저수가, 리베이트로 보상 받아라? 의약품 관련 리베이트 관행이 보건의료계에 뿌리 내릴 수 있었던 것에는 저수가를 음성적 수입으로 보상받도록 방치한 정부도 한 몫을 하고 있다. 건강보험 재정이 적정수가를 보전할 수 없는 상황에서 공식적으로 받는 진료수입 외에 약가차액 등 다양한 비공식 진료수입으로 요양기관을 운영토록 하면서 불법적인 리베이트를 사실상 방치한 것이다. 지난 1998년 대통령에게 보내는 서한 형식으로 의료계의 리베이트를 폭로한 서울대 김용익 교수는 이를 요양기관의 '비공식적 재정기전(informal mechanism of health care financing)'이라고 명명한 바 있다. 때문에 의약분업 이전까지 처방 관련 의약품 리베이트 근절을 위한 정부의 시도는 산발적인 차원에 그칠 수 밖에 없었고 제약사나 의·약사들에 대한 제재도 사실상 전무하다시피 했다. 정부의 관리 소홀은 고시가에서 인정된 약가마진을 넘어 최대 1000%에 이르는 할증 등의 뒷거래를 양산했으며 건강보험 도입 이후 20년 이상 지속된 제도를 정부가 나서 약가마진을 인정하는 제도 정도로 전락시켰다. 정부가 고시가에서 약가산정을 위해 실시하던 의약품 원가조사(직권실사제)마저 제약사가 신고한 출하 가격과 차이가 없다는 이유로 1981년 '신고제'로 변경했다는 사실은 정부의 부실한 관리 의지를 드러내는 대목이다. 병원경영연구원 변재환 연구위원은 '신구 의료보험 약가제도에 대한 이해'를 통해 "고시가 상환 의료보험 약가제도 필패 원인, 약가를 인하 못한 원인은 다른 데 있는 것이 아니고 복지부의 의지 부족이었다"고 비판했다. 실거래가 상환제, 순진한 '정부'-뛰는 '리베이트' 의약품 유통과정의 부조리를 근절하기 위한 정부의 본격적인 움직임은 의약분업 직전인 지난 1999년 11월 약가 상환제도를 기존 고시가에서 실거래가로 전환하면서 시작됐다. 의약분업을 준비하고 있던 복지부는 1998년 12월 김용익 교수의 폭로성 칼럼으로 시작된 의약품 리베이트 근절 여론에 맞춰 200여개 병원에 대한 표본조사를 진행, 총 약제비의 30.3%에 이르는 9000억원의 음성적 거래를 포착했다. 당시 복지부는 보도자료 등을 통해 "의약품 공급자인 제약사들의 과당 경쟁으로 저가공급에 따른 약가차액 제공 등으로 가격경쟁이 심화돼 연구개발 등의 투자의욕 감소로 제약기업의 국제경쟁력이 약화되는 요인으로 작용한다"고 밝혔다. 이에 복지부는 기존의 고시가를 포기하고 약가마진을 인정하지 않는 실거래가 전환을 위해 고시된 1만3922품목의 약가를 평균 30.7%(최소 0.3%~최대 85.3%) 인하하고 그 동안 정상적인 마진으로 인정해 왔던 24.1%를 수가로 전환키로 결정했다. 그러나 실거래가 상환제를 통해 그 동안 의약품 거래에서 만연했던 과도한 약가차액을 걷어내겠다는 복지부의 의도는 소기의 목적을 거두지 못한 채 오히려 모든 약가마진을 음성화 시키는 부작용을 낳게 된다. 납품하는 가격이 바로 제약사의 약품대금이 되는 실거래가 상환제에서 제약사들과 의료기관이 이면계약을 통해 납품가격을 높게 책정하면서 실거래가가 상한금액의 99%에 이르는 상황이 발생한 것이다. 