[하반기부터 달라지는 보건의약제도들] 올해 하반기 획기적으로 바뀌는 제도는 건강보험 지불금을 정액화하는 포괄수가제 도입과 일부 일반의약품( 안전상비의약품) 편의점 판매다. 또 복지부장관에 새롭게 권한이 부여되는 제약사 직권조사권, 사무장병의원에 고용된 의료인의 자진신고를 유도하기 위한 행정처분 감면제 등도 관심있게 봐야 할 제도다. ◆7개 질병군 포괄수가제(7월1일)=백내장 수술, 편도수술, 맹장수술, 항문수술, 탈장수술, 자궁수술, 제왕절개분만 등 7개 질병군 포괄수가제가 병의원에 당연 적용된다. 의료계의 반발이 거세지만 정부는 원칙대로 7월 1일부터 시행하기로 했다. 종합병원급 이상 의료기관은 내년 7월1일로 1년간 유예됐다. 그러나 대형병원이 원하면 곧바로 포괄수가제를 적용받을 수 있다. ◆노인틀니 급여적용(7월1일)=75세 이상 노인 완전틀니에 건강보험이 적용된다. 본인부담률은 50%다. 완전틀니를 장착하는 것을 전제로 임시틀니에도 급여가 인정된다. 본인부담률은 동일하다. 또 틀니 장착 후 3개월간 6회까지 유지관리비용에도 보험이 적용된다. ◆다태아 임신출산 지원비 인상(7월1일)=둘 이상의 태아를 임신한 산모는 70만원까지 임신 출산 진료비를 지원받을 수 있게 된다. 20만원 추가 지원은 7월 이후 고운맘카드 지급 신청한 경우부터 적용되며, 기존 신청자라도 7월 이후 둘 이상 태아를 계속 임신중인 사실을 증명하면 혜택을 받을 수 있다. ◆영상장비 수가 인하(7월15일)=영상장비 수가가 평균 16.7% 인하된다. 재정절감 규모는 1117억원 규모다. 장비별 인하율과 재정절감액은 CT 15.5%(689억원), MRI 24.0%(361억원), PET 10.7%(67억원) 등이다. ◆독립적 검토절차 개시=3월15일 한미 FTA 협정 시행에 따라 제약사는 약제급여평가위원회, 약제급여조정위원회 등의 결정에 대해 재검토를 요청할 수 있게 됐다. 이를 위해서는 독립적 검토절차를 진행할 검토자 인력풀이 구성돼야 하는 데 복지부는 7월 중 제도시행 준비를 마쳐 제약사들이 활용할 수 있도록 할 계획이다. ◆사무장병원 고용 의료인 처분완화(8월2일)=의료기관 개설자가 될 수 없는 자, 이른바 사무장에게 고용돼 의료행위를 한 의료인이 자진해서 그 사실을 신고한 경우 행정처분을 감면받을 수 있다. 내부자 고발을 통해 불법 개설된 의료기관을 색출하기 위한 유화책이다. ◆환자 권리의무 사항 게시 의무화(8월2일)=환자가 자신의 권리를 알지 못해 받는 불이익을 최소화하기 위해 의료기관의 장에게 환자의 권리 등을 쉽게 볼 수 있게 게시하도록 의무화했다. 위반시에는 100만원의 과태료가 부과되는 데, 당초 복지부는 액자 등 게시물의 사이즈까지 규정하려고 했다가 의료계의 반발이 거세 자율에 맡기도록 한발 물러섰다. ◆의료광고 사전심의 대상 확대(8월4일)=인터넷신문, 현수막, 벽보, 전단 및 교통시설.교통수단, 전광판, 대통령령으로 정하는 인터넷매체 등에 의료광고를 하려면 미리 보건복지부장관의 심의를 받아야 한다. ◆약제 급여 일반원칙 신설(9월1일 예정)=뇌대사개선제의 범위가 약제급여 기준에 명확히 정해진다. 또 원칙적으로 단독요법에 한 해 급여를 인정하고, 개별 급여기준이 있는 약제는 그 기준을 계속 적용한다. ◆전산심사 대상 확대(9월1일)=남성이나 여성에 사용해서는 안되는 의약품 270품목에 대한 전산심사가 시행된다. 또 염좌 등 27개 상병은 새로 보완된 전산심사 기준이 적용된다. 위반시에는 해당 급여비를 삭감한다. ◆제약사 직권 조사권(9월1일)=제약사 등이 거짓 자료를 제출해 약가를 부당하게 고가로 정하게 하는 행위가 금지된다. 복지부장관은 이에 대한 위반 여부를 조사할 수 있고, 조사 거부시에는 과태료를 부과할 수 있다. ◆고소득 직장가입자 종합소득에 보험료 부과(9월중)=근로소득을 제외한 연간 종합소득이 7200만원을 초과하는 경우 직장가입자라도 종합소득에 보험료를 부과한다. 또 직장가입자의 피부양자로 돼 있어도 사업.금융소득 외 종합소득이 4000만원을 넘는 사람은 지역가입자로 전환시킨다. ◆일반약 편의점 판매(11월15일)=해열제, 감기약, 소화제, 파스 등 '안정상비의약품'이 편의점에서 판매된다. 대상은 성분, 부작용, 인지도 등을 고려해 20개 이내로 지정한다. 오남용을 막기 위해 한번에 구매할 수 있는 수량과 구매연령도 제한된다. 또 농어촌 등 편의점이 없는 취약지에 대한 대책도 함께 마련된다.

