정부는 위험분담 적용약제의 급여 사용범위가 확대된 경우 사전 약가인하 대신 계약사항 변경절차를 밟기로 했다. 또 소아 적응증 추가 약제는 '케이스 바이 케이스'로 특수성을 고려해 사전인하 면제여부를 검토한다는 방침이다. 복지부 보험약제과 오창현 사무관은 30일 데일리팜과 통화에서 이 같이 말했다. 오 사무관은 먼저 "위험분담 적용약제는 사전인하보다는 계약내용을 재조정하는 게 바람직하다고 결론냈다"고 밝혔다. 위험분담제도는 예상사용량과 급여범위 등을 감안해 건강보험공단과 해당 제약사가 계약을 체결하기 때문에 급여기준 확대는 계약조건이 사후 변경된 중요사항에 해당된다. 따라서 위험분담계약 변경을 위한 절차를 다시 밟는 게 타당하다는 게 오 사무관의 설명이다. 그는 또 소아 적응증 확대 약가인하 면제 특례에 대해서는 약제 특성에 따라 '케이스 바이 케이스'로 접근 가능할 것이라고 말했다. 이번에 신설된 '사용범위 확대 약제의 상한금액 조정기준'에는 상한금액 조정 제외 대상에 '그 밖에 환자진료를 위해 안정적으로 공급 및 관리 필요성이 있어 복지부장관이 인정하는 의약품'이 포함돼 있다. 오 사무관은 "소아 적응증을 확대해 가격을 조정할 경우 오히려 해당 업체에 손해를 야기할 수 있다면 이 규정을 근거로 약가인하 면제도 가능할 수 있다"면서 "다만 약제별 특수성을 감안해 검토될 것"이라고 설명했다.

건강보험공단이 약가제도 개선 업무부서인 약가관리부를 내달 1일자로 전격 폐지하는 등 관련 조직을 일부 개편한다. 새 보험급여실장에는 2011년 중순까지 약가협상부를 이끌었던 박국상 실장이 2년여만에 복귀한다. 이번 부서개편은 올해까지 약가제도 개편이 마무리됨에 따라 부서를 일부 조정하는 과정에서 최종 결정됐다. 29일 건보공단 관계자에 따르면 보험급여실 내 약가관리부가 폐지되고 사용량협상팀은 정식 부로 승격된다. 반면 약가관리부는 폐지된다. 이 부서 인력 일부가 사용량협상팀으로 흡수되고, 약가협상부는 그대로 유지된다. 약가관련 부서 모두가 속해 있는 보험급여실장 자리에는 박국상 실장이 복귀, 보험급여업무를 총괄 지휘를 하게 된다. 박 실장은 2011년 중순까지 약가협상부장을 맡아 건보공단 내 약가관련 업무를 이끈 바 있다. 또 안준양 약가관리부장은 사용량협상부장으로 업무를 바꾼다. 한편 이번 조직개편으로 약가관련 부서 업무 과부하 우려도 제기되고 있다. 현재 약가관리부와 약가협상부, 사용량협상팀 소속 무직과 행정직은 30여명이지만, 약가관리부가 폐지되면서 정원이 10명 가량 줄어들기 때문이다. 이런 상황에서 리스크쉐어링과 사용량-약가연동협상 등 새로 도입되거나 개편될 제도로 인해 협상-행정 업무가 늘어날 것으로 예상되면서 업무 과부하는 불가피할 전망이다.

