약사가 아닌 자가 불법 조제를 하거나 본인부담금을 과다하게 징수해 부당이득을 챙긴 것으로 의심되는 요양기관들에 대한 현장조사( 현지조사)가 오는 13일부터 시작된다. 종합병원과 병의원, 약국에 이르기까지 총 78곳이 사정권에 들었다. 심사평가원은 현지조사선정심의위원회에서 부당청구 의심 기관으로 선정된 기관들을 추려 2월분 현지조사 대상 요양기관과 조사 일정을 확정지었다. 6일 심사평가원에 따르면 이달 현지조사 대상기관은 건강보험 요양급여의 경우 종합병원 2곳, 병원 5곳, 요양병원 5곳 의원 33곳, 한의원 18곳, 치과의원 4곳, 약국 1곳이 선정됐다. 이들 기관은 입·내원일수 거짓 및 증일청구, 본인부담금 과다징수, 미근무 비상근인력 부당청구, 법정본인부담금 초과, 급여기준 초과 등에 대해 조사받을 예정이다. 특히 이번에는 의사가 아닌 자가 실시한 진료비 부당청구와 비약사가 실시한 조제료 부당청구가 포함됐다. 의료급여의 경우 병원 1곳, 요양병원 1곳, 의원 5곳, 한의원 1곳, 약국 1곳이 선정됐다. 이들은 입·내원일수 거짓 및 증일청구, 본인부담금 과다징수, 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 산정기준 위반청구, 조제료 등 야간가산 부당청구 등에 대해 조사 받는다. 조사기간은 오는 13일부터 25일까지 12일 간이며 일요일은 조사하지 않는다.

약제비 청구 시 특정내역 반드시 입력돼야 약국, 청구S/W 연동 기능 확인도 필수 서울 강남의 A약사는 얼마 전 심사평가원으로부터 '병용금기 급여조제 청구 때 예외사유를 기재하지 않았다'며 삭감통보를 받았다. 12월 조제분을 1월에 청구했던 내역이었다. 올해 청구접수분부터 처방전 간, 즉 환자가 여러 진료과목(복수 처방전) 또는 여러 의료기관을 다니며 처방받은 약제들 중 병용금기 약이 포함됐으면 DUR 시스템으로 걸러지게 되는데, '예외사유란'에 기재를 한 뒤 처방전대로 조제했기에 때문에 A약사의 당혹감은 클 수 밖에 없었다. DUR 시스템에서 '팝업창' 경고 내용을 숙지했고, 의사 처방의지라는 예외 사유를 정당하게 입력한 뒤 조제했는데도 A약사는 왜 삭감 당한걸까? DUR은 청구 전 '사전점검'…청구서 첨부 원칙 이 사례는 지난해 10월 국정감사로 거슬러 올라간다. 국회는 DUR 시스템이 작동하고 있음에도 예외사유 없는 병용금기가 많이 발생하는 문제를 지적하며 처방전 간 교차점검 강화를 심사평가원에 요구했다. 국회 지적이 나온 즉시 심평원은 처방전 간 병용금기 DUR 자동점검 시스템을 모의운영 했다. 그런데 여기서 DUR 예외사유 기재는 제대로 돼있는데, 정작 청구명세서 상에서는 특정내역 기재가 누락된 약국 청구건들이 다수 발견됐다. DUR에만 기재하면 되는 것으로 오인한 결과다. 건강보험법령상 처방전 간 병용금기 약제를 처방·조제할 때에는 반드시 그 사유를 적어 청구해야 한다. 청구명세서상에는 그 사유를 '특정내역'이라 부른다. 구분코드는 의료기관의 경우 'JT011'이고, 약국은 'JT006'다. 그리고 약사법과 의료법상 병용금기 약제를 투약할 때에는 정보시스템(DUR)을 활용해 그 사유를 기재하도록 하고 있다. 이를 '예외사유'라고 부른다. 원래 처방전 내의 병용금기는 전산심사 대상이다. 반면 처방전 간 처방·조제의 경우에는 그렇지 않아서 그간 전산으로 자동삭감 되지는 않았었다. 올해부터 처방전 간 병용금기 내역까지 전산심사 관리영역 안에 편입되면서 이번 자동삭감으로 이어진 것이다. 즉, 청구 전 단계의 사전점검인 DUR에서의 예외사유 기재와 청구 단계에서 특정내역 기재가 모두 수행돼야 하는데, 처방 주체가 아닌 약국의 청구분은 상당수 누락돼왔다는 얘기다. 전산심사로 사각지대가 보이기 시작했다는 의미이기도 하다. 