병의원 7개 질병군 포괄수가제( DRG) 시행에 반발하고 있는 의사협회가 대국민 설문을 진행하고 있는 가운데 정부와 환자단체가 설문문항이 객관적이지 못하다고 비판하고 나섰다. 조사 문항과 문구가 사실과 다르거나 객관성을 상실해 응답자의 중립적 판단을 훼손하고 있다는 주장이다. 의협은 최근 DRG 시행이 '붕어빵 진료'를 강요해 저수가 상태에서 의료 서비스 질 저하를 유발시키는 등 환자와 국민에게 악영향을 미칠 것이라며, 설문조사를 통해 국민들의 의견을 직접 듣겠다고 밝혔다. 전문업체에 의뢰한 대국민 1000명 대상 설문과 의사들이 환자 1000명을 대상으로 한 직접 설문, 총 2000건을 토대로 결과가 도출될 예정이다. 의협은 "(두 가지 설문지는) 문항의 내용과 기본 틀이 크게 다르지 않다"며 "최대한 객관성을 유지하기 위해 노력했다"고 설명했다. 이번 설문은 성별과 개인신상을 묻는 항목을 제외하면 총 6개 문항으로 구성돼 있다. 구체적으로는 ▲7개 질병군 DRG의 553개 질환 확대 실시 인지 여부 ▲치료 시 상대적 저비용 평균 진료와 고비용 최선 진료 선택 여부 ▲실손보상보험 가입 여부 ▲DRG 실시 후 실손보상보험 가입자 의료 서비스 제한으로 혜택 감소에 대한 인지 여부 ▲정부 DRG 강제시행 연기 의견 등이다. 이에 대해 정부와 환자단체 관계자는 DRG 제도에 대해 응답자가 충분히 오해할 소지가 다분하고 객관성이 결여된 문항이라며 강도 높게 비판했다. 복지부 관계자는 "응답자로 하여금 제도에 대한 선입견과 편견을 갖도록 유발하는 비중립적 문항으로 구성돼 있다"고 평가했다. 이 관계자는 "553개 질환의 경우 공공병원 시범사업 중인 신포괄수가제인데, 수가 모형도 자리잡지 않아 보정단계에 있는 시범사업을 확대시행 한다는 말은 전혀 사실이 아니다"고 지적했다. 7개 질병군 DRG조차 당연적용에 15년의 시간이 소요됐다는 점에서 신포괄수가제의 당연적용을 기약할 수도 없고, 실제 계획되지도 않았다는 것. 환자단체 입장도 크게 다르지 않았다. 백혈병환우회 관계자는 "(553개 질환군 포괄수가제에 대해) 시범사업이라는 세부 내용은 모두 다 뺐다. 설문 자체의 의도가 보인다"며 "환자 입장이 아닌, 철저히 공급자 입장에서 만들어진 질문"이라고 평가절하 했다. 저비용의 평균적인 진료와 상대적 고비용 최선의 진료 중 선택을 묻는 질문에 대해서도 응답자의 답을 유도하기 위해 편견을 유발하는 질문이라는 비판이 이어졌다. 국가가 나서서 질 관리를 할 예정임에도 이를 명시하지 않은 채 답을 유도하고 있다는 것이다. 복지부 관계자는 "DRG를 시행하더라도 표준적으로 최선의 진료를 하도록 관리를 계속할 예정이어서 의료서비스 질에 큰 변이는 없을 것"이라며 "중립적이지 못한 판단을 하도록 문항이 구성됐다"고 주장했다. DRG로 인해 민간보험사 보장성이 감소할 것이라는 질의에 대해서는 전혀 사실과 다르다고 반박했다. 복지부 관계자는 "전체 진료 중 7개 DRG의 비중은 2%도 채 되지 않는 상황인데다가 비급여를 감안할 때 국민 부담이 줄고, 보장성이 높아져 중장기적으로 민영보험 가입률이 감소할 것"이라며 "사실관계를 잘못 전달하고 있다"고 주장했다. 