정부가 국내개발신약 원가 산출 때 혁신형 제약사 이윤율을 비혁신형 제약보다 4%p 더 높게 인정하기로 했다. 또 판매비 성격의 일부항목을 추가해 일반관리비 비율을 제조원가의 25%로 상향 조정했다. 건강보험공단은 약가협상에 활용되는 '국내개발신약 개발원가 산출기준'을 이 같이 개정하고 26일부터 시행한다고 밝혔다. 세부내용을 보면, 먼저 개발원가 산출 시 이윤 비율을 제조원가와 일반관리비를 합산한 금액의 14%에서 13%로 조정했다. 2008~2011년 통계자료를 고려해 기본 이윤율(의약품산업 평균 이윤율)을 1%p 인하하기로 한 것이다. 대신 혁신형 제약기업은 17%까지 계상할 수 있도록 했다. 제약산업 선진화 도모를 위해 비혁신형제약기업보다 4%p 추가 이윤율을 인정한 것이다. 이윤율 격차는 금감원 전자공시 자료 중 혁신형 제약기업과 비혁신형 제약기업의 연구개발 투자비율을 반영한 것이다. 실제 혁신형 제약기업의 연구개발비율은 7.9%로 비혁신형 제약기업 3.8%보다 4.1% 더 높게 나타났다. 건강보험공단은 또 일반관리비 비율을 제조원가의 20%에서 25%로 조정했다. 최초 비율 산출시 판매비 성격으로 인정하지 않았던 비용 중 일부를 관리비에 포함시키고, 2008~2011년 통계자료까지 고려해 비율을 재산정한 것이다. 건강보험공단은 "약가 일괄인하 이후 국산신약 개발을 유도하기 위해 적정한 원가인정이 필요하다는 의견이 제기됐다"면서 "복지부, 제약업계 등과 간담회를 통해 논의된 결과를 반영했다"고 밝혔다.

정부가 시장형실거래가제도 향후 추진방안 논의를 위한 협의체에 제약협회가 신속히 참여하는 게 더 유리할 수 있다는 입장을 밝혔다. 복지부 맹호영 보험약제과장은 23일 데일리팜과 통화에서 "시간이 늦을수록 상황이 더 부정적으로 흘러갈 수 있다"며 이 같이 말했다. 맹 과장은 "제약협회가 제약산업에 유리한 방향에서 협의체 구성방안과 협의의제 등을 가지고 참여할 것으로 기대한다"면서 "제약기업과 병원간 힘의 균형점을 찾는 게 협의체 추진 이유"라고 설명했다. 그는 특히 "시장형실거래가제도 현 틀내에서 개선방안을 찾을 수도 있고, 합리적인 대안이 있다면 새로운 상환제로 대체하는 것도 고려 가능하다"고 강조했다. 시장형실거래가제도 개선에만 한정하지 않고 모든 가능성을 열어놓고 협의를 시작하겠다는 이야기다. 맹 과장은 또 "제약협회 의견을 들어봐야 하겠지만 일단 제약업계를 중심으로 정부와 병원협회, 전문가, 공익(공단, 심평원)이 참여하는 협의체를 고려하고 있다"면서 "병원협회에는 아직 제안하지 않았다"고 귀띔했다. 문형표 장관이 제약협회 간담회에서 언급한 '제로베이스'의 의미에 대해서도 오해가 없어야 한다며 재환기시켰다. 정책현안에 대해 '힘들다', '안된다'는 식의 추상적인 의견이 아니라 문제점을 실증적으로 분석하고 근거에 입각해 합리적으로 대안을 모색하자는 의미라는 것이다. 맹 과장은 "제로베이스는 '원점'의 의미가 아니라 실증주의적 문제해결 과정에서 사용되는 용어"라면서 "이해당사자들이 머리를 맞대고 단기와 중장기로 나눠 해법을 모색할 수 있기를 기대한다"고 말했다. 한편 제약협회는 복지부의 협의체 제안을 놓고 내부의견을 수렴 중인 것으로 알려졌다.

