계단식 약가에 기준 요건도 반영…후발 제네릭 진입 원천봉쇄

• 복지부, 약가제도 실무협의체서 계단식 약가 적용 기준 제시
• 최저가와 기준요건 미충족 중 낮은 약가서 15% 인하
• 기준요건 미충족 반영으로 후발 제네릭 약가 추락
• 업계 "최저가와 비교해 계단식 적용해야" 반발

[데일리팜=천승현 기자] ‘직전 최저가와 기준 요건 2개 미충족시 약가 중 낮은 금액의 85%’ 

정부가 계단식 약가제도를 적용받는 제네릭에 강력한 약가인하 장치를 장착할 방침이다. 계단식 적용 제네릭의 약가를 최저가 뿐만 아니라 기준 요건 미충족 약가와 비교해 15% 떨어뜨리겠다는 구상이다. 제네릭 최고가가 낮아지고 계단식 인하가 조기에 적용되면서 14번째 제네릭은 현행보다 절반 이하 수준으로 약가가 떨어질 전망이다. 제약업계는 계단식 약가제도 취지에 맞게 최저가와 비교해 약가를 인하해야 한다며 반발하고 있다.  

11일 업계에 따르면 보건복지부와 제약업계의 약가제도 개선 이행 실무협의체에서 논의에서 계단식 약가 인하 적용 기준을 현행 동일제제 21번째에서 14번째로 강화하는 내용이 제시됐다. 

계단식 약가제도는 제네릭 진입 시기가 늦을 수록 한 달 단위로 상한가가 떨어지는 구조다. 현행 제도에서 기등재 동일제품이 20개가 넘을 경우 후발주자로 진입하는 제네릭은 약가가 15%씩 낮아진다.   

정부는 계단식 약가 적용 기준에 최저가 뿐만 아니라 기준 요건 미충족 약가도 반영하겠다는 입장이다. 

2020년 계단식 약가제도를 도입할 때 시행한 ‘직전 최저가와 기준요건 2개 미충족시 약가’ 중 낮은 금액의 85%를 부여하는 방식을 유지하겠다는 방침이다.

2020년 약가제도 개편 이후 기등재 제네릭 20개 이상일 때 약가부여 기준(자료: 보건복지부)

계단식 약가제도를 적용할 때 기준 요건 미충족 약가를 반영하면 제네릭 약가는 기하급수적으로 낮아진다. 

2020년 7월부터 적용된 기준 요건이란 제네릭 제품은 생동성시험 직접 수행과 등록 원료의약품 사용 요건을 모두 충족해야만 최고가를 받을 수 있는 내용이다. 한 가지 요건이 충족되지 않을 때마다 상한가는 15%씩 내려간다. 현행 최고가 53.55%에서 1개 요건 미충족시 45.52%, 2개 요건 미충족시 38.69%로 내려가는 구조다.  

AI 생성 이미지

만약 기존에 등재된 제네릭이 모두 53.55원일 때 최저가를 계단식 산정 기준에 적용하면 첫 계단식 적용 약가는 53.55원에서 15% 내려간 45.52원이 부여된다. 하지만 기준 요건 2개 미충족시 약가 38.69원을 적용하면 32.89원으로 최저가보다 38.6% 내려간다.  

오는 하반기 시행 예정인 개편 약가에서 제네릭 최고가가 더욱 낮아지고 기준 요건 미충족시 인하율도 높아지면서 계단식 약가제도는 더욱 강력한 약가인하 장치를 구축하게 된다. 

보건복지부는 지난 3월 26일 건강보험정책심의위원회에서 논의한 개편 약가제도에서 제네릭과 특허만료 의약품의 약가산정률을 현행 53.55%에서 45%로 낮추는 방안이 담겼다.  

지난 2012년부터 적용 중인 현행 약가제도에서 제네릭은 최초 등재시 특허만료 전 오리지널 의약품의 59.5%까지 약가를 받는 가산이 부여되고 1년 후에는 상한가가 53.55%로 내려간다. 특허만료 신약도 제네릭과 마찬가지로 특허만료 전의 53.55% 수준로 인하된다.   

개편 약가제도에서는 특허만료 의약품과 제네릭 모두 특허만료 신약의 53.55%에서 45%로 내려간다. 최초 등재되는 제네릭이 1년 동안 59.5%로 일률적으로 부여받았던 가산이 폐지되고 R&D 투자 성과에 따라 가산율이 차등 적용된다. 이에 따라 지난 2012년 제네릭 약가제도에서 처음 선보인 ‘53.55%’가 14년 만에 사라진다.  

개편 약가제도에서 최고가 요건 미충족시 적용되는 인하율은 15%에서 20%로 확대된다. 제네릭 산정 기준이 45%로 결정될 경우 최고가 요건 1개 미충족 제네릭은 36%, 2개 미충족 제네릭은 28.8%로 낮아진다.  

계단식 약가가 적용되는 14번째 제네릭은 최고가 요건 2개 미충족 제네릭 산정률 28.80%에서 15% 내려간 24.48%를 넘을 수 없다. 동일한 14번째 제네릭을 비교하면 현행 제도에서는 53.55원이 개편 제도에서는 절반 이하로 낮아지는 구조다. 15번째와 16번째 제네릭은 최저가에서 38.6%씩 내려가면서 각각 14.98%, 9.20%로 추락한다.  

개편 약가제도에서 계단형 약가제도 적용 순서 단축, 계단형 적용 15% 인하, 최고가 요건 미충족 약가인하율 20% 등이 복합적으로 작용하면서 사실상 후발 제네릭이 진입할 수 없는 구조가 된다.  

계단식 약가제도의 강력하고 복잡한 약가인하 장치에 제약업계는 거세게 반발하는 형국이다.  

계단식 약가제도는 이미 폐지됐다가 다시 도입된 제도다. 복지부는 지난 2012년 약가제도 개편을 통해 계단형 약가제도를 폐지했다. 이후 시장에 늦게 진입해도 높은 가격을 받을 수 있다는 이유로 제약사들은 특허가 만료된 지 오래 지난 시장에도 적극적으로 제네릭을 발매할 수 있게 됐다. 그러나 제네릭 난립 문제가 고착화하면서 8년 만에 계단식 약가제도가 부활했다.  

2012년 이전에는 가장 먼저 약가를 받은 제네릭은 오리지널 의약품 약가의 54.4~68%까지 받을 수 있었다. 제네릭의 최고가격은 특허 전 오리지널 의약품의 68%를 받을 수 있는데 퍼스트제네릭이 동시에 13개 이상 등재되면 제네릭 최고가는 54.4%로 책정된다. 이후 한달 단위로 등재될 때마다 제네릭 상한가는 10% 인하되는 방식이었다. 당시 계단식 적용 약가는 기등제 제품의 최저가와 비교해 10% 떨어졌다. 

하지만 2020년부터 기준 요건 미충족 약가를 계단식 약가산정 기준에 포함하면서 계단식의 위력은 더욱 커진 셈이다. 

제약업계 한 관계자는 “계단식 약가제도의 취지에 맞게 기등재 제품의 최저가보다 낮게만 책정해도 후발주자는 진입 동력이 꺾이게 되는데 정부가 기준요건 미충족 요건도 끼워 넣으면서 사실상 후발 제네릭의 진출을 봉쇄하는 위력을 발휘한다”라고 토로했다.