및 관리방안이 주제로 지정, 경희대 정형록 교수와 서울대 권순만 교수, 충북대 강길원 교수가 각각 연구를 맡았다. 이번 연구에는 당연지정제 폐지와 총액계약제, 비급여 관리의 구체적 실행방안이 포함돼 있어 추후 공급자단체협의회의 거센 반발이 예고된다. ◆건강보험 환산지수 표준모형 개발 = 이번 연구에서는 행위별 수가제도 하에서 의료기관 비효율성을 제고하고 급여와 직접적 연계돼 있는 비급여를 감안한 적정 환산지수를 산출하는 데 그 목적이 있다. 연구팀은 중장기 발전을 목표로 표준모형 개발을 위해 크게 4대 개선방향과 7대 실행과제를 도출했다. 먼저 4대 개선방향으로는 ▲표준자원(원가)에 대한 적절 보상 ▲비급여-급여 상호 결합 일정수준 상호 보조 ▲이해 당사자의 감내할 수 있을 만큼의 경제규모 및 보험자 지불능력 범위 내 수가제도 환산지수 산정(조정) ▲의료기관 특성 반영 유사그룹(군)별 합리적 환산지수 산출이 선정됐다. 이 가운데 비급여-급여가 연관돼 있는 경우 결합된 의료행위로 간주해 적절한 보상을 해야한다는 것이 정형록 교수의 설명이다. 7개 실행과제 추진방향으로는 ▲의료기관 회계분리 ▲경영수지기준 환산지수 모형개발 ▲의료기관 회계정보 신뢰성 제고 ▲표준원가 기반 모형 개발 ▲수가계약 위한 프로세스 재정립 ▲의료기관 종별 유사그룹 기준 세분화 ▲거시지표 활용한 조정률 상한 기준 설정 등의 안이 나왔다. 특히 유사기관의 그룹 세분화와 관련해 정 교수는 "의료기관의 지역별, 특성별 요인을 고려해 환산지수를 조정해 환산지수의 수용성을 제고하고 정책목표를 달성할 수 있다"고 기대했다. ◆진료비 지불제도 개선방안 = 이번 연구에 구체적으로 포함된 주제는 총액계약제다. 진료비 지출에 있어서 현재의 개방형 시스템을 일정한도 내에서 폐쇄형 시스템, 즉 총액계약제로 전환해야 할 재정적 당위성 때문이다. 연구를 맡은 권순만 교수는 "우리나라의 행위별수가제도는 건보재정 증감요인에 따라 수가협상을 진행해 좁은 의미에서의 예산'목표'제라 할 수도 있으나 더 큰 틀에서는 총액의 목표와 총액'상한'제로 도입해야 한다"고 주장했다. 권 교수는 서울과 경기, 인천 27개 국공립병원 시범사업을 시작으로 우리나라 총액계약제의 단계적 도입 모형을 제시했다. 시범사업에 이어 1단계로 전국 단위 부문별 총액목표제, 2단계로 지역별 부문별 총액목표제를 진행한다. 1단계와 2단계 실시 기간에는 DRG 질병군을 확대하고 자발적 참여 시 인센티브를 제공하는 방식으로 제도권 유입을 도모한다. 마지막 3단계에 가서는 지역별 부문별 총액상한제로 DRG를 강제실시하는 방한으로 총액계약제를 완성한다. 권 교수는 요양기관 종별 단계적 도입으로 대만의 방식을 채택해 재정 비중이 비교적 작은 한방과 치과를 시작으로 의원, 병원, 상급, 요양병원 순으로 진행하는 방안을 제시했다. 특히 그는 총액계약제를 실시하면서 선택적 계약제, 즉 당연지정제 폐지에 대해 언급했다. 그는 "점진적으로 계약 해지와 탈퇴 기준을 마련해 단계적으로 실시해야 한다"며 "다만 응급실과 전염병, 희귀난치성 치료는 제외해야 할 것"이라고 밝혔다. ◆비급여 규모 파악 및 관리방안 = 비급여 부문의 연구를 맡은 강길원 교수는 큰 틀에서 ▲청구지급자료 분석 ▲청구 시 비급여 진료비 기재 방식 ▲전수조사 방식의 인터넷 및 전화조사 ▲의료패널조사를 제안했다. 청구지급자료의 경우 법정비급여와 전액본인부담 항목에 한정하고 비급여 코드 표준화를 단계적으로 도입하는 방안도 나왔다. 성격별 관리에서 병실료 차액의 경우 환자의 뜻과 무관하게 차액지불 시 재원일에 따라 단계별로 차감하고 차감액만큼 입원료 상향조정이 필요하다. 선택진료비는 P4P와 연계, 의료기관별 가산률 체계로 전환해 질을 담보한다. 한시적 비급여와 치과 비급여 일부의 경우 급여확대도 담보돼야 한다. 이 밖에도 강 교수는 비용효과가 떨어지는 로봇수술 등의 부분 또는 미용과 성형 등 선택적 서비스에 대한 소비자 정보제공 강화 필요성도 함께 제시했다. 한편 이번 연구와 관련해 공급자단체협의회는 비협조 공동전선을 구축한 바 있어 공청회에 참석하지 않았다.

