병의원·약국 부당청구 현지조사 전 자율점검 제도화

• 복지부, 운영고시 행정예고...내달 5일까지 의견조회

현지조사 전 요양기관 스스로 자체점검 후 부당청구 내역을 감지할 수 있는 자율점검제도가 도입된다.

자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 있는 사항에 대해 사전에 미리 내용을 통보하고 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 제공하는 것으로 건강보험심사평가원에서 시범사업 중이다.

보건복지부(장관 박능후)는 자율점검제도 도입을 위해 자율점검제도 운영기준 고시 제정안 행정예고를 5월 16일부터 6월 5일까지 실시한다고 밝혔다.

자율점검제도의 실효성과 수용도 제고를 위해 성실 자율점검기관에 대하여는 현지조사 면제, 행정처분 감면 등 인센티브를 제공할 계획이다.

복지부는 건강보험 재정누수 방지를 위해 요양급여 비용 부당청구에 대해 조사기관수를 2014년 679개소에서 2017년 816개소까지 확대하는 등 현지조사를 지속적으로 강화했다.

하지만 사후 처벌 위주의 현지조사에 대한 의료계의 거부감과 부정적 인식 확산 등으로 부당청구 행태개선 등 조사 목적 달성에는 한계가 있다는 지적이 있어왔다.

이번 자율점검제도는 그동안 의료계에서도 착오에 의한 부당청구의 개선을 위해 요구한 예방 중심 관리로의 전환의 일환으로 볼 수 있다.

복지부는 "자율점검제도 도입으로 부당청구를 사전에 예방하여 현지조사의 한계를 보완하고, 요양기관의 부담을 완화함으로써 의료계와의 신뢰를 바탕으로 건강보험 관리를 할 수 있을 것으로 기대된다"고 밝혔다.

자율점검제도는 심평원이 자율점검계획 수립 후 자율점검대상통보서를 자율점검대상자에 통보하면, 자율점검대상자는 통보서를 받은 날로부터 14일 이내에 심평원에 자율점검결과를 제출하도록 하는 과정으로 진행된다.

이어 심평원은 제출된 점검결과를 확인하고 필요시 10일 이내에 세부 자료를 추가 제출 요청할 수 있다. 만약 자율점검대상자가 요양급여비용을 부당하게 청구한 경우, 심평원은 정산 후 정산심사 결정서와 내역서를 자율점검대상자에게 통보하게 된다.