젠자임코리아의 경구용 다발성경화증치료제 ' 오바지오필름코팅정14mg'(테리플루노마이드)이 급여목록에 신규 등재된다. 화이자제약의 항생제 ' 자이복스정600mg'(리네졸리드)은 제네릭 등재와 연계해 약가가 30% 인하된다. 21일 복지부에 따르면 오바지오필름코팅정14mg이 건강보험공단과 젠자임 간 약가협상이 체결된 내달 1일부터 급여목록에 새로 등재된다. 상한금액은 정당 3만8200원. 이와 함께 자이복스정600mg과 GSK의 벤토린에보할러(살부타몰황산염)는 최초 제네릭 등재에 맞춰 상한금액이 단계적으로 조정된다. 자이복스정600mg의 경우 보험약가가 6만2956원에서 4만4069원으로 30% 인하된다. 적용일은 8월17일부터다. 이어 내년 8월16일에는 가산기간이 종료돼 인하전 가격의 53.55%까지 추가 조정된다. 벤토린에보할러 약가는 내달 1일부터 4162원에서 2914원으로 인하된다. 가산종료인은 내년 5월31일이다. 아울러 기등재의약품 11개 품목은 제약사 요청에 의해 조정된다. 먼저 한국프라임제약은 자사 8개 품목의 약가를 내달 1일부터 자진인하한다. 대상품목은 토피맥스정100mg, 자이렉사정 5mg과 10mg, 리스페돈정 1mg과 2mg, 쿠에핀정 100mg과 200mg, 300mg 등이다. 또 현대약품은 스타그민패취5와 10, 태준제약은 싸이포린점안액0.05%를 같은 날부터 자진인하한다. 반면 대원제약의 폴네드플러스디정은 조정신청이 수용돼 내달 1일부터 4353원에서 5327원으로 약가가 인상된다. 복합제의 상한금액은 단일제 수준까지 보장한다는 기준이 적용된 결과다. 한편 동아에스티의 동아텔미사르탄정 40mg과 80mg, 메디카코리아의 리도펜연질캡슐은 해당 업체 요청에 따라 비급여로 변경된다.

건강보험공단이 제기해 온 진료비(약제비 포함) 심사·청구 분리 주장에 대한 접점이 찾아졌다. 건강보험심사평가원이 급여비 심사 전에 청구자료를 건보공단에 통보하는 선에서 논란을 일단락할 수 있는 여지가 생긴 것이다. 이 같은 조짐은 건보공단과 심평원이 최근 국회에 제출한 서면자료를 통해 확인됐다. 21일 관련 자료를 보면, 건보공단은 보험자와 심평원 간 왜곡된 역할에 따른 비정상적 운영사례로 이 문제를 다시 꺼냈다. 건보공단은 "보험자 책임 밖에서 이뤄지는 진료비 청구·지급 체계로는 재정누수를 방지하기 어렵다"고 주장했다. 현행 법은 요양기관이 심평원에 급여비를 청구하면 건보공단에도 청구한 것으로 갈음하고 있다. 건보공단은 "이처럼 급여비가 보험자에게 직접 청구되지 않다보니 무자격자 진료, 교통사고·산재·폭행 등 타보험처리 대상, 부당수급건 등을 적기에 확인할 수 없어서 재정누수가 발생되고 있다"고 주장했다. 반면 심평원의 판단은 달랐다. 심평원 측은 "진료비 청구는 심사가 가능하도록 청구명세서 서식과 청구방법을 개발하고 진료과목·요양기관 규모별·지불제도 등을 고려해야 하는 복합적인 업무이기 때문에 진료비 청구와 심사를 분리할 경우 복잡한 문제가 발생한다"고 주장했다. 만약 분리한다면 시스템인력 중복투입에 따른 예산낭비, 진료비 지급지연, 심사의 신뢰성 저화와 요양기관 불편 등 제반문제가 뒤따를 수 있다는 게 심평원 측의 판단이다. 