박능후 보건복지부장관은 "비급여 급여화 과정에서 가혹하게 단가를 낮춰서 불이익을 줄 것을 의료계가 우려한다고 얘기를 들었다"면서 "(의료단체와) 만나서 약속한 게 합리적인 선에서 상호 동의할 수 있는 수준에서 급여화하겠다고 했다"고 말했다. 건강보험 국고지원 사후정산제 도입에 대해서도 "제도화를 목표로 하되, 우선은 20% 국고비중을 반드시 달성하도록 협의하 계획이며, 기재부도 이에 대해 동의했다"고 했다. 박 장관은 16일 보건복지부 국회 업무보고에서 김상희 의원의 질의에 이 같이 답했다. 박 장관은 또 "만성질환 등의 관리는 동네의원에서 담당하고, 대형병원은 중증환자와 입원중심으로 환자를 돌보도록 전달체계가 개편되도록 수가조정 등 정책적 노력을 기울일 것"이라고 했다.

박능후 보건복지부장관은 "좋은 아이디어나 정책도 재정이 뒷받침돼야 한다. (재정당국에) 끌려만 다니면 할 수 있는 게 없다"고 말했다. 박 장관은 16일 국회 업무보고에서 양승조 보건복지위원장의 주문에 이 같이 답했다. 양 위원장은 이날 보건복지 정책 추진에 있어서 주무장관의 기본자세에 대해 언급했다. 양 위원장은 "기재부에 끌려만 가서는 안된다. 기재부 늘 재정안정 차원에서 돈이 늘어나는 걸 원치 않는다. 끌려만 가면 복지부가 추진할 복지정책은 풀지 못한다"고 말했다. 그러면서 "정치적으로 결기를 가지고 해야 한다는 기본적인 자세를 요청한다. 건보 국고지원도 법정비율을 매년 채우지 못하고 있다"며 "여야 의원이 지속적으로 문제기를 제기하고 법 개정도 추진했지만 안됐다. 매년 반복되는 이유가 뭐냐"고 물었다. 이에 대해 박 장관은 "청문회 과정에서도 대범하게 맞서 나가겠다 말했는데 더 나아가 재정부처와 대결하기 보다는 실제로 감동을 드려서 복지의 중요성 인식시키고, 스스로 지원할 수 있도록 하려고 한다"고 말했다. 이어 "작년까지 건보재정 기금이 20조원 적립돼 국고보조를 다 요구하기에는 현실적 여건이 좋지 않다"며 "이번에 보장성 확대 장기비젼을 제시해 국고보조가 뒷받침돼야 맞출 수 있다는 그림을 보여주려고 한다. 기재부도 국가로서 역할을 하려고 하고, 그런 자세를 보이고 있다"고 했다.

'문재인케어'로 도입되는 예비급여와 약제 선별급여에 향후 5년간 투입될 건강보험 재정은 11조원이 조금 넘는 것으로 추계됐다. 3대 비급여 개선에는 같은 기간 7조8000억원 가량 추가 재정이 필요한 것으로 분석됐다. 이 같은 사실은 자유한국당 김승희 의원이 16일 보건복지부 국회 업무보고 의사진행발언을 통해 요구한 '보장성 강화대책 소요 재정 및 산출근거' 자료를 통해 확인됐다. 관련 자료를 보면, 복지부는 여러 제한적 변수에 기반해 도출한 것이어서 결과는 가변적일 수 있다고 우선 전제를 달았다. 사업내용별 신규 및 누적 금액은 ▲예비·선별급여 2조6057억원, 11조498억원 ▲3대 비급여 1조7078억원, 7조8484억원 ▲소득수준별 상한액 4738억원, 3조792억원 ▲취약계층 부담완화 1조3928억원, 7조3673억원 ▲신포괄 등 수가체계 3835억원, 1조2718억원 등이다. 예비·선별급여의 경우 예비급여는 최근 5년(2011~2015) 간 연평균 증가율 4.9%를 반영했다. 또 약제선별급여는 등재비급여는 중증신약 70% 등재, 기준비급여 연평균 4.3% 증가율(2013~2015) 등을 감안했다. 복지부는 이 보다 더 세부적인 산출 내역 공개는 어렵다고 했다. 재정추계에 사용한 수가 수준 등이 공개될 경우 대책별로 공식 논의가 이뤄지기도 전에 수가 적정성 등에 대한 불필요한 논란이 야기돼 협의에 난항이 예상된다고 이유를 밝혔다. 특히, 비급여 가격은 의료기관이 자율적으로 설정하므로 내역 공개와 실행에 시차가 발생할 경우 시장 가격 왜곡 등이 우려된다고 했다. 급여화될 수가보다 가격을 높게 인상하면, 수가가 인상되는 항목에 대한 시술 횟수 증가 등 평균 비급여 가격을 높이는 행태가 발생될 수 있다는 것이다. 복지부는 이어 개별 항목별 수가 결정 등 구체적인 내용은 향후 건강보험정책심위원회 의결 및 법령 개정 절차 등을 거쳐 추진할 계획이라고 했다. 또 추진과정에서 세부 내역이 필요한 시점에 공개적으로 논의하겠다고 했다.