더욱이 실거래가 상환제 관리를 위해 시행하고 있는 실거래가 사후관리의 효과도 갈수록 저하돼 적발품목의 약가인하를 통한 재정절감 효과가 2001년 1277억원에 이르던 것에서 2005년 90억원으로 급감했고 지난해에는 58억으로 줄어 들었다. 복지부 보험약제과 이태근 과장은 "약가마진을 인정하지 않는 실거래가 상환제에서 요양기관이 실거래가를 자진해서 신고할 기전이 없다"며 "신고된 가격이 실거래가인지를 확인하는 작업도 부족했던 것이 사실"이라고 말했다. 의약품 처방 관련 리베이트 적발 장치는 '전무' 더 큰 문제는 의약분업과 실거래가 상환제 실시가 맞물리면서 의약품 리베이트가 처방과 의약품 거래라는 이중 구조로 변화하면서 양적 성장을 거듭했다는 점이다. 의약분업으로 의사의 처방권이 강화되면서 의약품 리베이트가 기존의 할인·할증에서 현금지급 방식으로 변화됐음에도 정부가 처방과 관련된 리베이트를 적발, 처벌할 기전을 마련하지 못했다는 것이다. 복지부는 실거래가 사후관리를 통해서도 랜딩비, 매칭비 등의 리베이트를 조사하겠다고 밝혔지만 사실상 실거래가 사후관리는 의약품 거래 과정의 부조리를 적발하기 위한 것이지 처방과 관련된 각종 리베이트를 확인하기에는 한계가 있었다. 올초 복지부, 공정위, 식약청, 심평원 등이 참여한 의약품유통조사T/F가 '의약품 유통선진화 방향 보고서'를 통해 그 동안 정부 차원의 정기적인 의약품 리베이트 조사가 없다는 점을 지적하며 관련 부처 합동 조사팀의 상시적 운영을 요구한 것도 이 때문이다. 정부가 실거래가 사후관리에 의지한 채 처방과 관련된 리베이트 조사를 제대로 진행하지 못하면서 지난 1999년 9000억원대였던 리베이트 규모는 지난해 공정위 조사 과정에서 드러난 바와 같이 2조1800억원대로 성장했다. 의약품정책연구소 한오석 소장은 "결과적으로 2000년대를 전후해 리베이트는 처방과 의약품 거래라는 이중구조로 변화했다"며 "과거 의약품 선택이 곧 거래로 연결되는 것에 비해 리베이트 규모는 커질 수 밖에 없었다"고 지적했다. 약제비의 폭발적인 증가와 리베이트 근절 실거래가 상한제의 예고된 실패와 2000년을 전후해 실시된 의약분업, 수입의약품의 급여목록 등재 등은 제약계의 마케팅 경쟁 심화와 고가약 처방 증가로 이어지면서 건강보험 약제비를 급격히 증가시키게 된다. 정부 차원의 리베이트 근절 움직임이 활성화되고 있는 것도 의약품 유통 부조리로 인한 사회적 낭비를 줄여야 한다는 공감대 형성과 함께 연평균 15%의 증가율로 늘어나고 있는 약제비의 적절한 관리가 요구되기 때문이다. 이로 인해 최근 강화되고 있는 정부의 리베이트 근절 정책도 직접적으로 처방과 관련된 리베이트에 제동을 거는 등 과거에 비해 구체성을 보이고 있는 것도 사실이다. 복지부 관계자는 "기존의 할인·할증 위주의 단속에서 처방과 관련된 보다 직접적인 리베이트 근절을 위한 움직임이 시작됐다"며 "이제는 리베이트 등 시장질서를 문란하게 하는 의약품 거래관행을 벗어나야 할 때"라고 강조했다. 의약품 유통 투명화의 메카, 심평원 의약품정보센터 정부가 리베이트 근절 의지를 천명하면서 의약품 유통 투명화의 첨병으로 떠오르고 있는 곳이 바로 심평원의 의약품관리종합정보센터이다. 