복지부는 오늘(18일)도 내년 2월 시장형실거래가제도 재시행 입장을 분명히 했다. 제약업계에는 최대한 빨리 정부와 협의체를 구성해 개선책을 찾자고 제안했다. 복지부 이동욱 건강보험정책관은 18일 오전 데일리팜 기자와 만나 이렇게 말했다. 이 국장은 "시장형실거래가제도는 원래대로(법령에 의해) 재시행되는 것"이라면서 "대신 제약업계와 협의체를 구성해 개선책이 나오면 최대한 빨리 법령개정에 반영할 계획"이라고 강조했다. 제약업계 등의 유예 요구에 대해서는 "법령개정에 소요되는 시간을 고려하면 물리적으로 힘들다"고 재차 불가입장을 밝혔다. 시장형실거래가제도는 일단 내년 2월에 재시행하고, 그 이전에 협의체를 통해 대안이 만들어지면 곧바로 법령개정안을 내놓겠다는 게 복지부의 일관된 설명이다. 이 국장은 또 "협의체에서는 시장형실거래가제도 뿐 아니라 의약품 거래과정에서 나타나는 문제점 해소방안이나 R&D 유인을 위한 우대방안 등 보험의약품제도 전반을 다 다루게 될 것"이라고 말했다. 이에 앞서 맹호영 보험약제과장은 전날 데일리팜과 통화에서 "오늘(17일) 보건복지위원회 전체회의에서 장관의 답변으로 2월 재시행은 사실상 공식화됐다"고 말했다. 맹 과장은 또 "제약업계가 중심이 돼 협의체를 구성하도록 제약협회에 요청한 상태"라면서 "현재로써는 서둘러서 협의체를 구성해 논의를 시작하는 게 최선"이라고 주장했다. 시행유예 등에 힘을 소비할 게 아니라 제약산업과 국민 모두에게 도움이 될 수 있는 제도 보완책을 찾는 게 더 나은 선택이라는 것. 맹 과장은 특히 "장관께서는 보험약가제도가 일괄인하처럼 갑작스러운 방식이 아니라 예측가능하고 안정적인 방식으로 운영될 필요가 있다는 의견"이라면서 "협의체에서 이런 방안을 찾아보자는 게 장관의 의중"이라고 강조했다.

"유예기간 없는 즉시 재시행은 국회 무시" 국회가 국정감사에 이어 2014년도 예산안을 심사하면서 시장형실거래가제도 시행을 유보하라고 재차 촉구하고 나섰다. 최근 복지부의 '수상한' 움직임에 제동을 건 것인 데 국회의 요구가 수용될 지 주목된다. 11일 비공개로 속개된 국회 보건복지위원회 예산심사소위원회에서 여야 의원들은 이 같이 복지부에 요구했다. 민주당 김성주 의원은 문형표 장관 주재로 지난 9일 열린 회의내용에 대해 물었다. 김 의원은 "장관주재로 시장형실거래가제도 후속방안에 대해 논의한 것으로 안다. 결론을 냈느냐"고 질의했다. 김 의원은 특히 "국정감사 지적은 이해당사자, 전문가, 국회 등과 충분히 논의해서 결론을 내라는 것이었다"면서, 복지부의 '졸속' 재시행 움직임을 질책했다. 김 의원은 "일단 시행을 더 유보한 뒤 충분히 공론화 과정을 거쳐야 한다. 분명한 답을 내놓으라"고 채근했다. 대학병원 교수출신인 새누리당 문정림(의사) 의원도 거들고 나섰다. 문 의원은 "시장형실거래가제도는 사실상 합법적 리베이트가 아니냐"면서 "누구도 원하지 않는 제도를 계속 유지하는 것은 문제가 있다"고 지적했다. 이에 대해 이영찬 차관은 "찬반양론 의견을 청취했다. 아직 결론을 내리지 못했다"고 답했다. 건강보험법시행령 개정 등 후속조치에 대해서는 별도 언급하지 않았다. 한편 복지부는 시장형실거래가제도를 1년간 유예한 뒤 발전적 해소방안을 마련하기로 방침을 정했다가 지난달 중순이후 갑자기 내부 분위기가 급반전된 것으로 알려졌다. 6개월 또는 3개월 유예 후 인센티브율을 30%로 하향 조정해 재시행하는 쪽으로 무게중심이 이동했다는 후문인 데, 지난 9일 문 장관 주재 회의에서는 유예기간 없는 2월 즉시 시행까지 거론된 것으로 알려져 우려를 키우고 있다. 그동안 논의했던 내용들을 보면 시장형실거래가제도를 개선 보완하는 것 이외에 특단의 대안이 없는 만큼 재시행 유예가 아무런 의미가 없다는 복지부 내부 존치론자들의 판단이 막판 변수로 작용했다는 것이다. 국회 보건복지위원회 관계자는 그러나 "지난 국정감사에서 시장형실거래가제도는 실패한 정책으로 사실상 판명났다"면서 "충분한 논의나 공론화 과정없이 제도를 재시행하는 것은 국회를 무시하는 처사"라고 지적했다. 그는 "다른 약가제도와 상관관계를 종합적으로 감안한 최적의 약품비상환제도가 무엇인 지 연구해 봐야 한다. 일단 1년간 더 유예한 뒤 연구용역을 수행하고 이를 토대로 공론화 과정을 거쳐 답을 찾을 필요가 있다"고 주장했다.