2011-05-20 17:28:13

김정주
"소셜미디어 발달로 약사 추천약 그대로 안사"

"이제 환자들이 약사가 주는 약을 그대로 받아가는 시대는 지났다. IT 네트워크로 무장한 소비자들이 직접 알아보고 약국에 가는 시대가 된 것이다." 소셜 네트워크와 스마트폰 등 인터넷 네트워크 IT의 발달로 환자들의 요양기관 이용에 격변이 일어나고 있어 이에 대한 대안을 마련해야 한다는 의견이 제시됐다. 헬스로그 양광모 대표는 20일 오전 공단에서 개최된 금요조찬세미나 100회 특집에서 'IT와 의료, 헬스2.0'을 주제로 IT 시대 보건의료 상황을 진단했다. 양 대표에 따르면 우리나라는 미국 등 선진국에 비해 의료접근성이 용이하기 때문에 아직까지 보건의료분야의 소셜 미디어는 걸음마 단계다. 그러나 이미 확산된 트위터나 페이스북 등 소셜 네트워크와 포털 카페 등을 통해 모인 소비자들은 적극적으로 본인의 질환을 공개하고 활발하게 정보를 공유함에 따라 의약사에 의한 수직적 정보 획득 구조가 변화되고 있다. 양 대표는 "환자들은 이를 통해 정서적 지지를 받고 감정을 순화시키며 의학적 결정 시 경험자들의 조언을 받으면서 네트워크를 더욱 조직화하는 양상을 보이고 있다"면서 "우리보다 접근성이 떨어지는 미국은 정책적으로 이를 적극 활용하고 있다"고 설명했다. 따라서 이 같은 IT 네트워크를 활용한 새로운 모델을 연구하고 잘못된 정보 확산을 막기 위한 정책적 판단이 필요하다는 것이 양 대표의 주장이다. 특히 제약계의 경우 막대한 임상자금이 필요한 부분을 소셜 미디어와 환우 커뮤니티를 활용, 새로운 플랫폼으로 삼아야 한다고 양 대표는 피력했다. 양 대표는 "기존 실험실 또는 병원에서만 이뤄지던 임상을 환자들의 의학적 자료 공개의 장을 만들어 활용한다면 실효성을 거둘 수 있을 것"이라며 "실제 미국의 경우 제약사 후원으로 운영되는 환우 사이트를 통해 이미 2번의 임상논문을 활용한 기록이 있다"고 밝혔다. 그는 "정보의 불균형이 심각한 환자와 의사의 관계에서 이제 환자 간 사례를 주고받으며 합리적 의료소비에 도움을 주고 있다"며 "아직 걸음마 단계이지만 이제 신뢰할 수 있는 정부 운영 사이트에서 긍정적 부분의 성장을 도울 시점"이라고 말했다.

