건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 심사평가원)은 25일 오후 2시 국회의원회관 제2소회의실에서 '국민의료의 질 향상을 위한 건강보험 발전방향'을 주제로 정책토론회를 개최한다. 이번 정책토론회는 더불어민주당 양승조 의원과 전혜숙 의원이 공동주최하고 심사평가원이 주관한다. 새정부 출범과 보건의료의 대변혁이 예견되는 시기에 국민의료의 질 향상을 위한 정책 패러다임의 전환 방향을 모색하기 위해 마련됐다. 토론회 주제발표는 서울대학교 김윤 교수(가치기반 심사평가 패러다임 전환_와 심사평가원 이소영 연구조정실장(4차 산업혁명, 국민 의료 질 향상 전략)이 맡았다. 주제발표에 이어 서울시립대학교 최병호 교수를 좌장으로, 울산대학교 이상일 교수, 연세대학교 김태현 교수, 조선일보 김동섭 기자, 소비자시민모임 김자혜 회장, 보건복지부 이재란 보험평가과장, 대한병원협회 서진수 보험부위원장 등이 토론을 진행한다. 심사평가원 송재동 기획조정실장은 "보건의료의 거시적 효율성 향상을 위해서는 의약계 등 다양한 이해관계자들간의 소통과 참여기반 하의 업무프로세스 혁신 및 지능정보기술을 활용한 거버넌스 구축이 필요하다"며 "이번 토론회를 통해 심사평가원은 국민의료의 질을 보장하고 지속가능한 보건의료 환경 구축을 위해 더욱 매진할 것"이라고 밝혔다.

국내 건강보험 청구액 순위 1위인 만성B형간염치료제 비리어드정이 사용량-약가연동제 적용을 받아 내달 1일부터 상한금액이 소폭 인하된다. 항응고제 자렐토정10mg도 같은 사유로 약가가 하향 조정된다. 보건복지부는 이 같이 약제급여목록표를 개정 추진 중이다. 23일 관련 업계에 따르면 사용량-약가연동 협상 결과로 내달 1일 약가가 조정되는 품목은 3개다. 먼저 조혈모세포 이동 촉진제 모조빌주는 동일제품군 청구액 합계가 예상 청구액보다 30%이상 증가해 건보공단과 젠자임 간 약가 협상('유형가')이 진행됐다. 그 결과 상한금액을 1.2ml 병당 699만8000원에서 663만5000원으로 5.18% 인하하기로 했다. 비리어드정과 자렐토정10mg은 '유형가'에 의해 상한금액이 조정된 동일제품군으로 청구액이 전년도 청구액보다 60%이상 증가했거나, 전년대비 10% 이상 증가하고 그 증가액이 50억원 이상인 경우 적용되는 '유형나'로 협상이 진행됐다. 이 결과 길리어드의 비리어드정은 정당 4910원에서 4850원(1.22%)로, 바이엘의 자렐토정10mg은 정당 2626원에서 2490원(5.17%)으로 각각 조정하기로 했다. 비리어드정은 지난해 국내에서 건강보험으로 1477억원이 청구돼 바라크루드정0.5mg을 제치고 청구금액 순위 1위로 올라선 초대형 블록버스터 약물이다.