또 (건보공단의 주장과 달리) 사무장병원, 보험사기, 증 대여, 타법 보험환자 건보청구 등의 문제는 청구와 직접 관련이 없다고 일축했다. 진료비 지급 후 수사기관의 수사나 현장확인 등을 통해 확인이 가능한 사안이라는 것이다. 진료비 심사·청구체계에 대한 양 기관의 입장은 이처럼 평행선을 달리고 있지만 접점은 찾아졌다. 건보공단은 해법으로 "건강보험의 기본운영 원리에 맞게 진료비를 건보공단으로 직접 청구하고 건보공단이 심평원에 심사 의뢰하거나 심평원에 청구 시 건보공단에 즉시 전산연계되도록 해야 한다"고 제안했다. 그러면서 1999년 법 제정 당시에는 종이명세서에 의한 우편청구가 대부분이었지만 현재는 99%가 전자문서 교환방식(웹 EDI)으로 청구할 수 있기 때문에 건보공단에 직접 청구할 여건이 마련돼 있다고 설명했다. 건보공단이 청구자료를 받아 심평원에 심사 의뢰하는 것을 우선적인 해법으로 제시하면서 동시에 현 체계를 유지하면서 심사 전에 청구자료를 전산연계하는 것도 수용가능한 대안으로 언급한 것이다. 심평원은 이중 두 번째 방안을 대안으로 제시했다. 심평원 측은 "현재의 청구·심사체계를 유지하면서 건보공단 자격정보 등 정보공유와 협업이 바람직하다고 사료된다"고 밝혔다. 구체적인 대안으로는 "요양기관으로부터 청구받은 자료를 즉시(심사 전) 건보공단에 통보하는 방법도 가능하다"고 제안했다. 진료비 청구·심사 체계에 대한 현실인식은 다르지만 갈등을 해소할 수 있는 단초가 놓아진만큼 양 기관간 청구자료 사전연계 강화에 탄력이 붙을 것으로 전망된다.

건강보험공단이 약제관련 업무 대부분을 심사평가원이 수행하고 있어서 약제비 적정관리에 한계가 있다고 주장하고 나섰다. 약제 경제성평가 뿐 아니라 약제관련 전문평가위원회, 제네릭 약가결정, 의약품 유통가격조사까지 모두 보험재정과 연계해 직접 관리하는 게 적정하다는 주장도 내놨다. 건보공단은 최근 국회에 제출한 '급여결정 구조 현황 및 문제점, 개선방안'을 통해 이 같이 밝혔다. 20일 관련 자료를 보면, 우선 건강보험법은 건보공단을 건강보험의 보험자로 규정하고 보험급여 관리 등 업무를 관장하도록 정하고 있지만, 실제 급여관리 영역과 기능은 매우 제한적이라고 건보공단은 주장했다. 환산지수, 신약 약가협상과 급여사후관리의 일부 영역만 담당하고 있는 데, 이는 의료비 지출증가 관리영역의 20% 수준에 불과하다고 지적하기도 했다. 구체적으로는 '행위 총진료비의 2004~2009년 증가율 10.8%였다. 같은 기간 환산지수 증가율은 2.2%(빈도 6.6%, 상대가치점수 2%)로 진료비 증가율 기여도의 20.4%를 차지한다'고 설명했다. 건보공단은 이처럼 심사기구인 심평원이 급여등재 및 가격결정의 주된 역할을 수행하고, 정부가 최종 심의·의결하는 구조로 운영돼 재정책임 주체가 모호하다고 주장했다. 그러면서 매년 급증하는 의료비 지출에 맞춰 효과적인 급여관리의 중요성이 날로 증가하는 상황을 감안하면 신속히 해결해야 한 과제라며 제도개선 필요성을 강조했다. 건보공단은 개선방안으로는 국민의 요구와 부담능력, 보험재정 상황, 급여의 경제성·적정성 등을 종합적으로 고려해 보험자의 역할이 충실히 작동될 수 있도록 급여결정 단계부터 구조를 손질해야 한다고 주장했다. 