약국가, 업무중복 인식…일부 청구S/W '낭패' 그렇다고 하더라도 조제 현장에서는 납득할 수 없는 일 투성이다. 한 환자의 조제행위 한 건에 DUR 예외사유 따로, 청구 특정내역 따로 총 두 번의 동일 내역을 기재해야 하는 건 비효율적인 데다가 이 마저도 제대로 알지 못해서 일상적으로 조제하는 게 다반사이기 때문이다. 게다가 이런 사례가 있는 약국 중에 삭감당하지 않는 곳도 다수 있다. 왜일까. 심평원은 병용금기 점검을 강화하기 전 1차적으로 처방전 간 전산심사(자동삭감)를 청구포털에 수시 공지 했다. 관건은 청구S/W였다. 청구S/W는 약국 청구 행위와 심평원 청구 접수를 가교하는 핵심 전산 매개체로, 약제급여기준과 약가변동, DUR 시스템 탑재 및 업데이트 등을 반영해주는 급여청구의 핵심 제품이다. 의료보험 통합과 의약분업 시작부터 상용돼 왔는데, 요양기관 자체 개발 제품을 포함해 현재 110개 내외로 시중에 출시돼있다. 제품이 쓰이기 시작한 시기는 심평원 창립 초기다. 심평원이 자체개발해 무료 배포할 여력이 없을 시기여서, 현재까지도 종별로 우후죽순 민간 제품들이 사용되고 있다. 시장 점유율에 따라 그 질도 천차만별이어서 심평원이 일정 수준으로 질 관리를 하는 선에서만 개입하고 있다. 심평원은 처방전 간 병용금기 자동심사를 준비하면서 약국가 행정업무 이중고와 삭감대란을 우려해 이미 지난해부터 전체 청구S/W 업체와 이 사안으로 접촉해 왔다. 청구S/W 업체 실무자들에게 이번 개편을 예고하고 연동 서비스를 의뢰, 클라이언트인 약국가에 업데이트 해줄 것을 직접 공지했다. 연동기능은 DUR 시스템의 예외사유와 청구 특정내역 기재를 연동하는 게 핵심이다. 약국에서 일을 한번에 해결할 수 있도록 청구S/W가 조력하는 기능이다. 약국가는 신년에 약제기준과 수가, 약가 등 변동되는 사안이 많아서 이 시기에 청구S/W 업데이트를 필수적으로 하고 있기 때문에 제품에 연동기능 탑재가 적재적소에 이뤄진다면 약국가 업데이트는 문제될 게 없다. 이 점에서 이번에 삭감당한 약국 상당수는 사용하고 있는 청구S/W 제품에 연동기능이 없거나, 혹은 늦게 탑재되고, 탑재됐더라도 약국에서 부지불식 간에 업데이트를 하지 않은 경우라는 게 심평원 측의 설명이다. 반대로 제품에 연동기능이 완비됐고, 이를 제대로 업데이트 했던 약국들은 삭감 당하지 않았던 것이다. 삭감 후 권리구제 창구는 '이의신청'뿐 심평원에 따르면 삭감 결정통보는 청구가 완료된 결과이므로 삭감당한 약국들은 '정정청구'를 할 수 없다. 그렇다고 해법이 없는 건 아니다. 권리구제 최종 단계인 이의신청 절차가 남아있기 때문이다. 약국가 DUR 구동률은 100%에 가깝고 대부분의 약국들이 예외사유를 성실히 기재하고 있어서 이 근거만 있다면 충분히 소명해 급여비를 돌려받을 수 있다. 사전점검 단계에서 이를 인지했고, DUR 시스템을 통해 그 사유를 밝혔지만 청구S/W가 이를 청구로 연동시켰을 것으로 짐작하고 청구 시 특정사유 기재를 하지 않았다면 중요한 핵심 소명 근거가 된다. 다만 고의적으로 모두 누락시킨 채 조제했다면, 비록 처방권자의 의지대로 했다고 하더라도 투약직전 최종 관문인 약국가 금기 점검의무를 다하지 않은 것이어서 소명될 가능성은 낮다. 또한 모든 단계를 인지하고 있었지만 실수로 DUR이나 청구 단계 모두 누락했다면 전산상 근거가 없기 때문에 별도 해법을 찾아야 한다. 따라서 약국가는 사용하고 있는 청구S/W가 처방전 간 병용금기 DUR 예외사유와 청구 시 특정내역 기재가 연동되는지 반드시 확인하고, 청구PC에 업데이트 됐는지도 점검해야 한다. 연동 기능이 PC에 업데이트 돼 있지 않았다면 삭감 사례가 있는 지 내역을 살펴보고, 소명자료를 찾아 절차대로 급여비를 지급받으면 된다.