이 관계자는 "민영보험사가 이득을 한 두 해 취할 가능성을 배제할 순 없겠지만 장기적으로는 보장성이 강화되는 방향으로 설계했기 때문에 국민에게 이로울 것"이라고 덧붙였다. 환자단체 의견 또한 다르지 않다. 정부의 입장이 국민과 환자를 위한 것이니만큼 보장성 확대와 재정 건전화에 동의한다는 것이다. 백혈병환우회 관계자는 "저수가 상태에서 과소진료로 인해 환자가 피해볼 것이라는 주장에 명분은 있다고 보지만 환자, 특히 중증환자들은 막상 의료현장에서 주관적 판단을 내릴 수 없다"고 말했다. 그는 "정부와 의료계가 국민의 입장에서 합당한 판단을 내려야 할 쟁점이다. 이런 상황에서 정보가 부족한 환자들에게 강제시행과 연기를 선택하라고 묻는 의도 자체가 의문스러울 수 밖에 없다"고 비판했다. 한편 의협은 이번 설문결과를 취합해 오늘(29일) 중 결과를 분석하고, 이를 토대로 30일 오후 전국의사대표자회의에서 정책 방향과 향후 계획을 결정할 예정이다.

기등재 보험약 91개 품목이 8월부터 내년까지 순차적으로 약가가 인하된다. 반면 퇴장방지약 등 21개 품목은 약값이 인상된다. 복지부는 이 같은 내용의 '약제급여 목록 및 급여 상한금액표'를 28일 개정 고시했다. 개정고시에 따르면 먼저 다음달 1일부터 68개 품목이 급여목록에 신규 등재되고, 21개 품목은 퇴출된다. 또 신규 등재된 일부 제네릭은 가산종료일 등에 맞춰 약가인하 예정일자가 명시됐다. 기등재의약품 중에서는 91개 품목이 8월1일부터 내년까지 순차적으로 약값이 인하된다. 또 퇴장방지의약품 18개 품목은 8월1일부터 약값이 인상된다. 세부내용을 보면, 국산신약인 말라리아치료제 피라맥스정이 3208원, 헌터증후군치료제 헌터라제는 228만원에 7월1일부터 급여 등재된다. 항혈소판 신약 에피언트5mg과 10mg도 각각 1907원과 2298원에 같은 날부터 건강보험을 적용받는다. 가바리카캡슐300mg 등 신규 등재된 품목 중 약가가산이 적용된 19개 제네릭은 오는 11월12일부터 2016년 7월25일까지 순차적으로 가격이 하향 조정된다. 또 부롬정10mg 등 21개 품목은 급여목록에서 삭제된다. 목록에서는 퇴출되더라도 건강보험은 삭제 사유에 따라 최대 6개월까지 유지된다. 기등재의약품 중에서는 109개 품목의 가격이 조정된다. 인하품목은 88개, 인상품목은 21개다. 약가인하는 약가가산 기간 종료, 사용량 약가연동 협상, 자진인하 등에 따른 것이며, 인상품목은 대부분 원가를 보전받은 퇴장방지약이다. 조정시점별 현황을 보면, 우선 8월1일에는 트루패스캡슐4mg 등 6개 품목이 사용량 약가연동 협상결과로 약값이 소폭 인하된다. 또 카세핀정25mg 등 13개 품목 해당 제약사가 자진인하하기로 했다. 반면 부광페니토인캡슐100mg 등 퇴방약 18개 품목은 약가인상 조정신청이 받아들여져 같은 날부터 약값이 인상된다. 레파넘정0.5mg도 인상되는 케이스다. 이어 9월1일에는 프로솔로션, 클로벡스로션0.05%가 약가가산 유지로 약값이 인상된다. 9월4일에는 제픽스100mg 등 라미부딘제제 12개 품목의 약값이 동시 인하된다. 또 11월 1일에는 액시마정 등 독소필린제제 4개 품목, 11월18일에는 에스메론주 등 로쿠로니움브롬화물제제 8개 품목이 약가가산 종료로 가격이 하향 조정된다.