2007년 10월 출범한 의약품정보센터는 지난해 11월부터 본격적으로 비급여, 일반약을 포함한 모든 완제의약품의 공급내역 수집에 돌입하면서 그 동안 난마처럼 얽혀있던 의약품 유통 구조에 대한 종합적인 관리를 가능케 할 것으로 기대를 모으고 있다. 모든 완제의약품의 공급내역 노출은 곧바로 제약 및 도매의 샘플제공, 할인·할증 등의 영업관행을 근절하는데 기여를 하고 있다는 평가를 받고 있다. 특히 의약품정보센터는 당장 시행되기는 힘들지만 수 년동안 공급내역 정보가 수집될 경우에는 데이터마이닝 등을 통해 직접적으로 처방과 관련된 의약품 리베이트의 변화도 예측이 가능할 것으로 내다보고 있다. 복지부 전재희 장관은 "의약품정보센터에 자료가 축적될 경우 의약품 유통 투명화에 기여할 것"이라며 "수많은 정보가 모이면 거짓말이 드러난다"며 정보센터의 활동에 상당한 기대감을 표명했다. 의약품정보센터 최유천 센터장 역시 "3년 정도 자료가 축적되면 분석을 통해 공급내역 허위보고가 드러나게 될 것"이라며 "분석된 정보는 고스란히 관련 행정청에 보고될 것"이라고 강조했다. 의약품정보센터를 통한 공급내역 보고가 유통정보의 수집 측면이라면 이를 현실적으로 적용할 수 있는 각종 법적, 제도적 정비 작업도 함께 추진하겠다는 복지부의 입장이다. 실거래가 조사 범위를 제약·도매로 확대하는 방안은 의약품정보센터를 통해 수집된 자료를 바탕으로 리베이트 근절을 위한 현장조사를 강화하겠다는 의미미이다. 제약·도매에 대한 복지부의 조사권한을 명시한 건강보험법 제85조의4가 국회를 통과할 경우 이는 실거래가 사후관리의 강화라는 차원을 넘어 리베이트 제공과 관련해 제약계를 압박하는 도구로 활용될 수 있다는 분석도 나오고 있다. 이와 함께 '유통질서 문란' 의약품의 약가인하를 규정한 건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 일부개정령 역시 제약계의 리베이트를 직접적으로 지목하며 처벌을 강화하겠다는 정부의 의지를 반영하고 있다. 복지부 보험약제과 이태근 과장은 "유통질서 문란 의약품은 처방과 관련된 대가성 금품 제공이 중심유형이 될 것"이라며 "제약계 등의 충분한 의견수렴을 통해 구체적 유형을 마련해 나갈 것"이라고 밝혔다. 이에 복지부는 요양급여 규칙의 제정과 함께 고시를 통해 유통질서 문란을 랜딩비, 처방사례비, 특정의약품 사용을 위한 지원 등으로 구체화하고 상반기 내에 제약 및 시민단체의 의견수렴을 진행한다는 계획이다. 복지부 "의약품 유통 투명화의 원년 만든다" 리베이트 제공이 확인된 제약사에 대한 제재와 함께 이를 수수한 의·약사들에 대한 처벌을 강화하는 방안도 복지부가 리베이트 근절의 시발점으로 삼고있는 대목이다. 정부는 이미 지난해 12월 14일부터 약사, 한약사에 대해 리베이트 수수가 적발될 경우 자격정지 2개월의 행정처분을 부과할 수 있도록 약사법 시행규칙을 개정한 바 있다. 의사의 경우 약사들과 달리 리베이트 수수를 구체적으로 명시한 처벌 조항이 없다는 점에서 형평성 논란이 제기되고 있지만 우선적으로 리베이트 수수 관련 행정처분 경감 제외를 추진하는 등으로 복지부의 의지를 확인할 수 있다. 