앞으로 의료기관은 감염 예방·관리를 위해 음압격리병실(격리병실)을 설치하고, 입원실·중환자실 면적 확대 및 병상(Bed) 간 적정거리를 확보해야 한다. 또 4& 12316;6인실을 초과하지 않는 입원실, 손씻기·환기시설 마련 등 의료기관 시설을 대폭 개선해야 한다. 보건복지부는 이 같은 내용의 개정 의료법시행규칙을 3일 공포하고, 시행에 들어갔다. ◆음압격리병실 구비 의무=앞으로 신·증축 때 적용된다. 기존시설은 2018년 12월31일까지 설치해야 한다. 구체적으로 300병상(Bed) 이상 종합병원은 음압격리병실을 300병상에 1개 및 추가 100병상 당 1개, 300병상 이상의 요양병원은 화장실(샤워시설)을 갖춘 격리병실을 구비하도록 했다. 신·증축 의료기관 음압격리병실은 복지부장관이 정하는 기준(병실면적 15㎡, 전실보유)을 갖추는 게 원칙이지만, 현재 운영 중인 의료기관의 경우 병실의 구조, 형태, 안전 등의 여건 상 음압병실 설치가 곤란한 경우, 이동형 음압기 및 공동전실 음압격리병실 등도 인정된다. 복지부는 이번 기준 시행으로 현재 808개에서 1218개(2020년까지)의 음압격리병실이 마련될 것으로 예상했다. ◆입원실 시설기준 강화=역시 신·증축에 적용되고, 기존시설은 2018년 12월31일까지 기준을 마련해야 한다. 먼저 병·의원은 입원실 당 최대 4개 병상(Bed)까지, 요양병원은 입원실 당 최대 6개 병상(Bed)까지 허용된다. 병실면적 기준은 1인실의 경우 기존 6.3㎡에서 10㎡로, 다인실의 경우 환자 1인당 기존 4.3㎡에서 6.3㎡로 넓어진다. 또 감염예방을 위한 손씻기 시설과 병실 내 공기질 향상을 위한 환기기준을 준수해야 한다. 아울러 병상 간 거리를 1.5m 이상 확보해야 하는데, 기존시설의 경우 2018년 12월31일까지 1.0m 이상 확보하도록 했다. ◆중환자실 시설기준 강화=신·증축부터, 기존시설은 2021년 12월31일까지 기준을 갖처야 한다. 신·증축의 경우 병상 1개 당 면적 기준이 기존 10㎡에서 15㎡으로 강화되며, 병상(Bed) 3개 당 1개 이상의 손씻기 시설을 구비해야 한다. 또 병상(Bed) 10개 당 1개 이상의 격리병실을 구비해야 하며, 이 중 최소 1개는 음압격리병실이어야 한다. 기존 시설의 경우 2021년12월31일까지 격리병실 구비 의무를 이행해야 한다. 아울러 신·증축의 경우 병상 간 거리를 2.0m 이상 확보해야 하며, 기존 시설의 경우 2018년 12월31일까지 1.5m 이상을 확보해야 한다. 복지부 관계자는 "이번 의료기관 시설기준 개선은 병원감염 방지 등 의료환경 개선을 위한 대폭적인 시설 기준 개정이며, 감염관리를 통해서 환자안전 및 의료질 향상을 위해 반드시 갖춰야 할 사항들을 담았다"며 "앞으로 환자들의 진료환경이 개선될 것"이라고 기대했다.