또 급여등재 여부와 가격결정 등과 관련된 전문평가위원회를 보험자가 운영하도록 개선하고, 합리적인 의사결정을 위해 위원회를 전문가 중심으로 구성해야 한다고 제안했다. 의료행위·한방·질병군, 치료재료, 인체조직, 약제별 개선방안도 내놨다. 건보공단은 의료행위와 한방, 질병군은 기등재항목의 상대가치 점수를 모니터링하고, 의료행위 변화 등 점수 조정요인이 발생한 경우 즉각 반영할 수 있는 시스템을 마련해야 한다고 주장했다. 또 유효성 재평가 필요 항목을 발굴, 보건의료연구원과 연계해 안전성·유효성을 검토하고, 근거가 부족한 행위 등은 급여퇴출 하거나 상대가치점수에 반영해 조정할 필요가 있다고 밝혔다. 치료재료는 신약과 같이 보험자가 협상을 통해 가격을 결정하고, 등재 이후에도 사용량 가격 연동제 등을 통해 사후관리하는 체계를 도입해야 한다고 주장했다. 약제는 가격관련 사항인 경제성평가를 건보공단의 약가협상 절차로 귀속시켜 관리해야 한다고 주장했다. 가령 프랑스의 경우 별도 투명위원회(CT)를 두고 있는 데, CT는 의약품의 임상적 가치(유용성)만 판단하고 비용과 급여여부는 보험자가 결정한다고 설명하기도 했다. 건보공단은 여기다 제네릭 의약품 가격결정도 신약과 마찬가지로 보험자가 관리해 지출관리의 일관성과 합리성을 도모할 필요가 있다고 주장했다. 또 의약품 유통·가격 청구 관련 현장방문과 서류조사도 보험자가 전국 조직과 인력을 활용해 수행하는 게 타당하다고 제시했다. 이 밖에 인체조직도 치료재료와 같이 보험자가 가격을 산정할 수 있도록 개선해야 한다고 주장했다. 한편 건보공단의 이번 개선안은 건강보험 쇄신보고서 발간 이후 수년 째 반복적으로 제기해온 주장들이다.

보건당국이 병원 영리자법인 허용과 부대사업 확대 정책이 의사의 진료와 별개의 범위에서 진행될 것이기 때문에 환자 안전과는 무관하다는 입장을 내놨다. 영리자법인 허용과 부대사업 확대를 담은 의료법 시행규칙 개정안은 오는 22일 의견수렴이 마무리된다. 보건복지부는 최근 국회에 제출한 업무보고 서면답변을 통해 이 같이 밝혔다. 21일 복지부 답변에 따르면 '환자 또는 종사자 등의 편의증진'을 위한 부대사업 확대와 관련해 환자 진료는 현재와 다를 게 없다는 입장이다. 환자 진료는 의사가 담당하고 진료와 무관한 부대사업 범위를 확대하는 것인데, 같은 맥락에서 의료법인의 자법인 허용 또한 진료 외 부대사업 중 일부만 수행할 수 있고, 남용장치가 마련돼 있어 '영리화'와 무관하다고 복지부는 설명했다. 그러나 식품과 숙박 등 진료 중 언급될 수 있는 현장 상황에 대해서 별도 입장을 밝히지 않았다. 이 밖에 복지부는 최근 이대목동병원에서 부비동염 유무를 판별하기 위해 촬영한 부비동 일반 X-선(PNS Water’s View) 영상의 좌우가 뒤바뀐 사건과 관련해서는 환자안전법안을 조속히 추진해 국가적 시스템을 만들겠다고 밝혔다. 복지부는 "유사사례가 발생하지 않도록 의료기관의 자발적 참여를 바탕으로 환자안전사고에 대한 '보고와 학습시스템'을 마련하는 것이 시급하다는 판단"이라고 강조했다. 이를 위해 복지부는 현재 국회 상임위원회에 계류 중인 오제세·신경림 의원이 발의한 환자안전법안을 조속히 통과시켜 국가적인 환자 안전시스템을 구축해 나갈 계획이라고 밝혔다.

