건강보험 운영의 양대 축인 건강보험공단과 건강보험심사평가원은 그동안 주도권 싸움이나 불필요한 경쟁을 벌이면서 눈살을 찌푸리게 하는 경우가 적지 않았다. 이런 가운데 최근 심사평가원 지원 종합감사에서 양 기관 간 소통과 협업이 성과로 이어진 모범사례가 소개돼 눈길을 끌고 있다. 24일 심사평가원의 서울지원 종합감사 결과를 보면, 건강보험공단과 소통을 강화해 보험자 이의신청 건수 대폭 감소시켰다며 서울지원 한 직원이 모범사례로 꼽혔다. 세부내용을 보면 이렇다. 심사평가원 서울지원은 건보공단 이의신청 관련 업무를 처리할 때 협업을 통해 불필요한 업무로 인한 행정낭비 요소를 줄이고 보험재정이 누수되지 않도록 방지할 필요가 있었다. 이에 따라 서울지원 측은 공단과 심평원 실무자간 소통과 업무 협조를 위해 이의신청 청구 항목 등을 분석해 지난 5월 간담회를 가졌다. 또 요양기관 청구 착오유형을 분석하고, 심사기준 등 올바른 청구방법을 안내했다. 이와 함께 1차 심사부서에는 공단 이의신청 항목과 처리결과 인정 항목, 다발생 요양기관 등을 피드백 해 심사와 연계되도록 했다. 이렇게 협업을 활성화한 결과, 공단 이의신청이 지난해 12월 7187건에서 올해 1월에는 940건(764.6%↓)으로 대폭 감소했다. 또 정기적인 공단 이의신청 간담회를 통한 불필요한 업무해소 등 행정낭비 요소를 줄여 업무 효율성도 향상시켰다. 여기다 요양기관에서 반복적으로 발생되는 착오사례 등에 대해 지속적으로 안내해 역시 불필요한 행정낭비를 방지했다. 또 올해 하반기 공단 이의신청 간담회의 경우 공단 본부와 심평원 이의신청부가 참여해 서로 협력과 상생, 효율성을 극대화할 수 있는 방안을 모색하고 있다.

일명 '골프질환'이나 '테니스질환'으로 불리는 상과염 환자가 매년 증가하고 있는 것으로 나타났다. 지난해에는 71만명을 훌쩍 넘어섰고, 진료비도 659억원이나 발생했다. 건강보험심사평가원은 최근 5년간 상과염 상병 심사결정자료(의료급여 포함)를 분석한 결과 이 같이 나타났다고 밝혔다. 상과염은 손목을 굽히거나 펼 때 과도한 부하가 가해지거나 반복해서 무리하게 사용했을 때 발생하는 질환이다. 팔꿈치부터 아래팔로 통증이 서서히 번져나가며 심한 경우 세수, 식사 등의 일상생활이 어려운 경우도 있다. 팔을 많이 쓰는 운동인 테니스, 골프뿐 아니라 직업상 팔을 많이 사용하는 경우에도 발생한다. 심평원에 따르면 상과염 진료인원은 2011년 58만8000명에서 2015년 71만7000명으로 12만9000명(22.0%)이 증가해 연평균 5.1%의 증가율을 보였다. 총진료비는 2011년 452억8000만원에서 2015년 659억1000만원으로 206억2000만원(45.5%) 늘어 연평균 9.8%의 증가율을 보였다. 전체 진료인원 3명 중 2명(67.5%)은 40~50대 중년층이었으며, 남성보다 여성 진료인원이 더 많았다. 2015년 기준 진료인원이 가장 많은 연령구간은 50대로 전체 진료인원의 36.3%를 차지했다. 이어 40대 31.2%, 60대 15.4%, 30대 8.8% 순으로 뒤를 이었다. 또 30대까지는 남성 진료인원이 더 많지만, 40대부터는 여성 진료인원이 더 많았다. 젊은 연령층은 무리한 운동 등으로 인해 남성에게 더 발생하지만, 40대부터는 반복되는 가사노동 등으로 인해 역전되는 것으로 추정된다. '상과염'은 발생부위에 따라 내측(안쪽), 외측(바깥쪽)으로 구분되는데 외측 상과염 진료인원이 4배 더 많은 것으로 나타났다. '상과염' 치료는 대부분 보존적 치료, 수술적 치료로 진행된다. 증상이 가벼운 경우 손목의 충분한 휴식, 물리치료 등의 보존적 치료로 어느 정도 효과를 볼 수 있지만, 지속적인 치료로도 증상이 호전되지 않는다면 수술적 치료를 고려할 수 있다. 조석현 상근심사위원은 "흔히 테니스, 골프엘보로 알려져 있어 테니스, 골프 선수 등 운동선수에게만 발생하는 질환으로 생각할 수 있지만 일상생활에서도 손목의 과부하, 무리한 반복 사용 등으로 충분히 발생할 수 있는 질환이다. 특히 주부, 사무직, 요리사, 목수 등은 주의가 필요하며, 증상이 발생하면 무리하지 않고 즉시 휴식을 취해야 한다"고 말했다.

