감사원 "전산심사 확대하라"…약제 이중심사 우려

• "급여순위 100위 안에 33개는 전산심사 적용 가능"
• 심평원 "항암제·항바이러스제 전문심사가 적정" 의견

[데일리팜=이탁순 기자] 문재인케어를 겨냥한 '건강보험 재정관리 실태' 감사원 감사보고서가 심평원 약제 전산심사로 불통이 튀었다.

특히, 항암제, 항바이러스제 등 그동안 전산심사 대상이 아닌 약제에 대해서도 감사원은 전산심사 대상에 포함시키라고 통보하면서 약제 심사가 보다 까다로워질 것으로 예상되고 있다.

감사원은 지난달 28일 공개한 '건강보험 재정관리 실태' 감사보고서에서 약제 전산심사 운영이 미흡하다며 심평원에 새로 방안을 마련하라고 통보했다.

감사원에 따르면 2020년 급여순위 1위부터 100위까지 약제 중 전산심사가 실시되지 않는 품목은 총 44개다. 이 가운데 폐암, B형간염, HIV감염 치료제 등 33개는 전산심사 적용이 가능하다고 판단했다.

특히 전산심사를 적용하지 않는 모 비소세포폐암치료제의 경우 2020년 12월 접수 급여청구 176건 중 162건이 급여 미대상이라는 충격적인 전문심사 결과도 내놨다.

모 과민성방광치료제도 급여청구 582건 중 580건이 비급여라고 지적했다.

이에대해 심평원은 보충의견을 통해 "항종양제, 항바이러스제 등 일부 약제는 환자의 중증도 상태나 검사결과 진료내역 등을 심사직원이 직접 확인하는 전문심사가 필요하다"고 전산심사 적용에 난색을 표시했다.

하지만 감사원은 "전산심사는 전문심사 이전 단계에서 전산화가 가능할 정도로 명확한 급여기준에 행해지는 심사로, 항종양제, 항바이러스제 등에 대해 급여상병 전산심사를 한다고 해 전문심사에 지장을 주지 않을 뿐 아니라 오히려 점검결과 확인이 필요한 사항을 전문가인 심사자에게 송부하는 등으로 전문심사에 도움을 줄 수 있다"며 심평원 의견을 받아들이지 않았다.

그러면서 심평원장에게 구체적이고 정형화된 급여기준 등이 있어 전산심사가 가능할 것으로 분석된 약제와 약제 허가사항(상병, 1일 최대 투여량, 금기사항)에 대해 약제 전산심사 범위에 포함하는 방안을 마련하라고 통보했다.

이에 대해 제약업계 관계자는 "의사의 처방경험을 필요로 하는 약제들을 대거 전산심사에 포함시키고, 전문심사까지 받는다면 이중심사에 따라 약제 사용에는 더 제한이 올 수 있다"며 "심평원이 감사원 통보내역에 대해 어떻게 대응해 나갈지 지켜볼 부분"이라고 설명했다.