2011-05-20 09:12:11

김정주
7개 제약 131품목, 리베이트 연동 첫 약가인하

불법 리베이트와 연계된 보험의약품 약가인하가 결정됐다. 리베이트 약가인하 연동제 첫 사례로 최대 인하 폭 20%에 포함된 품목만 43품목에 달한다. 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회는 오늘(19일) 오후 5시까지 회의를 열고 철원지역 공보의 리베이트 사건과 식약청 위해사범중앙조사단 합동조사와 연루된 7개 제약사 총 131품목에 대한 약가인하 결정을 내렸다. 먼저 철원 공보의 리베이트 사건과 연루된 6개사는 D사, Y사, K사, I사, H사, 또다른 H사로 품목별 리베이트가 아닌 자사제품 처방 권유에 해당하며 전체 인하 폭은 최소 0.6%에서 최대 20%에 달한다. 이 가운데 D사, Y사, K사의 37개 품목은 인하 최대치인 20%로 결정났으며 나머지는 0.6%에서 20% 미만으로 확인됐다. 급평위 관계자는 "이들 6개 업체는 특정 품목별 리베이트가 아닌 자사제품 처방 권유를 했다는 특징이 있었다"면서 "기간 내 부당비율로 산식을 적용했다"고 설명했다. 품목별 리베이트로 식약청 위해사범중앙조사단에 의해 적발된 C사의 경우 총 16개 품목 중 6개 품목이 20%, 나머지 10개 품목이 6~20%의 약가인하 철퇴를 맞게 됐다. 이에 대해 이 관계자는 "C사의 경우 제품을 특정지어 리베이트를 한 것으로 확인돼 제품별 처방치와 부당비율을 나눠 산출했다"고 밝혔다. 특히 이번 인하조치는 리베이트 약가연동제가 시행된 이후 처음 적용된 사례로 '유통질서 문란에 관한 약제산정기준'의 단서조항인 분모결정기준 등 산식 적용을 배제했다는 점이 눈에 띄는 대목이다. 급평위 관계자는 "약가인하 폭을 완화시킬 수 있는 단서기전이 있었지만 적용하지 않았다"면서 "이는 범죄 사실을 시인할 만큼 죄가 극명하게 드러난 데다가 당국의 리베이트 척결 의지에 대한 강력한 조치에 따른 결과"라고 부연했다. 이번 결정은 업체 열람과 의견 제출 기한을 포함, 120일 이내 검토기한을 거쳐 급평위에 최종 상정된 후 인하가 단행될 예정이어서 이르면 7월 고시를 거쳐 8월 약가가 인하될 것으로 전망된다. 다만 업체 의견 제출 기한이 주어지더라도 범죄 사실이 극명하고 죄를 시인한 근거가 있다는 점에서 소명은 사실상 불가능하다는 관측이다. 급평위 관계자는 "실제로 철원 공보의 사건의 경우 의사가 죄를 시인했으며 C사 또한 이를 인정한 만큼 검토기한 내 업체가 소명한다 할 지라도 수용은 불가할 것"이라고 내다봤다. 한편 이번 급평위에서는 퇴장방지의약품으로 지정된 기초수액제 47개 품목의 보험상한가를 평균 15% 선에서 인상하기로 결정했다.

2011-05-19 18:19:38

김정주
공단, 소비자단체 대표자 간담회 열고 현안 논의

건강보험공단(이사장 정형근)은 19일 한국프레스센터에서 한국소비자단체협의회 김재옥 회장 등 협의회 소속 소비자단체 대표자들과 간담회를 개최하고 상호 현안을 논의했다. 이번 간담회에서 공단은 사회보험 징수통합과 건강보험 지불제도, 보험재정 건전화 등 현안을 설명했다고 밝혔다. 양 기관은 이 자리에서 MOU를 맺고 공동사업 등을 통해 소비자 알권리를 보장하고 국민의 불편사항을 듣고 업무에 반영 또는 제도를 개선하고자 상호 노력하기로 했다. 정형근 이사장은 인사말을 통해 "건강보험제도가 저소득층과 중산층 서민들을 위한 사회보장제도의 근간으로서 제 역할을 다할 수 있도록 역량을 강화하고 있다"며 "사회적 협의체와 활발한 논의를 통해 재정위기의 근원적인 해결책을 도출해 갈 것"이라고 밝혔다. 이어 "수가 및 약가 계약과 협상력 강화, 현지조사 확대 및 BMS 도입 등으로 보험자 역할 강화를 위한 끊임없는 노력과 징수 노하우를 가진 최고의 기관으로서 국민들의 제도 수용성을 높여가고자 노력하고 있다"고 덧붙였다.