더욱이 국회에서는 의료법과 약사법 모두에서 의·약사가 제약·도매업계로부터 금전, 향흥 등 리베이트를 수수할 경우 최대 1년까지 면허정지 처분을 내릴 수 있도록 하는 개정안이 발의된 바 있다. 이러한 리베이트 관련 제약계와 의·약사 쌍방처벌은 그 동안 리베이트 관련 처분이 제공자인 제약계에만 집중되고 있다는 논란을 잠재울 수 있을 뿐 만 아니라 의·약사들의 경각심을 일깨우는데 일조할 것으로 복지부는 기대하고 있다. 복지부 의약품정책과 김광호 과장은 "처벌도 중요하지만 이제는 의·약사들도 의약품 리베이트 수수를 자신의 행위에 대한 대가처럼 당연하게 여기는 것에 대한 자기성찰이 필요하다"고 비판했다. 리베이트 적발 기전 없이는 강력 처벌도 '공염불' 그러나 정부의 리베이트 근절을 위한 정책 의지에도 불구하고 과연 의약계에 만연한 리베이트를 어떻게 적발해 나가느냐에 대한 문제는 여전히 남아있다. 정부가 리베이트 근절을 위한 핵심 기관으로 내세우고 있는 의약품정보센터 역시 공급내역 파악을 통한 실거래가 조사의 강화는 이뤄질 수 있지만 처방의 대가성으로 움직이는 현금성 리베이트를 적발할 수 있을 지에 대해서는 의문이 제기되고 있다. 리베이트가 처방, 의약품 거래라는 이중구조를 보이고 있음에도 처방 관련 불법행위보다는 상대적으로 자료수집 및 단속이 용이한 할인·할증 등을 적발하는데 정부가 지나치게 집중하고 있다는 것이다. 리베이트 제공이 곧 처방으로 연결되는 현재의 구조 속에서 랜딩비나 매칭비를 적발할 수 있는 기전이 없다면 리베이트 제공에 따른 약가인하나 의·약사들의 처벌도 공염불이 될 수 밖에 없다. 시민단체가 의약품 리베이트에 대한 강력한 처벌과 함께 정부의 철저한 조사를 줄기차게 요구하는 것도 요양기관의 허위·부당청구 등과 같은 정기적인 조사 없이는 리베이트의 고리를 끊을 수 없다고 판단하기 때문이다. 그럼에도 불구하고 정부는 여전히 처방과 관련된 의약품 리베이트를 직접 조사하기 위한 조사팀을 운영하거나 관련 부처 합동 조사를 진행할 의사가 현재로서는 없다는 입장이다. 복지부 의약품정책과 김광호 과장은 "우선은 의약품 공급자인 제약, 도매로부터 리베이트를 차단하다는 것이 중요하다고 본다"며 "의약품 공급자 측면에서 리베이트가 차단되면 수요도 줄어들 것"이라고 전망했다. 1. 리베이트 적발 의약품의 약가 직권 인하를 추진하게 된 동기는 무엇인가? 국민의 생명과 직결된 의약품에 대한 리베이트 제공, 음성적 거래, 시장질서를 문란하게 하는 의약품 거래는 이제는 벗어나야 할 때이다. 의약품 유통 투명화를 통해 무질서를 차단하고 과도한 판매관리 비용을 이제는 R&D에 투자해야 할 때이다. 리베이트 근절은 곧 제약산업을 발전시키고 국민들에게 좋은 약을 적정한 가격에 제공할 수 있도록 하기 위한 것이다. 2. 약가인하 방식은 어떻게 되나? '유통질서 문란'이라는 표현의 모호성을 지적하는 목소리도 있는데? 구체적인 약가인하 대상은 건강보험법 시행규칙이 마련되면 상반기 중에 고시로 지정될 것이다. 구체적인 유통문란의 유형은 채택비, 처방사례비, 특정의약품 사용을 위한 지원 등이다. 