김지은 교수. [데일리팜=어윤호 기자] 오프라벨(Off lable). 의악품을 식약처가 허가한 용도 외 적응증에 처방하는 행위를 말한다. 일반적으로 약의 쓰임새를 보건당국이 정해 놓았는데, 왜 오프라벨이 필요한지 의문이 생길 수 있다.하지만 이 같은 오프라벨 처방에 보험급여까지 적용되는 질환 영역이 있다. 바로 시신경척수염스펙트럼장애(NMOSD, Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder Aggravate)다. 현재 시신경척수염에는 1차 유지치료에 면역억제제 '아자치오프린'을 쓰고, 아자치오프린 치료 실패 뒤 2차 치료제로 '마이코페놀레이트'나 '맙테라(리툭시맙)'을 급여 처방하고 있는데, 마이코페놀레이트와 리툭시맙은 시신경척수염 적응증이 없는 오프라벨 약제다.원인은 간단하다. 이들 약제는 시신경척수염에 대한 임상 연구를 통해 정식으로 적응증을 획득하진 못했지만, 기전상 추측되는 효능과 오랜 기간 축적된 처방 경험을 통해 유효성이 확인됐다고 인정된 것이다.그런데, 시신경척수염 영역에는 더 기이한 상황이 존재한다. 3상 임상을 통해 그 유효성을 확인하고 정식 허가된 신약들은 급여가 인정되지 않고 있다. 오프라벨 약제는 급여, 온라벨 약제는 비급여인 셈이다.김지은 대한신경면역학회 보험이사(이대서울병원 신경과 교수)를 만나, 시신경척수염의 현 치료환경과 신약의 필요성에 대해 들어 봤다.-시신경척수염 범주질환 치료에 사용되는 약제는 오프라벨 약제로 알고 있다. 이들 약제 사용에 부작용은 없는지, 어떤 특징이 있는지 궁금하다.=물론 필요한 약들인 것은 틀림없다. 다만 체계화 한 임상연구를 바탕으로 해당 질환에서의 효과와 안전성이 입증된 약제가 아닌 만큼, 부작용이나 효과 면에서 우려가 있다.특히 1차 치료제인 아자티오프린은 골수 억제, 간 수치 상승, 장기 사용 시 암 발병률 상승 등의 부작용 위험과 함께 재발을 막는 효과가 타 약제와 비교할 때 낮다는 보고가 많다. 실제로 아자티오프린을 사용한 환자 약 50%가 치료 시작 18개월만에 부작용으로 인해 치료를 중단했고 이 중 15%는 재발 등 효과 부족, 62%는 약 부작용 때문인 것으로 나타났다.현 국내 급여 기준을 따를 때, 1차, 2차 약제에서도 재발을 겪는 경우에는 리툭시맙을 3차 약제로 사용한다. 리툭시맙의 경우 오프라벨이지만 다른 약제에 비해 재발 방지 효과가 좋고, 효과와 안전성 면에서 우수하여 중증도가 심한 일부 환자에서는 1,2차 약제를 건너뛰고 바로 투여하는 경우가 점점 늘고 있다. 해외 일부 국가에서는 리툭시맙을 1차 치료제로 사용 가능한 곳도 있다.-리툭시맙의 효과가 나쁘지 않은 상황인데, 그럼에도 신약이 필요한 것인가?=기존 약제 대비해 우수하다는 것이지 리툭시맙을 사용했음에도 여전히 재발을 겪는 환자들이 있어 이들을 위한 신약은 필요하다. 약 10%의 환자가 리툭시맙을 사용했음에도 재발을 겪는 것으로 보고되고 있는데, 신약의 접근성이 떨어지다 보니 이 환자들은 재발을 겪어도 기존 치료를 유지할 수밖에 없는 상황이다.신약으로는 시신경척수염 병리의 주요 염증 면역 반응 표적에 직접적으로 작용하는 단클론항체인 '솔리리스(에쿨리주맙), '엔스프링(사트랄리주맙)', '업리즈나(이네빌리주맙)' 등이 있다. 이중 일부는 현재 급여 적용을 위한 절차를 밟고 있다.에쿨리주맙은 보체억제제, 사트랄리주맙은 인터루킨-6수용체억제제로 다른 기전을 갖고 있어 기존 약제에서 재발이 생기는 환자들이 소외되지 않고 치료의 기회를 가질 수 있는 약제다. 특히 이 신약들은 기존 약제 대비 효과가 매우 우수한데, 에쿨리주맙의 경우, 재발 위험을 94%까지 낮춘 것을 확인했다.이 같은 신약이 등장한 지 수년이 지났고, 해외에서는 이미 활발히 처방되고 있지만 국내는 여전히 급여 논의 중에 있어 관련 전문가, 학회 뿐만 아니라 실제 임상에서 환자들도 신약이 최대한 빠르게 임상에서 도입될 수 있기를 바라고 있다.-언급한 약들 중 솔리리스와 엔스프링이 급여 절차를 밟고 있다. 하지만 급여 기준을 놓고 제약사와 정부 간 이견이 있어, 논의가 쉽지 않은 것으로 안다. 현재 쓸 수 있는 약들을 모두 처방한 후 가장 뒷 단(4차 이상)에 한해 급여를 인정하는 방향이다.=의료진 입장에서 간절한 것은 먼저 치료 옵션이 없는 환자에게 새로운 치료 옵션을 제공하는 것이고, 그 다음은 비가역적인 재발을 막을 수 있는 최선의 치료 옵션이 마련되는 것이다. 다만 신약들이 다소 비용이 높아, 사회적 비용을 고려했을 때, 리툭시맙 치료에 실패한 환자들에게라도 시급한 급여 적용이 필요하다고 생각한다.-약이 고가고 비급여 상태가 지속되면서, 해당 약물들의 시판후조사(PMS) 만료기간도 점점 다가오고 있다. 규정상 PMS를 완료하지 못하면 허가가 취하된다.=이 신약들은 들어와도 그만, 안 들어와도 그만인 약이 아니다. 이전에는 진단이 안되던 병이었으나 항 아쿠아포린-4 항체 검사 등을 통해 진단이 가능해지면서, 약제를 통해 장애를 줄일 수 있는 치료가 가능해졌다. 하루빨리 약제의 접근성이 개선되어 필요한 환자들이 치료받을 수 있길 바란다.-학회 차원에서 정부에 의견을 내신 적이 있는가?=학회에서도 신속하게 대안 옵션이 마련될 수 있도록 여러 차례 신약에 대한 의견서를 제출했고 지속적으로 관심을 갖고 있다.적은 수의 환자라도 꼭 필요한 환자들에게 치료 옵션을 제공할 수 있도록 급여가 빠르게 이뤄졌으면 좋겠다. 또한 이 질환 자체가 환자의 삶에 미치는 영향이 매우 크다. 또한 환자에 맞는 맞춤형 진료가 가능한 환경이 조성될 수 있도록 다양한 기전을 타깃으로 하는 다양한 신약들이 조속히 임상에서 사용 가능해지기를 바란다.