보건복지부와 건강보험심사평가원이 항암제 등 중증질환치료제 급여 등재기간 단축 해법으로 ' 사전평가지원팀'을 구성해 운영하기로 했다. 그러나 실제 실효성을 확보하기 위해서는 전문인력 보강과 함께 심사평가원, 제약사 당사자 모두의 노력이 수반돼야 한다. 심사평가원은 최근 발표한 신약 '사전평가지원팀' 구성을 위한 세부실행안을 검토 중이다. 약속대로 다음달 중 가동하려면 속도를 내야 한다. 최명례 약제관리실장은 23일 데일리팜과 통화에서 "분석결과 급여평가는 정해진 기간 내 이뤄지고 있는 것으로 파악됐다"고 말했다. 문제는 자료보완 및 제출기한 연장, 제반 행정처리 기한 등으로 인해 실소요기간이 더 발생한다는 데 있다. 실제 급여평가기간은 규정상 120일(위험분담 150일)이지만, 보완 및 연장기간까지 포함했더니 전체 평가기간이 신약의 경우 평균 194일, 항암제는 217일이나 걸렸다. 여기다 제약사 결과 통보 및 수용기간(30일), 재평가 신청 등을 감안하면 물리적인 시간이 더 발생한다. 결국 법정기간 내 모든 급여평가 과정을 마치기 위해서는 보완 및 연장기간을 최소화는 게 승부수다. 복지부와 심평원이 이 대안으로 꺼내놓은 게 '사전평가지원팀'이다. 최 실장은 "사전평가지원팀을 통해 자료보완 등에 소요되는 시간을 최대한 단축한다면 법정기한을 맞출 수 있을 것"이라며 "이를 위해서는 심평원 뿐 아니라 제약사의 적극적인 협조도 필요하다"고 말했다. 심사평가원은 제약사들의 시행착오를 최소화하기 위해 '다빈도 보완요청 유형 사례집', '표준참조사례' 등도 제작해 배포하기로 했다. 하지만 더 중요한 요소가 있다. 바로 인력문제다. 복지부 관계자는 "사전평가지원팀은 인력보강을 전제로 한 것"이라고 말했다. 실제 약제관리실도 사전 평가지원팀에 필요한 적정 인력을 산출 중인 것으로 알려졌다. 추가 인력은 당장은 심사평가원 내부에서 수혈될 것으로 보이지만 안정적으로 팀을 운영하기 위해 중장기적으로는 인력증원이 필수적이다. '사전평가지원팀'은 결국 4대중증질환자 등 약물치료가 필요한 환자의 의약품 접근성을 높이기 위해 마련된 고육책이라는 점에서 기획재정부는 물론 복지부가 전향적으로 나서야 할 것으로 보인다.

보건당국이 일회용 주사기 재사용이 의심되는 서울 동작구 소재 서울현대의원(현 JS의원)을 대상으로 역학조사를 실시하고 있다. C형간염 유행이 의심돼 다나의원 등에 이어 3번째로 집단감염 사태로 번질 지 주목된다. 질병관리본부는 서울특별시, 동작구보건소는 C형간염 유행이 의심되는 동작소재 서울현대의원에 2011년~2012년 방문한 내원자 1만1306명을 대상으로 'C형간염 및 혈액매개감염병(B형간염, HIV 감염, 매독)' 검사를 오는 25일부터 실시한다고 22일 밝혔다. 앞서 해당 의원은 일회용 주사기 재사용 의심기관으로 보건복지부에 신고 접수됐었다. 보건당국은 분석 결과, 내원자 중 C형 간염 환자가 상대적으로 많이 발생한 것으로 나타나 보다 정밀한 역학조사를 실시하기로 결정했다고 설명했다. 이와 관련 동작구보건소는 지난 3월 24~25일 의료기관 현장 조사를 수행해 환자 명부 및 진료기록부를 확보하고, 환경검체를 수거해 검사 의뢰했다. 이어 질병관리본부는 2006년 3월~2016년 3월 해당 의원 내원자의 C형간염 검사여부 및 결과를 조회해 항체양성률을 분석했다. 항체양성률은 전체 검사자 중 항체양성자 분율을 의미한다. 구체적으로는 C형간염에 현재 감염됐거나 과거에 감염된 사람의 비율이다. 동작구 보건소는 해당 의료기관을 방문해 3가지 환경검체(사용한 주사제, 바늘, 수액제제)를 수거해 C형간염 바이러스 검사를 의뢰한 결과 3가지 환경검체 모두에서 C형간염 바이러스는 확인되지 않았다고 밝혔다. 그러나 2012년과 2013년 해당의원 내원자의 항체양성률이 우리나라 평균 C형간염 항체양성률(0.6%)보다 10배 이상 높은 17.7%와 13.2%로 각각 나타나 우려를 낳고 있다. 질병관리본부는 2011년~2012년 해당의원을 방문한 전체 내원자 1만1306명을 대상으로 C형간염 및 혈액매개감염 검사를 시행할 계획이며, 역학조사를 통해 전파요인이 확인되면 향후 조사기간과 대상자를 확대할 계획이라고 했다. 그러면서 2012년~2013년 항체양성률이 높은 것은 해당 의원 내원자가 2011년~2012년에 C형간염에 감염돼 형성된 항체가 2012년~2013년에 검출된 것으로 추정된다고 했다. 이에 따라 서울특별시, 동작구 보건소 및 주소지 관할 보건소는 해당 의원 이용자의 C형간염 감염여부 일제 확인을 위해 2011년~2012년 내원자 전원에 대해 25일부터 개별 문자메시지 및 유선 안내를 제공하고, C형간염 및 기타 혈액매개감염병 감염여부 검사를 진행할 예정이라고 했다. 그러면서 검사 안내를 받은 대상자는 반드시 검사를 받으라고 당부했다. 앞서 양천구 소재 다나의원에서 일회용 주사기로 C형간염 집단감염 사태가 발생해 보건당국이 역학조사를 수행한 바 있다. 원주 한양정형외과의원은 PRP자가혈시술이 집단감염의 원인이었다.

