"시비붙어 쌍방폭행에 결국 뇌진탕…건보적용 불가"

• 건보공단, 환자 A씨 항변 기각…진료비 중 130여만원 환수키로

길가에서 행인에게 시비를 걸어 폭행을 저지르다 뇌진탕에 걸린 환자가 건강보험을 적용받을 수 있을까?

A씨는 올해 초 새벽에 길을 가다가 한 주점 앞에서 담배를 피우는 B씨와 마주쳤다.

그는 B씨에게 시비를 걸면서 폭행을 시작했는데, 이에 대항한 B씨도 A씨를 마구 폭행했다.

쌍방폭행을 저지른 A씨와 B씨 모두 다쳤는데, 특히 시비를 먼저 걸었던 A씨는 뇌진탕으로 크게 다치는 사고가 났다. 이들은 경찰에 폭력행위등처벌에관한법률위반(공동상해)로 처벌 받았다.

문제는 크게 다친 A씨의 치료비로부터 시작됐다. 뇌진탕 진단을 받은 A씨는 병원에서 치료를 받으면서 건강보험 혜택을 받은 것.

그러나 건보공단은 쌍방폭행에 건강보험을 적용하지 않는다며 5개월 후 치료비 중 공단 측이 부담금으로 낸 131만8070원을 부당이득금으로 환수하기로 했고, A씨는 부당하다며 이의신청을 제기했다.

건보공단이 이 같은 쌍방폭행 사건에서 실제 싸움을 유발한 A씨의 치료비를 거부하게 된 근거는 건강보험법에 있다.

건보법 제53조제1항제1호에 따르면 '보험급여를 받을 수 있는 사람이 고의로 인한 범죄행위에 원인이 있는 경우, 보험급여를 하지 아니한다'고 규정하고 있다.

고의로 폭행해 치료비를 유발시킨 A씨의 행위는 우연하게 다친 것과 다르게 보험원리에 반하고, 사회적으로도 비난받을만 한 것으로, 사회연대의식에 입각한 건강보험에 반한다는 것이다.

이에 따라 건보공단은 최근 건강보험이의신청위원회를 열어 A씨의 항변을 기각하고 원칙대로 공단부담금 환수를 유지하기로 했다.

건보공단 측은 "어느 일방의 행위만을 공격 또는 방어로 볼 수 없고, 자신이 상해입을 가능성을 예견한 상태에서 이뤄진 형법상 범죄행위"라고 해석했다.

그렇다면 여기서 A씨가 시비를 걸지 않고, 행패를 부리는 무리로부터 자신을 지키다가 다친 경우라면 진료비는 어떻게 될까.

이에 대해 건보공단은 정당방위에 의한 상해는 건강보험으로 적용받을 수 있다고 설명했다.

공단 측은 "자신을 방어하거나 (상해로부터) 피하려다 반격이 일어난 행위로 다치게 되면 보험급여를 받을 수 있다"고 부연했다.