2011-05-19 15:51:10

김정주
"DUR, 병원 급여 삭감자료로 활용하지 않는다"

"DUR프로그램은 국민 서비스 차원에서 시행하는 것이다. 급여 삭감자료로 활용하지 않는다" 보건복지부 김국일 의료정책과장은 19일 열린 병원약제부서 관리자 연수교육에 참석해 이 같이 밝혔다. 아산병원 김재연 약사는 "정당한 사유를 기재하면 이견없이 진행된다고 하지만 향후 병원 급여 삭감자료로 활용될 것을 우려하는 경우가 많다"며 DUR이 삭감으로 이어지는지에 대해 질문했다. 김 과장은 "복지부는 DUR은 국민 서비스 프로그램이라는 입장이다. 안전문제를 확인하는 용도로 사용해야 하고 약값을 삭감하는 자료로 활용할 생각은 없다"고 못박았다. 그는 이어 "의사협회나 병원협회에서도 우려를 많이하는 부분"이라며 "심평원에도 심사자료로 활용하지 않도록 얘기했고 국민건강 관리 차원에서 활용되는 것이 바람직하다고 생각한다"고 덧붙였다. 또 다른 병원약사는 "(이익이던, 불이익이던)피드백이 없다면 의료진들이 불편을 감수하고 DUR을 사용하겠냐"고 반문했다. 김 과장은 "지금도 법으로 강제하지 않았지만 의원 93%이상, 약국 95%가 DUR 프로그램을 탑재했다"며 "의약사가 국민 건강을 대리한다는 마인드가 이 같은 상황을 만든 것이라고 생각한다"고 밝혔다. 김 과장은 또 "앞으로 DUR에 대한 대국민 홍보에도 박차를 가할 것"이라며 "법적인 강제조항이 없더라도 높은 국민의식이 'DUR을 시행하는 병의원, 그렇지 않은 병의원' 등을 구분할 것"이라고 말했다. 아산병원 송영천 약제팀장은 리베이트 쌍벌제 관련 견본약을 환자에게 투여할 수 있는지에 대해 질문했다. 송 팀장은 "금전적인 여유가 없는 환자들이 있어 의료진에서는 고가약은 견본품을 환자에게 투여하거나 무상제공할 수 있는지 물어오는 경우가 많다"며 "약제팀에서는 금지하고 있다고 답변하지만 관련 법에 대해 명확히 해석하지는 못했다"고 말했다. 이와관련 김 과장은 "샘플은 말 그대로 샘플이기 때문에 환자에게 투여해서 효과를 시험하거나 무상제공할 수 없다"며 "리베이트로 간주한다"고 답변했다. 김 과장은 약대 6년제에 따른 약사배출 공백에 따른 문제에 대해 "인력문제는 민감하고 해법찾기가 어렵다. 병원약사회 등과 의논해서 대책을 마련해야 할 것"이라고 설명했다.