병원 골프접대 의혹을 받은 건강보험심사평가원 직원이 징계를 받게 됐다. 심평원 감사실은 특정사안 감사를 실시하고 이 같이 인사위원회에 요구했다. 22일 감사결과에 따르면 감사실은 한 병원 직원으로부터 심평원 직원이 향응을 제공받았다는 제보가 접수돼 지난달 28일부터 이달 4일까지 6일간 특정사안 감사를 실시했다. 주요감사 내용은 인사규정 상 직원의무, 임직원 행동강령 등의 위반여부였다. 감사결과, 심평원 임직원은 직무관련자로부터 향응수수를 해서는 안되도록 금지돼 있는데, 해당 직원이 이를 위반한 사실이 확인됐다. 감사실은 이를 토대로 인사위에 '중징계' 조치 요구하기로 했다. 중징계는 정직, 해임, 파면 등을 말한다. 심평원 관계자는 "과거에는 감봉 등으로 일단락됐던 사안인데 이번의 경우 조직 위신실추 등을 이유로 징계수위가 더 높아질 것이란 내부 전망이 나오고 있다"고 귀띔했다.

이달 16일부터 질병관리본부장이 인정한 의료기관과 임상검사센터에서도 지카바이러스 검사가 가능하다. 보험수가는 의원 9만9290원, 병원 9만6040원 등이다. 건강보험심사평가원은 '지카바이러스 확진검사 요양급여 적용관련 질의응답'을 22일 공개했다. 공개내용을 보면, 먼저 질병관리본부 '지카바이러스 감염증 관리지침' 상 검사대상 중 위험노출 임신부의 경우 임상증상이 없어도 본인이 희망하거나 의사가 필요하다고 판단하면 모두 급여 적용받는다. 위험노출 임신부 기준은 지카바이러스 감염증 발생국가 방문(또는 거주), 감염남성 또는 발생국가 방문남성과 성접촉, 산전진찰을 통해 태아의 소두증 또는 뇌석회화증 의심 등을 말한다. 관리지침 상 의심환자는 급여대상은 아니며, 보건소에 신고하면 보건환경연구원을 통해 무료 검사를 받을 수 있다. 검사수가는 검사방법이 유사한 너424 C형간염 RNA 정량검사-다(실시간중합효소연쇄반응법)(1024.73점) 소정점수를 산정한다. 비용은 진단검사의학 전문의 판독가산(10%) 및 요양기관 종별가산율(15~30%)을 적용해 의원 9만9290원, 병원 9만6040원, 종합병원 10만40원, 상급종합병원 10만4040원 등이다. 다만, 검사가능기관으로 의뢰(위탁)하는 경우는 요양기관 종별가산율을 적용하지 않는다. 진단검사의학 전문의 판독가산(10%), 위탁검사관리료(10%) 등이 적용되는데, 의뢰검사비는 의원 9만4970원, 병원 8만8030원이다. 본인부담금은 입원·외래여부, 요양기관 종별 구분에 따른 본인부담률이 적용되는 데 비율은 검사비용의 20%~60% 수준이다. 가령 지카바이러스 위험노출 임신부가 병원(외래)에서 검사한 경우 검사비용(9만6040원) 중 3만8400원을 부담한다. 또 임신출산진료비 지정요양기관에서 지카바이러스 검사를 실시한 경우, 국민행복카드로 환자 본인부담금 결제(지원)도 가능하다. 상병코드는 환자상태에 따라 '지카바이러스 감염 관련 질병사인 분류 코드' 및 '임신관련 분류코드'를 기재해 청구하면 된다. 명세서의 해당검사 줄번호 특정내역(기타내역)에 '지카바이러스(한글)'를 반드시 기재해야 한다. 보험적용 기간은 16일 진료분부터 식품의약품안전처장이 진단키트 사용을 승인한 2017년 8월 4일까지다. 기타 세부내용은 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)에 접속해 확인할 수 있다.