유방암 치료를 잘하는 병원 84개 기관 명단이 공개됐다. 은평연세병원과 한사랑병원은 가장 낮은 등급으로 평가됐다. 건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 심사평가원)은 유방암 4차 적정성평가 결과를 24일 공개했다. 이번 4차 유방암 적정성 평가는 2015년 1월부터 12월까지 원발성 유방암(유방에서 최초로 발생한 암)으로 수술(유방보존술 또는 유방전절제술)한 만 18세 이상의 여성을 대상으로 실시됐다. 평가는 전체 5등급으로 구분했으며, 1등급 84기관(77.1%), 2등급 12기관(11.0%), 3등급 8기관(7.3%), 4등급 3기관(2.8%), 5등급 2기관(1.8%) 등으로 분포했다. 이번 평가에서 전체 의료기관 평균 종합점수는 97.02점으로 1차 평가 대비 1.94점 상승한 결과를 보였다. 1등급 기관은 77.1%로 높은 비율을 나타냈다. 상급종합병원의 경우 1차 평가 때 42개 기관 중 39개 기관(92.9%)이 1등급 평가를 받았으나 이번 평가에서는 전체가 1등급으로 평가됐다. 종합병원은 42개 기관이 1등급을 받았다. 최저 등급인 5등급은 은평연세병원, 의료법인서전의료재단 한사랑병원 등 2곳이었다. 심사평가원은 유방암 진료의 질 향상을 위해 2013년부터 유방암 적정성평가를 실시해 국민이 의료기관을 선택하는데 필요한 정보를 공개하고 있다. 유방암 적정성 평가는 (전신보조요법영역) ▲권고된 항암화학요법 시행률 ▲수술 후 8주 이내에 보조요법 시행률 (방사선치료영역) ▲유방전절제술 후 방사선치료 시행률 등 총 20개 지표(모니터링 지표2개 포함)에 대해 이뤄진다. 세부 과정영역 지표별 평가결과를 살펴보면, 전체 평균 94.0% 이상 높은 충족률을 보이며, 1차 평가 대비(2013년) 유사하거나 충족률이 향상된 것으로 나타났다. 유방암은 갑상선 암에 이어 여성 암 발생률 2위로 매년 증가추세에 있으며, 40대(34.5%) 중년 여성에서 상대적으로 높은 발생률을 보였다. 유방암 수술환자의 암병기를 살펴보면, 다른 장기로 전이가 없는 1기 발생률이 45.2%로 상당히 높게 나타났다. 비교적 초기에 발견되고 있는 셈이다. 수술은 유방 일부를 보존하는 수술(65.9%)이 유방 전체를 절제하는 수술(34.1%)보다 약 2배 많이 실시됐다.

내년도 요양기관 환산지수 가격결정을 위한 보험자-공급자 간 전략적 '패'가 드러나기 시작했다. 의·치·한·간·약·병 등 6개 유형을 대표하는 공급자단체들은 지난주를 시작으로 22일까지 수가계약을 위해 건강보험공단과 각각 두 차례 만남을 가졌다. 통상 1차 수가협상에서 공급자단체가 수가인상의 당위성을 설명하고, 2차 수가협상에서 건보공단이 보험재정의 어려움을 언급하며 이른바 '벤딩'으로 일컬어지는 '추가재정 소요액' 형성을 놓고 양자 간 눈치싸움이 벌어진다. 본격적인 협상은 앞으로 있을 3차부터 개시된다. 오는 26일 오후 4시 의협을 시작으로 29일 오전 11시 한의협, 오후 2시 30분 약사회, 오후 4시 치협, 오후 5시 병협 등의 순으로 공급자단체에서 먼저 내년도 수가인상 기대 수치를 제시할 예정이다. 이에 앞서 건보공단은 24일 제1차 재정운영소위원회를 열고 구체적인 벤딩 폭 설정을 논의하게 된다. 추후 확정되는 벤딩은 협상시한으로 예정된 말일 제2차 재정소위를 통해 결정될 것으로 점쳐진다. 따라서 0.1%p 등의 구체적인 수가인상률을 둔 치열한 '제로섬 게임'은 2차 소위가 열릴 31일 오후 6시 이후부터 절정을 향해 치달을 것으로 예상된다. 지난해 진료비 증가율 11.4%…수가인상 발목잡나 올해 수가협상은 사상초유 누적흑자 속에서 진료비가 총 73조4732억원으로 전년 대비 11.4% 늘면서 상당한 진통이 예견됐다. 이 중 건강보험 부문은 64조6623억원으로 전년 대비 11.5% 증가했다. 유형별로는 병원 14.2%, 의원 6.9%, 치과 21%, 한방 4.1%, 약국 9.1% 씩 증가했다. 