2011-05-19 14:50:14

이현주
"DUR 적용 일반의약품 포장에 스티커 붙여라"

대한약사회는 처방조제지원시스템( DUR) 적용대상 일반의약품 겉포장에 DUR 품목이라는 스티커를 부착하고 코드번호를 기재하도록 제약사에 협조를 구해 달라고 건의했다. 일반약 DUR을 시행할 수 있는 이런 조건들이 충족되면 제한없이 수용한다는 방침이다. 약사회는 19일 복지부와 간담회를 갖고 일반약 DUR 적용방안에 대해 이 같이 의견을 전달했다. 복지부와 의약단체가 참여하는 DUR 전국확대추진위원회는 앞서 일반약 단일제와 치료를 주목적으로 하는 복합제에 대해 7월부터 DUR을 적용하기로 의견을 모았다. 심평원은 현재 해당 의약품에 대한 코드부여 작업을 마무리 한 상태. 약사회는 이날 회의에서 원칙적으로 단일제 뿐 아니라 전신작용을 하는 복합제, 주사제까지 모든 의약품에 대해서 DUR 적용을 받아들일 수 있다는 입장을 밝혔다. 지난 전국추진확대위원회에서 논의됐던 환자동의를 전제로 한 것이다. 약사회는 여기다 제약사들에게 공문을 보내 DUR 적용 의약품에 DUR 시행대상임을 알리는 내용과 코드번호를 기재한 스티커를 부착하도록 조치해 달라고 주문했다. 국민들이 DUR을 인지하는 데 효과적이라는 판단에서다. 또한 멀미약처럼 1회 복용하는 의약품이나 복합제 중 함량이 극히 적은 품목도 DUR 대상에 포함시킬 지에 대해서는 식약청에 의견을 구해달라고 요청했다. 약사회 관계자는 "일반약 DUR를 시행할 여건이 조성되면 적극 동참한다는 게 약사회의 방침"이라면서 "제도 조기 시행과 안착은 복지부의 노력여하에 달렸다"고 귀띔했다. 이에 대해 복지부 관계자는 "약사회의 의견에 대해서는 내부 검토한 뒤 다음달 전국확대추진위원회에서 세부내용과 방향을 논의할 계획"이라고 말했다.

2011-05-19 12:29:54

최은택
심평원, 요양기관 '의료자원 현황관리' 개선

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 요양기관이 심평원에 제출하는 인력·시설·장비 등의 의료자원 현황관리 시스템을 새롭게 개편·완료하고 오는 23일부터 서비스를 제공한다. 개편된 현황관리 시스템은 심평원 내부 현황관리 부서와 요양기관 현황관리 담당자의 의견을 수렴해 사용자 위주의 시스템으로 개편했다는 것이 심평원 측 설명이다. 주요 개편내용은 ▲요양기관 현황신고와 진료비 심사·평가 등 관련업무와의 연계강화 ▲현황신고 메뉴를 사용자 위주로 개선 ▲변경처리 이력관리 및 회수기능 개선 ▲포털 신고대상 확대 ▲의료인력 휴가신고 메뉴 신설 ▲차등제 등급신고 절차 단축 등이다. 요양기관 현황신고 접속방법은 대국민 포털을 통한 방법과 요양기관 업무포털 홈페이지를 통한 방법 2가지가 있다. 심평원 관계자는 "시스템 개편으로 인해 현황관리 시스템의 확장성과 현황관리 업무의 정확성을 도모할 수 있다"고 기대했다. 시스템 개편에 따른 요양기관의 업무불편과 혼란을 최소화하기 위해 심평원은 현황신고 퀵 매뉴얼과 사용자 매뉴얼을 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)에서 다운받아 활용할 수 있도록 했다.

2011-05-19 11:24:49

김정주
보험약값도 오른다? 기초수액 47품목 인상추진

퇴장방지의약품으로 지정된 기초수액제 47개 품목의 보험상한가가 평균 10% 이상 인상될 전망이다. 심평원은 이 같은 내용의 기초수액제 조정신청 실무검토 결과를 오늘(19일) 약제급여평가위원회에 상정한다. 대한약품, 씨제이제일제당, 중외제약 등 이른바 수액 3사는 지난해 8월경 원가보전 퇴장방지의약품인 자사 기초수액제 47개 품목에 대한 가격 인상을 요청했다. 제품발매후 약 10년이 지나면서 원가가 올라 가격을 조정하지 않으면 더 이상 생산하기 어렵다는 이유에서였다. 심평원은 이들 업체에게 원가조사 자료를 요구했고, 이를 바탕으로 그동안 밀고 당기는 사실상의 가격 협상을 진행해왔다. 조정신청은 통상 150일 이내에 결론을 내려야 하지만 중간에 서류보완 등 시한연장 사유도 발생, 진통 끝에 10개월여 만에 심평원과 수액 3사가 각기 인상 폭에 합의한 것으로 알려졌다. 인상 폭은 평균 12% 내외로 품목에 따라 인상률은 각기 다르다. 한편 이날 약제급여평가위원회가 실무 검토안대로 의결하면 건강보험정책심의위원회 서면심의를 거쳐 이르면 7월부터 인상된 가격이 적용될 수 있을 것으로 관측된다.

