감사원, 약제 전산심사 부실…문케어 정책 일부 낭비

• 건강보험 재정관리 실태 감사결과 발표…현 행위별수가제 대안 필요

[데일리팜=이탁순 기자] 감사원이 건강보험 재정관리 실태를 들여다보니 약제 전산심사, 급여 적용 확대 등에서 부실한 것으로 드러나 주의를 요구하고, 조치사항을 통보했다. 특히 현행 행위별수가제의 한계를 지적하며 묶음 방식의 지불제도 확대 등 대안을 주문했다.

이번 감사는 '문케어'라 부르는 지난 정부에 대한 건강보험 정책 감사로 주목을 받았는데, 뇌 MRI 등 급여과정에서 일부 관리부실이 드러나기도 했다. 하지만 감사결과, 문재인 정부의 보장성 강화정책이 전반적인 건보 재정관리 부실로 이어졌다고 설득하기에는 부족했다.

감사원은 건강보험 재정 건정성 우려가 제기돼 지난해 11월부터 12월까지 '건강보험 재정관리 실태'를 감사해 지난 14일 감사위원회 의결로 총 34건(주의 9건, 통보 25건)의 결과를 확정했다고 밝혔다.

◆약제 전산심사 미흡 = 감사원은 급여되상이 되는 상병, 연령 등이 구체적·명확해 전산화가 가능한 급여기준은 최대한 전산심사하는게 타당한다고 설명했다.

그러나 심평원은 급여순위 상위 100개 약제 중 44개 약제에 대해 급여상병 일치여부에 대한 전산심사를 전부 제외(33개)하거나 일부(11개)만 실시해 587만건(2018~2020년 기준, 2138억원)이 급여상병 위반청구로 추정되는데도 심사조정 없이 지급됐다고 지적했다.

또한 1일 최대 투여량이 규정된 약제 5224개 중 31개는 기준 준수 여부에 대한 전산심사를 하지 않아 43만건(2017~201년, 116억원)이 1일 최대 투여량을 초과해 처방된 것으로 추정되는데도 심사조정없이 지급됐다고 지적했다.

이에 감사원은 심평원장에게 인정횟수가 정해진 요양급여 행위에 대해 심사가 부실하게 되는 일이 없도록 심사 개선 방안을 마련하고, 전산심사가 가능한 약제와 약제 허가사항(급여상병 등)에 대해 약제 전산심사 범위에 포함하는 방안을 마련하라고 통보했다.

또 복지부장관에게 심평원이 인정횟수에 대해 심사할 수 있도록 환자의 수진이력을 확인할 수 있는 시스템을 확대하는 방안을 마련하라고 통보했다.

◆급여적용 확대에 따른 의료계 손실보상 과다 = 감사원에 따르면 복지부는 2018년부터 8개 초음파 및 3개 MRI 등 11개 항목의 급여화를 하면서 의료계 손실규모를 추정한 후 저수가 항목의 수가를 인상하는 방법으로 8개 항목에 대해 연 1907억원 규모의 손실보상 방안을 마련했다.

하지만 복지부는 2018년 뇌 MRI를 급여화하면서 손실보상 후 실제 급여화 규모와 비교해 사후보완하는 것으로 건정심에 보고하고도 의료계의 진료수익을 확인해 수가를 조정하는 등 사후조치를 이행하지 않았다고 지적했다.

감사원은 분석결과, 실제 뇌MRI가 진료빈도 증가에 따라 진료수익이 오히려 증가(2017년 4272억원→2019년 7648억원, 79%↑)한 것으로 추정되는데도 당초 추계한 연 459억원의 뇌 MRI 손실보상 규모를 조정하지 않은 채 2021년 12월 현재까지 보상을 지속(900억원 규모)한 것으로 확인됐다고 설명했다.

또한 뇌 등 2개 항목(뇌, 두경부)에 대한 MRI를 급여화하면서 일부 검사는 비급여로 존치되는데도 전체가 급여화되는 것으로 가정해 손실보상한 후 사후 보완하지 않고 보상을 지속했다고 지적했다.

이에 12개 대학병원을 표본으로 보상규모를 재산정한 결과 2018년 10월부터 2021년 12월까지 201억원 만큼 과다한 손실보상 이뤄진 것으로 추정된다고 감사원은 밝혔다.

감사원은 복지부장관에게 뇌·뇌혈관·특수검사 MRI 등에 대해 급여화 이후의 급여화에 따른 진료빈도 증가, 비급여 존치 규모 등을 확인해 급여화에 따른 손실보상 규모를 조정하거나 급여기준을 개정하는 등 사후 보완 조치 방안을 마련하라고 통보했다.

또한 이해관계자가 제공한 자료를 검증없이 손실규모 산정 근거로 활용하고도 출처를 안건에 기재하지 않는 일이 없도록 건강보험정책심의위원회 심의안건 작성업무를 철저히 하도록 주의 요구했다.

◆건강보험 지불제도 개편 필요 = 감사원은 현행 지불제도인 행위별수가제는 지출관리 측면에서 의료서비스 과다 제공으로 인한 의료비 증가, 부당청구 관리의 어려움 등 단점이 있다고 지적했다.

이에 복지부는 행위별수가제의 의료량 증가 유인, 이에 대한 관리의 한계, 건강보험 지출의 증가 등을 종합적으로 고려해 진료비 관리가 가능한 묶음 방식의 지불제도 확대를 검토할 필요가 있다고 주문했다.

이에 복지부장관에게 행위별수가제의 의료량 증가 유인과 이에 대한 관리의 한계 등을 고려해 진료비 관리가 가능한 묶음 방식의 지불제도 확대가 필요하다고 판단된다면서 관련 개선 대안을 마련할 때 참고자료로 활용하도록 통보했다.

이밖에 감사원은 현행 건정심 위주의 통제체계에 한계가 있다며 건강보험 재정관리에 대한 외부통제 강화 방안 마련이 필요하다고 통보했다.