건보공단 측은 보장성 강화정책과 메르스 사태로 의료이용이 감소했던 2015년도 상황이 지난해 진료비 증가율을 가져왔다고 분석하고 있다. 여기다 지난해 당초 검토됐던 벤딩 수준을 훨씬 상회하는 8134억원의 추가재정과 함께 요양기관 평균 수가 2.37% 인상률이 결정됐던 만큼 올해 협상은 녹록치 않을 것이라는 관측도 나온다. 그도 그럴 것이 1~2차 수가협상을 마치고 나온 공급자단체 관계자들은 입을 모아 "건보공단이 진료비 증가율을 이유로 벤딩 폭에 대해 보수적인 입장을 취하고 있다"며 "쉽지 않은 수가협상이 될 것으로 보인다"고 말했다. 보장성 강화 정책엔 공급자단체 간에도 이견 이번 수가협상의 가장 큰 쟁점은 두 자릿수를 기록한 진료비 증가율과 함께 새 정부의 보장성 강화 정책이다. 공단 관계자는 "지난해 진료비 증가율이 수치상 상당히 높게 나타났다"며 "보장성 강화 등 여러요인이 있을 텐데 어쨌든 누적수지 흑자분과 함께 주요 쟁점으로 부상할 것으로 보인다"고 언급했다. 지난해 진료비 증가 주요 요인으로는 4대 중증질환 보장성 확대, 임플란트 등 치과 급여확대, 선택진료 개선 등 건강보험 보장성 강화가 손꼽힌다. 당시 4대중증질환 진료비는 14조9369억원으로 전년보다 1조9870억원 증가했고, 임플란트 등 치과 진료비는 5912억원 늘었다. 만성질환 진료비도 24조9896억원으로 전년보다 2조7715억원 늘면서 진료비 증가를 견인한 것으로 나타났다. 2015년 메르스 발생으로 인해 당시 진료비 증가율이 둔화된 것도 작년 진료비 증가에 영향을 미쳤다고 볼 수 있다. 이 같은 평가와 관련, 공급자단체의 입장은 엇갈린다. 보장성 강화 정책에 가장 영향을 많이 받은 대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한의사협회는 진료비증가율의 원인으로 보장성 강화 정책을 꼽았고, 대한약사회와 대한한의사협회는 보장성 강화 정책의 혜택을 받지 못했다면서 수가인상의 당위성을 강조하고 있다. 2차 협상을 마친 박용주 대한병원협회 수가협상단장(상근부회장)은 "단순히 진료비 증가율만으로 병원들의 경영상태를 분석하면 안된다"며 "4대 중증질환 보장, 비급여에 대한 급여화 등으로 진료비 증가율이 높아진 것은 사실이지만 단순히 진료량이 늘었다는 이유로 수입이 증가했을 것이라는 논리에 대해 앞으로 협상 과정에서 반박할 것"이라고 강조했다. 변태섭 대한의사협회 수가협상단장(울산시의사회장)은 "건보공단이 2차 협상에서 제시한 자료를 보면, 의원급 의료기관 환산지수 의존도가 상당히 높았다"며 "의원급은 이미 갈 만큼 갔다는걸 의미하는 것으로, 건보재정이 20조원 흑자로 여유가 있을 때 도움을 줬으면 좋겠다"고 강조했다. 치협 또한 보장성 강화 정책으로 경영에 직격탄을 맞았다는 입장이다. 김영훈 경기도지부 보험부회장과 김수진 치협 보험이사는 "치과 진료 대부분이 비급여에서 급여로 전환됐지만 국민의 건강관리를 위해 성실히 수행하고 있다"며 "보장성 강화 정책으로 늘어난 진료를 제외하면 실제는 낮을 것"이라고 반박했다. 이와 달리 약사회와 한의협은 보장성 강화 정책에 배제된 점을 강조하면서, 수가인상의 당위성을 강조했다. 조양연 대한약사회 보험위원장은 "건보공단은 보험료율 동결로 수입이 늘어나지 않아 재정추계에 어려움을 겪고 있다고 한다"며 "차기 정부의 보장성 강화 정책 지속 의지도 있는 만큼 건보재정이 내년에 '단기적자'로 전환될 가능성이 있어 보수적으로 접근해야 하는게 아니냐는 주장을 펼쳤다"고 설명했다. 조 보험위원장은 "정부의 보장성 강화 정책에서 약국은 혜택이 하나도 없어 정책적으로 소외감을 느낀다"며 "제2차 상대가치점수에서도 의과는 순증이 있었는데, 약국은 순증이 없었다"고 토로했다. 김태호 대한한의사협회 약무이사 또한 "보장률이 계속 올라가고 있지만 한의계는 떨어지고 있다는 점을 강조했다"며 "평균에 못미치는 보장률을 가지고 있는 만큼 이번 협상에서 고려 해달라고 계속 요청할 것"이라고 밝혔다.