'신경증성, 스트레스와 관련된 신체형 장애'로 분류되는 '불안장애(F40, F41)' 진료비가 연평균 6.5%씩 늘고 있다. 20일 건보공단이 진료비 지급자료를 바탕으로 2008년에서 2013년까지 분석한 이 질환 건강보험 진료비를 살펴보면, 전체 진료비는 2008년 795억원에서 2013년 1090억 원으로 1.4배 증가(연평균 6.5%)한 것으로 나타났다. 진료형태별로는 외래진료 비중이 2013년 기준 전체 진료비의 73.9%를 차지했다. 다음으로 약국이 17.9%, 입원이 8.2%였으며, 외래진료 연평균 증가율이 8.6%로 가장 높았다. 진료인원은 2008년 39만8000명에서 2013년 52만2000명으로 1.3배 증가한 것으로 분석됐다. 지난해를 기준으로 연령대별 진료인원은 70대 이상이 인구 10만명당 3051명으로 가장 많고, 60대(2147명), 50대(1490명) 순으로 연령대가 높을수록 인구 10만명당 진료인원이 증가하는 것으로 나타났다. 특히 70대 이상 노인의 불안장애 진료인원(3051명)은 60대 이하(877명)에 비해 3배 이상 많았다. 연도별 진료인원은 2008년에서 2013년까지 50대 이상의 연령대에서 전반적으로 증가했다. 특히 70대 이상에서 증가율이 두드러져 총 진료인원이 1.8배(연평균 12.3% 증가) 늘어나 전체 연령대 증가율 1.3배(연평균 5.6% 증가) 보다 큰 폭의 증가세를 보였다. 이에 대해 건강보험 일산병원 정신건강의학과 윤지호 교수는 "노후를 대비하지 못했던 분들이 현실을 직면하면서 불안이 증가하는 경우가 많다. 여기에는 단순히 경제적인 것뿐만 아니라 신체적 건강과 기능이 상실됐을 때 돌봐줄 사람을 예측할 수 없다는 것도 있다"이라고 말했다. 성별 진료인원을 살펴보면, 지난해를 기준으로 인구 10만명당 남성이 807명, 여성이 1401명으로 여성이 1.7배 많았다. 전체 진료인원도 남성이 19만3165명, 여성이 32만8886명으로 여성이 남성보다 1.7배 많았다. 그러나 2008년부터 2013년까지 증가율을 보면 남성의 연평균 증가율이 6.2%로 여성의 연평균 증가율 5.2%보다 높았다. 세부상병별 건강보험 진료인원은 '상세불명의 불안장애(F41.9)'이 20만4637명으로 가장 많았다. '혼합형 불안우울장애(F41.2)'이 12만3130명, '공황장애(F41.0)'은 8만7812명, '전신 불안장애(F41.1)' 7만4750명 순으로 뒤를 이었다. 이 기간동안 광장공포증의 진료인원 증가가 2.5배로 가장 컸다. 한편 불안장애는 DSM-IV 진단 분류상 공황장애, 범불안장애 및 사회 공포증, 특정 공포증, 광장 공포증 등 여러 진단으로 나뉜다. 증상은 가슴 두근거림, 빈맥, 혈압 상승과 같은 심혈관계 증상을 비롯하여 초조, 떨림, 과호흡, 설사, 어지러움, 두통, 졸도, 절박뇨, 빈뇨, 저림, 동공 확장, 발한 등의 증상도 자주 나타난다. 이번 분석에서 의료급여와 비급여가 제외됐으며, 의료이용의 경우 약국이 빠졌다.