2011-05-19 06:50:00

최은택
요양기관 불법적발 BMS, 대체청구 등 전방위 적용

데이터 마이닝 기법을 이용해 부당청구 유력 요양기관들을 자동 색출하는 '건강보험 급여관리 시스템(NHI- BMS, 구 FDS)'이 전국에 걸쳐 적용, 운영되고 있다. 18일 관련기관에 따르면 공단은 BMS의 높은 적중률을 바탕으로 신규 모형을 지속적으로 개발해 보건복지부, 건강보험심사평가원과 합동으로 실시하는 현지조사에도 적용할 계획이다. 공단은 지난해 5월부터 12월까지 부당행위 모형 개발과 시스템 구축을 완료하고 올해 1월부터 3월까지 전국 지사로부터 현장 의견을 수렴, BMS 모형과 시스템을 정교화시키는 작업을 진행했다. 지난 1월 전국 지사 BMS 시연회에서 공단은 불법 의심 의료기관에 대한 예상 적중률이 100%에 가깝다는 결론을 내린 바 있다. 이를 토대로 공단은 4월 말부터 정교화 된 BMS를 적용해 본격적인 전국 현지확인에 돌입했다. 실제로 공단은 4월부터 이달 초까지 정형외과를 중심으로 대체청구 등 불법행위에 대한 단독조사를 실시한 것으로 알려졌다. 그간 자체검증을 통해 현지조사 및 확인작업에 보완적 시스템으로서의 실효성이 입증됐다는 의미로 풀이된다. 공단은 BMS의 실효성을 바탕으로 추후 복지부와 심평원과 실시하는 합동 현지조사에도 이를 적용, 부당·허위청구 등 요양기관 불법행위 적발에 시너지 효과를 극대화시킬 계획이다. 공단 관계자는 "보험사기 등 신규 모형을 추가로 개발, BMS에 탑재해 지속적으로 성능을 높일 방침"이라고 밝혔다.

2011-05-19 06:49:50

김정주
심평원, 산재·자동자보험 환자 DUR 적용 논의

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 그동안 DUR에 포함되어 있지 않은 산업재해 및 자동차보험 환자의 DUR 적용을 위한 간담회를 16일 열었다. 간담회에는 고용노동부, 국토해양부, 근로복지공단, 자동차보험진료수가분쟁심의회, 보건복지부, 심사평가원 관계자들이 참석해 현안을 논의했다. 관련 부처와 기관 참석자들는 국민이 안전하게 의약품을 복용 할 수 있도록 하는 DUR 제도 취지에 공감하고 산업재해 및 자동차보험 환자에게 DUR을 적용하기 위한 방법, 적용시기 등을 검토하기로 했다. 심평원은 "DUR 시스템이 산재와 자보환자도 모두 포함해 점검 할 수 있도록 기본 설계가 되어 있기 때문에 시스템 상 한 달이면 시행이 가능하도록 준비는 돼 있다"면서 "그러나 관련 부처들의 의견을 수렴하고 제도를 정비해야 하므로 관련부처와의 노력을 계속할 것"이라고 밝혔다. 이어 심평원은 "향후 산업재해 및 자동차보험 환자까지 DUR이 확대되면 모든 국민이 의약품을 처방과 조제 단계에서 안전사용 확인을 할 수 있게 될 것으로 기대한다"고 덧붙였다.

2011-05-18 12:12:33

김정주

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