"지난해 벤딩이 이례적으로 많이 풀렸다. 올해는 타이트하게 조이면서 더 어려울 것 같다." 6개 공급자 단체 가운데 2018년도 요양급여비용 계약 관련 2차 수가협상의 문을 닫은 대한한의사협회가 건강보험공단 수가협상단의 표정을 읽지 못하겠다며, 올해 수가협상의 어려움을 토로했다. 김태호 약무이사는 22일 오후 5시 진행된 2차 수가협상 이후 "올해는 지난해보다 더 어려울 것 같다"며 "지난 몇년간 공급자 단체가 건보재정 누적 흑자 부분을 언급하면, 공단 또한 공감을 했지만 올해는 (공감) 기류 조차 없고 굉장히 드라이(보수적) 하다"고 평가했다. 그러면서 이번 2차 수가협상을 통해 한의원 경영난을 강조했다. 김 약무이사는 "하지만 3차 협상 과정에서 시각차가 확연히 드러날 것 같다"며 "줄여나가는게 관건"이라고 말했다. 보장성 강화 측면과 관련, 김 약무이사는 "보장률이 계속 올라가고 있지만 한의계는 떨어지고 있다는 점을 강조하고 있다"며 "평균에 못미치는 보장률을 가지고 있는 만큼 이번 수가협상에서 고려를 해달라고 요청하고 있다"고 밝혔다.

"치과 진료 대부분이 비급여에서 급여로 전환됐지만 국민의 건강관리를 위해 성실히 수행하고 있다. 이 부분을 이번 수가협상 과정에서 반드시 알아줬으면 한다." 김영훈 경기도지부 보험부회장, 김수진 치협 보험이사는 22일 오후 4시 건강보험공단 수가협상단과 진행된 2018년도 요양급여비용 계약 관련 2차 수가협상 이후 이 같이 말했다. 김 보험부회장은 "오늘 공단 측에서는 치과 총진료비가 5.4%를 차지하고 있고, 전 유형 11.6% 증가에서 치과는 7.3% 늘었다는 자료를 내밀었다"며 "하지만 보장성 강화 정책으로 늘어난 진료를 제외하면 실제는 낮을 것"이라고 반박했다. 그러면서 치협은 2차 수가협상에서 지난해 신규 개원수 1042개, 폐업 625개 등의 자료를 제시하면서, CT 구입대수가 1471대 이른다는 분석 자료로 '부과장비 구입비'가 늘었다는 주장에 초점을 맞췄다. 김 보험부회장은 "타 유형은 고가장비가 보급된게 거의 없다"며 "우리는 장비 뿐 아니라 필수적으로 치과위생사를 1명 이상 둬야 되는 상황인 만큼, 경영 부분에 있어 치과는 어려울 수 밖에 없다"는 논리를 폈다. 김 보험이사는 "급여진료를 제대로 할 수 있는 환경을 만들어달라는 말에 공단도 공감했따"며 "치과는 진료비가 늘었지만 보장성을 빼면 실제 증가율은 적다. 이번 수가협상에서 이 부분이 고려돼야 한다"고 강조했다. 그는 "치과는 틀니, 부분틀니, 임플란트 등 보장성 확대가 65세 이상으로 확대되면서 국민들의 이용이 늘었다"며 "타 유형에 비해 국민건강보험으로 국민들이 보장을 받는다고 느낄 수 있는 파트가 치과다. 알아달라"고 호소했다.