국내 의약품 생산실적과 매출액 1위. 최근 5년간 연평균 연구개발비 1000억원 이상 투자. 10번째 국산신약 개발. 자타가 인정하는 국내 제약기업 1위 동아제약에 대한 이야기다. 그러나 이 회사는 복지부가 인증한 ' 혁신형 제약기업'이 아니다. 이 상태는 앞으로 2년간 더 지속될 예정이다. 무슨 까닭일까. 동아제약은 지난해 7월말 경 혁신형 제약기업 인증서를 복지부에 반납했다. 지주회사 전환 과정에서 인증요건에 부합하지 않게 됐다는 게 회사 측이 당시 밝힌 이유였다. 복지부는 이후 법령을 개정해 혁신형 제약기업 인증사업을 2년단위 격년제로 시행하기로 결정했다. 1차 사업은 2012년에 실시됐고, 2차는 현재 진행 중이다. 동아제약은 그러나 2차 사업에 참여하지 않았다. 회사 측은 "혁신형 인증을 받기 위해서는 최근 3년간 R&D 자료를 제출해야 하는 데 동아ST는 지난해 출범했기 때문에 이 기준을 충족시키지 못했다"며, 미신청 이유를 밝혔다. 회사 측의 설명은 이렇지만 사실 1~2년치 실적만으로도 인증신청은 가능하다. 따라서 1차에서 선정된 제약사들의 인증기간이 만료되는 내년에 참여할 것이라는 전망도 나올 수 있다. 하지만 제도상 실현 불가능한 이야기다. 복지부는 혁신형 제약기업의 인증기간이 만료되면 기존 인증업체만을 대상으로 인증요건 부합여부 등을 평가해 재인증 절차를 밟는다. 내년에 1차 인증기업의 기한이 만료되더라도 인증평가는 현 혁신형 제약기업인 41개 업체만이 대상이 되는 것이다. 결국 동아제약이 인증평가를 받으려면 2016년에 시행되는 3차 사업을 노릴 수 밖에 없다. 국내 1위 제약기업은 이렇게 앞으로 2년간 더 비혁신형 제약기업으로 머물러 있어야 한다. 한편 복지부가 진행 중인 2014년도 혁신형 제약 인증사업이 지연되면서 2차 대상기업은 다음달 중 확정될 것으로 보인다.

같은 성분의 의약품 중 더 저렴한 약으로 조제해 건강보험 약품비용을 절약한 약국들은 처방전 10장당 2~3장은 기본으로 대체조제(동일성분조제) 해온 것으로 나타났다. 양적으로 가장 많이 대체조제 한 약국은 1년간 1만3000여 건에 달했다. 지난해 심사평가원에 청구 접수된 약국 조제 중 대체조제 청구 빈도 상위 10대 약국을 집계한 결과 이 같은 실적이 나왔다. 18일 집계 결과에 따르면 지난해 대체조제 청구율 상위 10위권에 오른 약국들은 적게는 18%, 많게는 36% 이상 대체조제를 '일상화' 하면서 약품비 절감에 기여했다. 대체조제 청구 비율이 가장 높은 약국은 서울의 A약국으로, 대체조제 청구비율이 36.2%에 달했다. 100건 중 36건 이상을 대체조제 해 약품비 절감에 기여한 것이다. 상위 2위부터 7위까지도 20% 이상으로 나타나 처방전 5건 중 1건은 안정적으로 대체조제하고 있었다. 양적인 면에서 살펴보면 상위 10대 약국이 서울과 경기, 울산 등에 포진돼 있어 지역 규모가 어느정도 영향을 미친 것으로 분석된다. 지난해 가장 많이 대체조제한 약국은 서울의 B약국으로 1만2947건의 대체조제 실적을 올려 약품비 절감에 기여했다. 같은 지역 C약국은 8307건, 울산 D약국은 5122건을 기록해 뒤를 이었다. 4~10위권에 속한 약국들도 연 2000건의 대체조제 실적을 올려 약품비를 줄이는 데 한 몫했다. 이들 약국은 양적인 면에서도 대체조제가 활발했지만 청구율도 적게는 7.6%에서 많게는 26% 이상으로 두드러졌다. 즉, 대체조제를 활발히 해 약품비를 줄인 기여로 인센티브를 받는 것을 약국경영의 한 부분으로 정착시킨 셈이다. 다만 약국들의 대체조제 행위를 더 많이 활성화시키기 위해서는 의료기관과의 관계, 사후통보 문제, 환자와의 마찰 등을 해소하기 위한 정부차원의 노력도 필요하다. 심평원은 이 같이 현장에서 노출되고 있는 문제들을 장기적인 개선과제로 보고, 복지부와 긴밀한 협의를 통해 검토해 나갈 계획이라고 밝혔다. 한편 심평원은 현재 스마트폰 어플을 무료 배포해 대체조제를 홍보 중이다. 지난 3월부터는 홈페이지에 매월 대체조제 장려금 지급 목록을 업데이트시키고 있다.