피라맥스 등 국산신약 2개 품목이 내달 1일부로 급여목록에 등재된다. 또 유망신약으로 주목받아온 항혈소판제 에피언트 2개 함량 제품에도 같은 날부터 건강보험이 적용된다. 도입신약 트루패스 등 기등재약 6개 품목은 사용량-약가 연동협상으로 8월부터 약값이 인하된다. 28일 정부 측 관계자들에 따르면 건강보험공단과 약가협상이 체결된 신약 6개 품목이 내달 1일 약제급여목록에 신규 등재된다. 국산 말라리아 신약 피라맥스, 국산 헌터증후군 신약 헌터라제, 항혈소판제 에피언트 2개 함량, 자궁내막증치료제 비잔정, 간질약 자론티연질캡슐 등이 그것이다. 피라맥스의 상한가는 3208원, 헌터라제는 228만원에 등재된다. 에피언트는 5mg은 1907원, 10mg은 2298원이다. 또 비잔정은 28정 팩당 5만8800원, 자론틴연질캡슐은 860원에 상한가가 정해졌다. 기등재의약품 중 사용량 약가연동 협상이 체결된 6개 품목은 8월1일부터 약값이 소폭 조정된다. 전립선약 트루패스캡슐4mg은 378원에서 361원으로 17원(4%) 인하된다. 또 미쎄라프리필드50mcg는 7만4627원에서 7만3306원, 200mcg는 16만9157원에서 16만6163원으로 각각 2%씩 하향 조정된다. 이와 함께 도타렘주15ml와 20ml는 5만9210원과 7만7668원으로 각각 7%, 9%씩 인하되고, 리코몬주사액프리필드시린지10000IU는 3만6376원으로 8%가 낮아진다. 복지부는 이 같은 내용의 개정 '약제급여 목록 및 급여 상한금액표'를 29일경 고시할 것으로 보인다.

건강보험 급여비를 거짓청구해 실명이 공개된 23개 요양기관의 업무정지 일수가 무려 2600일이 넘는 것으로 나타났다. 14곳은 이미 문을 닫았다. 28일 복지부가 공개한 '거짓청구 요양기관 명단'을 보면, 23개 기관의 업무정지 처분일수는 50일에서 최대 255일까지 차이가 났다. 이들 기관의 전체 업무정지일수는 2617일, 기관당 평균 113일에 달한다. 현행 법령상 업무정지 일수가 100일 이하이면 과징금으로 대체할 수 있지만 모두 업무정지를 선택했다고 복지부 관계자는 설명했다. 위반내용은 '내원일수 거짓청구'가 대부분이었고, 일부 기관은 '미실시 행위료 등 거짓청구', '비급여 진료 후 요양급여비용 부당청구' 등이 포함됐다. 4곳은 대표자가 비의료인이었고, 1곳을 제외하고 나머지 23곳은 모두 남성이었다. 또 이전 공개 때와 마찬가지로 명단공표 전에 절반 이상은 이미 폐업했다. 문을 닫은 기관은 괴산정형외과의원(충북괴산), 굿모닝연합의원(경남창원), 동산의원(전남광양), 맘조은의원(경남함안), 베델내과의원(인천남동), 본한의원(경기용인), 성심연합의원(전북남원), 성원신경정신과의원(서울종로), 시티의원(대전대덕), 신안약국(경남진주), 우리의원(경남진주), 우리치과의원(서울관악), 지산연합의원(대구수성), 청십자메디칼의원(부산중구) 등 14곳(60%)이다. 이중 청십자메디칼의원은 위반당시 개설자가 폐업해 현재 주소지에서 문을 연 의원과는 무관하다. 복지부 관계자는 "(공개대상 중) 현재 요양기관을 계속 운영 중인 9곳은 건강보험 요양급여를 실시하는 지 여부를 사후관리해 위반행위가 적발될 경우 엄벌할 것"이라고 말했다. 이들 기관은 업무정지 기간 중 건강보험 요양급여는 시행할 수 없지만 산재보험 등 다른 보험이 적용되는 진료나 처지는 가능하다. 복지부는 건강보험 요양급여를 실시한 뒤, 환자에게 본인부담금만 징수하고 급여비는 청구하지 않는 행위가 발생하는 지 예의주시한다는 방침이다. 한편 거짓청구 요양기관 명단 공개내용에는 요양기관명, 주소, 대표자성명(법인인 경우 의료기관장의 성명), 요양기관종류, 대표자 면허번호, 성별, 위반내용, 처분내용 등이 포함됐다. 이들 명단은 오늘(28일)부터 오는 12월27일까지 6개월 동안 복지부, 보건소, 건보공단, 심평원 홈페이지를 통해 공개된다.