건강보험공단이 가입자가 참여하는 약가협상 시범사업을 추진하기로 해 관심이 모아지고 있다. 현재룡 보험급여실장은 최근 열린 '약가협상 및 약가제도 설명회'에서 건보공단 내부의 이 같은 방침을 소개해 눈길을 끌었다. 문제는 시범사업 운영절차와 방식이다. 제약사 입장에서는 가입자단체가 참여하는 협상이 좋을 리 없기 때문에 쉽게 동의하기 어렵다. 결국 제약사에게 관련 사실을 통보하지 않고 가입자단체를 참여시키는 방식을 고안해야 한다는 이야기다. 건보공단 관계자는 5일 데일리팜과 통화에서 "(현 실장이 언급한 시범사업은) 연구보고서에서 연구자가 제안한 내용"이라고 말했다. 내부적으로 의견이 오간 것은 사실이지만 확정되지 않았다는 것이다. 이 관계자는 또 "추진하더라도 업무가 밀려 있어서 이번달은 지나야 검토가 가능할 것"이라고 말했다. 그는 이어 "추후 구체적으로 논의해 봐야겠지만 협상 전에 공단 협상담당자 등과 공동 검토하는 차원에서 접근돼야지 외부인사가 직접 협상에 참여하는 방식은 적절치 않아 보인다"고 덧붙였다. 약가협상 투명화 관련 연구용역을 수행한 서울대 김진현 교수팀이 제시한 '약가협상 전략안 검토위원회'와 같은 맥락이다. 김 교수팀은 이 보고서에서 가입자 인력풀에서 소수를 선발해 검토위를 구성하고 공단 직원과 검토위원이 사전에 공동 심의하는 시범사업을 가입자참여 보장 모델로 제안했다. 공단 관계자는 따라서 "실제 협상과정과 결과에 영향을 미치지 않기 때문에 굳이 해당 제약사에 시범사업 대상여부를 알릴 필요는 없다고 본다"고 말했다. 그러나 제약업계의 의견은 달랐다. 한 제약사 관계자는 "협상 당사자가 아닌 외부 인사가 협상이 성사되지도 않은 약제에 대한 정보에 접근하는 것은 적절치 않다"고 지적했다. 그는 "만약 필요하다면 해당 업체의 동의를 구해야 한다. 하지만 아마도 시범사업에 참여하기를 원하는 업체는 없을 것"이라고 말했다.

처음에는 '갑과 을' 간 논박이었다. 누가 봐도 그렇게 보였다. 끝은 달랐다. '을'과 '을'의 말 못할 하소연이었다. 지난 2일 건강보험공단이 주관한 '약가협상 및 제도 설명회'에서 건보공단 약가관리부 최남선 차장과 한 제약사 임원이 벌인 '토론 아닌 토론'의 속살이다. 최 차장은 이날 제약계 관계자들에게 '위험분담제도 약가협상 운영방안'에 대해 설명했다. 제약사는 위험분담계약 유형에 따라 청구액 중 일부를 환급하게 되는 데, 건보공단이 약값을 먼저 지급하고 환급은 나중에 이뤄지기 때문에 지급시점과 환급시점 간 시차가 발생할 수 밖에 없다. 최 차장은 국세기본법시행규칙에 따른 이자율을 준용해 이 시차에 대한 금융비용도 제약사가 부담해야 한다고 말했다. 이에 대해 P사 약가담당 임원이 이견을 제기하고 나섰다. 그는 "금융비용까지 부담하면서 위험분담 협상을 해야 하는 지 모르겠다"며, 불편한 심기를 드러냈다. 요양기관에 의약품을 공급하면 빨라야 두달, 심한 경우 2년이 지난 뒤에 약값을 받는다는 것이다. 건보공단은 요양기관에 약값을 지불하고, 요양기관은 약제비를 받고도 대금지급을 늦게 한다. 실제 '기한의 이익'은 요양기관이 챙기는 데 비용은 제약사에게 부담하라니 말이 되는냐는 항변이었다. 