도서·산간지역을 제외하고는 이제 전국 구석구석 의원·약국이 들어서지 않은 곳이 없다. 이제는 요양기관도 지역에 따라 경쟁과열, 포화상태가 지속되면서 인터넷을 이용한 이미지 홍보와 소비자 정보제공을 앞다퉈 하고 있는 상황이다. 의료기관의 경우 병원급 이하 종별도 급여·비급여 영역을 가리지 않고 홈페이지 홍보가 필수가 된 지 오래다. 최근엔 약국들도 '건강 전도사' 등 이미지 PR 개념으로 홈페이지를 구축하면서 인터넷의 영역 안에 들어왔다. 인터넷 홍보 열기가 뜨거운 것과 비례해 개인정보보호 또한 강화되고 있는데, 특히 전국민 단일보험이면서도 비급여 부문 또한 큰 요양기관 정보 유출에 대해 보건당국은 과태료와 행정처분을 전제하면서 각별히 경계하고 있다. 보다 간편하고 손쉽게 요양기관 인터넷 정보유출을 막기 위해 심사평가원이 '홈페이지 개인정보 노출진단 무료 서비스'를 개발했다. 홈페이지 개인정보 유출은 관리자의 의지와 상관없이 무차별적으로 이뤄지고 있다. 개인정보 취급자 부주의로 인한 유출이 75%로 압도적이고, 홈페이지 이용자의 부주의는 고작 3%에 불과하다는 것이 심폄원의 설명이다(나머지 홈페이지 설계 오류). 개인정보 노출 진단을 하고자 하는 요양기관은 먼저 심평원 요양기관 업무포털 서비스에 접속한다. 업무포털은 급여 청구와 현지조사, 심사 등 요양기관들이 인증만 받으면 자유롭게 이용할 수 있어 진단 신청이 용이하다. 접속 후 포털 메인 페이지 상단 정보화지원 섹션의 '요양기관 홈페이지 노출진단 서비스'를 선택해 서비스를 신청한다. 서비스 신청 버튼을 누르면 진단동의서를 발급받게 된다. 여기에 '진단동의서'에 동의를 누르고 진단 받고자 하는 병의원·약국의 정보와 홈페이지 주소(URL)을 입력한 뒤 점검항목을 선택하면 본격적인 자동점검이 시작된다. 홈페이지 진단이 끝나면 총 페이지수와 스캔 페이지, 검출 페이지, 페이지별 스캔 성공과 실패 현황, 주민등록번호, 외국인번호, 여권번호, 운전면허번호, 계좌번호, 건강보험번호, 신용카드번호, 핸드폰번호, 전화번호, 법인번호, 사업자번호, 이메일 등 여러 항목에 걸쳐 검출이 이뤄진다. 결과는 검출 개수로 표기된다. 항목별로 검출 결과가 나타나면 여기서 문제가 노출된 부분에 대해 수정·보완하면 된다. 검출된 개인정보가 원래 공개된 것이었다면 정확한 진단을 위해 진단 서비스에 접속해 '점검 제외 단어'에 추가해 보완하면 된다. 보완이 완료됐으면 재점검으로 최종 확인하는 작업이 마지막으로 필요하다. 심평원은 홈페이지 재진단 해 홈피이지 안에 개인정보가 완전히 삭제됐는 지 확인하는 작업을 해 개인정보 노출에 완벽히 대비해야 한다고 밝혔다. 심평원은 진단 서비스가 무료라서 시간과 비용을 절약할 수 있고, 홈페이지 안에 있는 첨부파일을 정기적으로 점검·진단할 수 있는 동시에 다양한 점검 항목을 선택 적용할 수 있다고 설명했다.

정부가 2014년도 연수교육을 받지 않은 약사 90여명에 대한 행정처분을 최근 완료했다. 그러나 이중 9명은 처분사실을 인지하지 못했을 가능성이 높아 주의가 요구된다. 2014년에 이어 2015년에도 연수교육을 받지 않은 경우 자격정지 처분이 내려지기 때문이다. 보건복지부는 2014년도 연수교육을 받지 않은 김모 약사와 이모 약사 2명에 대한 행정처분사항을 관보와 보건복지부 홈페이지에 게시하는 방식으로 공시송달했다. 이들은 주소지에 보낸 행정처분 통지서가 반송되고 연락처도 없는 처분대상자들로 이번 사안과 관련해서는 3번째 공시송달이다. 앞서 복지부는 지난해 12월과 이달 초 각각 2명과 5명에 대해서도 같은 방식으로 처분사항 통지를 마쳤다. 공고에는 면허번호와 납입고지서 납부번호, 과태료(50만원), 납부기한 등이 명시돼 있다. 또 '경고' 및 과태료 처분했다는 처분사항과 처분사유도 명기됐다. 2014년도 연수교육 미필로 '경고' 처분을 받은 약사들은 2015년도 연수교육을 또 받지 않으면 자격정지 3일의 처분을 받게 된다. 공시송달된 9명의 경우 처분사실을 모르고 있을 가능성이 커 더 주의가 필요해 보인다.