공단-전주기 관리, 심평원-재평가·실거래가 약제 이슈

• 15일 국회 복지위 국감 앞두고 주요업무 추진현황 자료 제출
• 양 기관, 보장성 강화 정책에 따른 업무 지원 강화

[2021 국회 보건복지위원회 국정감사 업무보고]

[데일리팜=이혜경 기자] 올해 건강보험공단과 심사평가원 모두 재평가를 통해 건강보험 재정관리에 일정부분 기여했다는 평가를 내놨다.

건보공단은 임상·가산 재평가 계약제도를 도입하는 등 사후관리 기전을 마련했다고 했고, 심평원은 재평가와 실거래가 조사 등 가격관리를 통해 합리적 지출관리 강화 등을 진행하고 있다고 했다.

건보공단과 심평원은 오늘(15일) 국회 보건복지위원회 국정감사를 앞두고 '주요업무 추진현황'을 제출했다.

◆건보공단=건강보험 보장성 강화로 국민의료비 부담완화, 수입확충 및 지출효율화로 안정적 재정관리, 맞춤형 건강서비스로 국민건강수준 향상, 노후의 삶을 보장하는 장기요양서비스 확대, 보험자병원 및 시설운영으로 표준서비스 개발·확산, 공공기관으로서 사회적가치 실현 선도, 코로나19 극복을 위한 전사적 역량집중 등이 건보공단이 제출한 올해 주요업무 추진 현황이다.

건보공단은 올해 1월 1일부터 약가관리실을 신설했는데 의약품의 공급-유통-구매 단계별 관리를 강화해 위협요인을 사전에 차단하고 건강보험 재정 절감 도모했다고 자평했다.

근거로 임상·가산 재평가 계약제도 도입, 경제성평가 면제 약제 사후관리 등을 꼽았다. 임상재평가 계약제도는 식품의약품안전처의 임상 시험 실패시 급여환수 계약을 체결하는 것을 의미하며 대표적으로 뇌기능개선제 콜린알포세레이트 제제가 있다.

가산재평가 계약은 최근 완료된 것으로, 건보공단과 협상이 결렬된 삼진제약의 '삼진페니토인나트륨주사', 한올바이오파마의 '코티소루주'와 '피엔믹스페리오주2호', 삼오제약의 '에스트레바겔', 서편탐약품의 '메리오날주150아이유', 메리오날주75아이유', 일성신약의 '사라조피린EN정' 등 9월 1일부터 약제급여목록에서 삭제 되는 등 실제 계약의 효과가 나타나고 있다.

이외에도 건보공단은 올해 특사경 도입을 위한 개정안 입법 발의, 불법개설기관의 요양기관 제외 및 전액 환수를 위한 건강보험법 개정(안) 추진, 사무장병원과 보험사기 전문수사관 인력풀 구성 및 조사 협업으로 조사 전문성 강화, 보건의료인력전문기관 지정, 보험자운영병원 확충 등을 진행했다.

희귀‧중증난치질환 의료비 지원을 위해 69개 질환 추가, 중증화상환자 수술 재등록 기준 신설, 잠복결핵감염 산정특례 적용 등 취약계층 의료‧돌봄 안전망 강화 뿐 아니라, 중복·허위청구에 대한 조사‧환수, 검‧경‧금융감독원과 협력체계 구축, 빅데이터·IT기술을 활용한 급여관리시스템(BMS) 정교화로 부당청구 예측·감지모형 다양화 등을 통해 불필요한 재정누수 방지 등으로 지출효율화도 진행했다고 밝혔다.

◆심평원=운영체계 내실화를 통한 합리적 지출관리 강화, 의료서비스 질 향상 견인을 통한 국민 건강 향상, 보장성 강화 정책지원으로 국민 의료비 부담 완화, ICT 기반 보건의료 인프라 관리 강화, 국제협력 및 보건의료발전 연구, 공공기관으로서의 사회적 가치 경영 실천, 코로나19 위기 극복을 위한 전사적 역량 집중 등이 심평원의 올해 주요업무 추진현황이다.

특히 합리적 지출관리 강화에는 급여결정제도 개선과 사후가격관리 강화방안이 주가 되고 있는데, 약제 재평가 및 실거래가 조사를 통한 가격관리가 포함돼 있다.

올해 1월 약가 가산제도 개편에 따른 기등재 의약품 재평가 및 실린마린, 비티스비니페라, 아보카도소야, 빌베리건조엑스 등 4개 성분 급여적정성 재평가가 진행 중이다.

또 현재 청구 명세서 기반 실거래가 상한금액 평가가 진행 중으로, 12월 중 완료되면 내년 1월 1일부터 상한금액 인하가 예정돼 있다. 지난해 기준 약제 실거래가 인하 금액은 809억원으로 3924품목이 평균 1.16% 인하됐다.

올해 6월 유방암 등 10개 주요 암종 정비 공고가 끝난데 이어 올해 12월까지 비뇨기암(전립선암, 신장암, 방광암) 급여기준을 정비해 1·2군 항암제 암종별 공고요법 임상적 근거 검토 및 정비를 지속 추진할 계획이다.

실제 임상근거(RWE)를 활용한 약제 재평가 기반 구축도 꾸준히 진행되고 있으며, 의약품 위험분담제 후발약제 적용, 경제성평가생략제도 확대(결핵치료제, 항균제 등 국가필수의약품) 운영 등으로 올해 9월 기준 79개 품목이 위험분담제 및 경평생략으로 계약됐다.

의약품 유통정보 관리를 위해 연중 서면 및 현지확인을 실시 중이며 올해 10월 첩약 시범사업 관련 한약제 바코드 부착현황 점검을 진행할 예정이다.

이 밖에 심평원은 올해 현지조사 방식 다변화를 통해 부당청구를 차단하고 있다고 했다.

지난 2019년 13항목 1054기관으로 시작한 자율점검제를 올해 항목은 10항목으로 줄었지만 기관을 2배 이상인 2138기관으로 확대해 실시할 예정이다.

또한 코로나19 상황이 지속되면서 비대면 현지조사 자료제출 편의성 제고를 위해 '자료제출 전용 시스템 구축'을 올해 12월 오픈할 계획이다. 시스템이 구축되면 연간 900개소 내외로 현지조사, 서면조사 등 조사방법을 탄력적으로 병행 추진하게 된다.

현재 디지털치료기기 건강보험 적용방안 마련을 위한 연구가 진행 중(~11월)이며, 기기 특성에 맞는 등재관리 및 보상체계 방안 마련을 고민하고 있다.

심평원은 올해 청구오류 사전점검 정보제공 확대(1298항목), 지표연동자율개선제 중재활동(2021년 8월 52만3516회), 선별집중심사 사전예고 대상 확대(심장표지자검사, 세기변조방사선치료, 척추수술, 향정신성의약품, 장기처방 등 16항목) 등을 통한 적정진료 유도 및 집중심사를 진행했다.