이에 대해 최 차장은 "충분히 알고 있다. 이해도 한다"며 공감을 나타냈다. 그러나 건보공단 입장도 생각해 달라고 말했다. 건보공단이 처음부터 환급액을 공제하고 약값을 지불하면 모르겠지만 전액을 지급하고 나중에 돌려받는 구조이기 때문에 (최종 수익자에게) 금융비용을 부담시키는 것은 불가피하다고 그는 설명했다. 복잡한 의약품 유통구조를 일일이 고려해 계산할 수도 있지만 현실적으로 매우 어려운 일이라는 해명도 덧붙였다. 그러나 P사 임원은 물러서지 않았다. 그는 "유통구조를 잘 알면서 계산이 어렵다고 시정하지 않는 것은 직무유기 아니냐. 형평성과 합리성 측면에서도 맞지 않다"고 항변했다. 분위기가 격해질 조짐을 보이자 현재룡 보험급여실장이 개입했다. 현 실장은 "의약품 대금지급 구조는 분명 문제가 있다. 이 것을 개선하기 위해 입법안이 국회에 제출된 것으로 안다"며, 역시 공감을 표했다. 현 실장은 다만 "이런 부분은 구조를 개혁해 바꿔나가야 하는 것이지 잘못된 현실에 맞춰서 해야 할 바를 하지 않는 것도 올바르지 않다고 본다"고 말했다. P사 임원은 "잘못된 구조를 인지했다면 개선방안을 찾아달라. 위험분담 약제는 요양기관이 아닌 제약사에 곧바로 지급하면 해결되지 않겠나. 지금 상황에서 금융비용을 제약사가 부담하는 것은 불합리하다"며 주장을 굽히지 않았다. 현 실장은 "그런 의견이 있었다고 접수하겠다"는 말로 논란에 마침표를 찍었다. P사 임원의 주장은 금융비용을 전가하려면 ' 직불제'를 도입하라는 게 핵심이었다. 흥미로운 대목은 건강보험공단도 올해 초 쇄신위원회 보고서를 통해 약품비 절감을 위한 중장기 방안으로 약품비 직불제를 제안했다는 점이다. 그러나 정부 내에서 이런 주장은 현 시점에서 사실상 금기어다. 복지부는 지난해까지만 해도 불법 리베이트 척결과 유통 투명화 방안의 일환으로 직불제 도입방안을 검토했지만, 이런 논의는 어느 순간 실종돼버렸다. 그리고 직불제 등을 꺼내놓은 건보공단에는 '함구령'을 내렸다. 복지부는 심지어 약가제도와 관련해 '불필요한 논란을 만들지 말라'는 경고 메시지를 건보공단에 보냈다는 소문도 한 때 나돌았다. 사실 공단이 복지부의 '을'로 전락했다는 평가는 어제오늘의 일이 아니다. P사 임원은 이날 '을'의 입장에서 용기있게 직불제 도입 필요성을 꺼내놓았고, 현 실장이나 최 차장도 속내는 맞장구 치고 싶었겠지만 실상은 이들도 말 못할 '을'의 처지였던 셈이다.

다국적의약산업협회(KRPIA) 김성호 전문가 복지부의 약가제도 개편안에 대해 또 쓴소리를 냈다. 김 전무는 2일 건강보험공단이 주관한 약가협상 및 제도 설명회에서 복지부 보험약제과 이윤신 사무관의 새 약가제도 개편안 설명을 듣고 자리에서 일어섰다. 김 전무는 "(사용량-약가연동제도 개선배경으로 국정감사 지적 등이 언급됐는 데) 왜 올해 국정감사에서 지적된 내용은 반영하지 않느냐"고 볼멘소리를 냈다. 새누리당 문정림 의원이 신약 개발업체들이 불이익을 더 받는 구조로 갈 수 있다며 사실상 재검토를 주문했던 지적을 염두한 것이다. 행사에 참석한 다른 관계자는 기자와 만나 "정부와 보험자에게 유리한 것은 받아들이고 불리한 것은 못 들은 체 하는 것 아니겠느냐"며 김 전무를 거들었다.