내년도 요양기관 수가 인상을 위한 추가소유재정분(벤딩)이 지난해보다 줄어들 것으로 보인다. 조양연 대한약사회 보험위원장은 22일 오후 2시 30분부터 1시간 가량 건강보험공단 수가협상단과 진행된 2018년도 요양급여비용 계약 관련 2차 수가협상을 마치고 "공단이 벤딩 추계를 보수적으로 하는 것 같다"며 "올해 협상은 어려울 것 같다는 느낌이 들었다"고 말했다. 아직까지 공단은 벤딩폭을 공개하고 있지 않은 상태다. 구체적인 벤딩은 오는 24일 열리는 1차 재정소위를 통해 어느정도 구체화 될 전망이다. 조 부험위원장은 "공단은 보험료율 동결로 수입이 늘어나지 않아 재정추계에 어려움을 겪오 있다고 했다"며 "차기 정부의 보장성 강화 정책 지속 의지도 있는 만큼 건보재정이 내년에 '단기적자'로 전환될 가능성이 있어 보수적으로 접근해야 하는게 아니냐는 주장을 펼쳤다"고 설명했다. 반면 조 보험위원장은 "2차 협상에서는 1차 협상에서 요구했던 환산지수 연구 결과에 대한 공단 답변을 듣고, 몇몇 부분에 대해서는 약국의 어려움을 강조했다"며 "형평성에 맞는 수가인상을 기대한다고 강조했다"고 말했다. 또한 2차 상대가치점수 개편 과정에서 약국이 제대로 된 혜택을 받지 못했던 부분과 관련해 목소리를 높였다. 조 보험위원장은 "타유형은 상대가치점수에서 순증이 있었는데, 약국은 순증이 없었다"며 "정부의 보장성 강화 정책에서 또한 약국은 혜택 본게 없다"고 지적했다. 조 보험위원장은 "벤딩이 축소 되서 수가가 줄고, SRG 수가 조정시 부가적으로 인센티브 또한 받을 수 없는 이중적 어려움에 처해 있다"며 "3차 협상에서 구체적인 수가인상 수치를 제시하면서, 부대조건을 비롯한 정책권유, 건강보험재정 절감 기여 등 다양한 카드를 준비해 하나의 커다란 방향성 속에서 모양을 만들어 나갈 것"이라고 말했다.

표적항암제 퍼제타주(퍼투주맙)가 4년 위험분담 계약이 성사돼 다음달부터 급여 개시될 전망이다. 성분기준 11번째 RSA 적용 약제다. 상한금액은 0.42g/14mL 병당 278만5원이다. 22일 관련업계에 따르면 전이상 유방암치료제인 퍼제타주는 경제성평가 결과 비용-효과비가 수용 가능해 위험분담으로 급여 적정성이 있는 것으로 지난 2월 심사평가원 약제급여평가위원회에서 평가됐다. 이후 지난 1일 건보공단과 한국로슈 간 약가협상이 체결됐고, 복지부가 고시에 반영하기 위해 약제급여목록 개정절차를 추진 중이다. 급여기준은 HER2 양성 전이성 또는 절제 불가능한 국소 재발성 유방암에 급여 투약하도록 설정됐다. 유방암 수술전 보조요법의 경우 100/100 전액 본인부담이다. 위험분담 조건은 '환자당 치료요법 사용량 제한형'이라는 조금 독특한 방식으로 정해졌다. 환자별로 최초 투여일로부터 일정기간이 초과해 사용하는 경우 퍼제타와 트라스트주맙 비용의 일정비율에 해당하는 금액을 제약사가 건보공단에 환급하는 내용이다. 등재 이후 RSA 대상여부 등에 대해서는 4년 뒤 약평위에서 재평가된다 한편 1주기(3주) 당 투약비용은 약 509만원, 예상환자수 약 300명을 고려하면 예상재정소요액은 연간 약 180억원으로 추계됐다.