기존의 할인·할증의 경우 유통질서 문란에 포함시키지는 않겠지만 실거래가 사후관리를 통해 약가인하 기전을 유지할 것이다. 약가인하 유형을 제정할 때에는 반드시 제약계와 시민단체 등의 의견을 충분히 수렴해서 합리적인 운영방향을 잡아갈 것이다. 종합적인 의견수렴을 통해 약가인하 기전을 지정하면서 정부가 자의적으로 유통질서 문란 대상을 판단하는 일은 없도록 하겠다. 남용될 것이라는 우려는 하지 않아도 된다. 약가인하 방식은 특정의약품의 처방을 위해 제공된 리베이트 비용, 처방판매된 금액, 청구된 금액을 종합적으로 고려해 단계별로 인하률이 산정될 것이다. 현재 허위·부당청구에 대한 과징금이 단계별로 구별되고 있는 것과 같다고 보면 된다. 3. 의약품 유통마진의 제거를 위해 실시된 실거래가 상환제가 유명무실하다는 비판도 많다. 원인과 개선방안은? 실거래가 상환제가 유명무실하다는 비판이 있지만 이를 폐지하는 일은 없을 것이다. 오히려 유지하면서 보완, 개선해 나가야 한다고 본다. 현재 상황은 실거래가가 상한금액의 99%로 청구되는 등 제도가 제대로 작동을 하지 못하는 것이 사실이다. 실거래가 신고 기전도 부족할 뿐 만 아니라 신고된 가격이 실거래가인지 확인하는 작업도 부족했던 것도 사실이다. 그러나 건보법 개정을 통해 제약·도매에 대한 근거가 마련되고 있다는 점을 기억해야 한다. 또한 의약품정보센터를 통해 거래행태를 분석하는 작업도 착수할 것이다. 실거래가 사후관리의 인프라가 부족했던 것이 사실지이지만 지금부터라도 의약품 공급자에 대한 조사와 공급내역 보고를 통해 이를 개선해 나갈 것이다. 제도적인 견제 장치가 생긴다는 의미이다. 4. 제약·도매에 대한 실거래가 조사는 어떤 식으로 이뤄지나? 요양기관 조사와 동시에 이뤄질 것이다. 요양기관 조사를 통해 위반이 의심될 때 제약계를 조사하는 것이 아니라 함께 조사가 나갈 것이다. 조사 대상 요양기관이 선정되면 거래 제약·도매에는 조사도 무조건 진행된다고 이해하면 된다. 5. 과도한 품목수가 제약사들 간의 과다경쟁을 부추겨 리베이트를 제공토록 하는 원인 가운데 하나로 지목되고 있다. 품목수 정비를 위한 방안은? 이미 지난 2006년 2만 여개이던 품목수가 올 11월에는 1만4000여개로 정비됐다. 또한 cGMP, 밸리데이션 등을 통해 채산성이 안맞는 의약품들은 생산이 이뤄지지 않을 것이다. 우리나라에 등재된 의약품의 품목수가 많은 것은 사실이다. 그러나 약제비 적정화 방안 이후 품목수 정비를 위한 기전이 작동되고 있다. 포지티브 제도를 통해 신규 진입 장벽도 마련했다앞으로 꾸준하게 품목수는 정비가 될 것이다. 이를 통해 제약사들 간의 건정한 경쟁도 되살아 날 것이라 예상한다. 향후 2년 내에 상당한 품목수 정비가 이뤄질 것이라고 본다. 6. 보험약제과 측면에서 리베이트 근절을 위해 올해 중점적으로 추진코자 하는 업무는? 앞서 말한 것과 같이 약가인하와 제약계 조사 기전이 마련되면 이를 합리적으로 운영해 나갈 것이다. 좀 더 정확하게 실거래가를 파악하고 의약품 유통의 투명성을 제고하자는 것이 보험약제과의 리베이트 근절 방향이다.