더불어민주당 권미혁 의원이 '문재인케어' 성공을 위한 지출 합리화 방안으로 약품비 관리 강화 필요성을 제기하고 나섰다. 권 의원은 16일 보건복지부 국회 업무보고에서 이 같이 지적했다. 권 의원은 "'문재인케어'와 관련해 30조원 재원에 대한 얘기가 많이 있는데, 누적적립금을 활용하면 상당부분 재정 문제 해결이 가능하다. 건보재정의 경우 오히려 적립금을 무분별하게 쌓아만 두는 게 문제"라고 지적했다. 그러면서 "재원마련 정책도 중요하지만 재정누수를 막는 건 더 중요하다"며, 약품비 지출관리 필요성을 지적했다. 권 의원에 따르면 지난 박근혜 정부 초기인 2013년 건보 약품비 부담금은 12조8592억원이었는데, 2016년에는 15조3458억원으로 급증했다. 지난해 지출액은 전체 공단 부담금의 31%에 해당하는 액수다. 권 의원은 "이렇게 약품비가 크게 늘어난 건 4대 중증질환 보장 강화 정책을 추진하면서 약가관리를 제대로 하지 않은 탓"이라며 "실제 심사평가원 약제급여평가위원회는 비용효과성을 엄격히 따지지 않고 급여를 계속 인정해 줬다"고 지적했다. 이어 "이런 약품비 관리를 강화하면 재정누수를 막는 역할을 할 것"이라고 했다. 한편 건강보험이 부담한 약품비는 2013년 1.1%, 2014년 3.8%, 2015년 4.9% 등의 수준에서 늘었는데, 2016년에는 9.7%로 두 배 이상 껑충 뛴 것으로 나타났다. 증가액도 2015년 13조9938억원에서 2016년 15조3458억원으로 한 해 만에 1조3520억원이나 늘었다.

박능후 보건복지부장관은 건강보험 국고지원 사후정산제 도입 필요성에 공감한다고 말했다. 박 장관은 16일 오후 속개된 국회 업무보고에서 정의당 윤소하 의원의 질의에 이 같이 답했다. 윤 의원은 이날 정부가 건강보험 예상수입을 과소 추계해 국고지원금을 축소하고, 법률에서 정한 지원비율조차 지키지 않는 건 책임 방기를 넘어 매우 의도적인 행태라고 비판했다. 그러면서 "'문재인케어' 성공을 위해서도 정부가 의지를 갖고 해결해야 할 문제다. 국고지원 사후정산제 도입이 시급해 보이는데 어떻게 보느냐"고 물었다. 이에 대해 박 장관은 "언급한 취지에 충분히 동의한다"고 말했다.

건강보험심사평가원이 요양급여비용(진료비) 심사로 매년 1조원 이상 부적절한 비용 지출을 방지하고 있는 것으로 나타났다. 진료비 심사는 요양기관이 청구한 진료비가 정확히 청구되고 비용효과적인 방법과 산정기준에 따라 이뤄졌는지 심사를 통해 지급할 비용을 결정하는 것으로 심평원의 고유 기능이다. 심평원은 16일 국회 '주요업무 추진현황' 자료를 통해 그동안의 성과를 보고했다. 추진현황 자료에 따르면 심평원은 진료비 심사로 2015년 1조730억원, 2016년 1조2614억원, 2017년 상반기 6709억원 등의 부적절한 진료비 지출을 방지했다. 진료비 심사는 사전 예방 사업인 지표연동자율개선제, 사전점검과 진료비 청구 명세서 접수 이후 진행되는 전산점검과 전산심사, 그리고 심사내역 재점검·현지조사인 사후관리로 나뉜다. 지표연동자율개선제의 경우 2015년부터 2017년 상반기까지 각각 2847억원, 3454억원, 2033억원의 급여 지출을 아꼈으며, 청구오류 사전점검을 통해서는 1797억원, 2380억원, 1456억원의 재정 낭비를 막아냈다. 전산심사 과정에서는 전문의학적 판단이나 심사자의 확인이 필요한 건에 대해 전문심사가 이뤄지는데, 2015년 3884억원, 2016년 4312억원, 2017년 상반기 1941억원 등 부적절한 진료비 지출을 막아내는 데 가장 큰 역할을 하고 있는 것으로 나타났다. 심사단계에서 수진자별·진료기간별 또는 요양기관 간 연계가 되지 않아 확인이 곤란한 진료 건을 대상으로 재점검하는 심사내역 재점검의 경우 2015년 115억원, 2016년 116억원, 2017년 상반기 43억원을, 현지조사에서는 2015년 340억원, 2016년 465억원, 2017년 상반기 224억원 등의 지출 낭비를 막았다. 이와 함께 심평원은 요양급여 결정 및 가격관리를 통해 건강보험 보장성 확대에 기여했다는 평가를 내놨다. 급여결정 절차 간소화의 경우 2015년 9월 기존기술 여부 확인 기간을 90일에서 30일로, 2016년 5월 국내 신약 평가기간을 120일에서 100일로, 2017년 1월 신의료기술 보험등재 기간을 150일에서 100일로 단축시켰다. 또 보장성 강화 정책 지원으로 총 4조5328억원의 비급여 부담을 경감했으며, 약제·치료재료 상한금액 인하로 약제 1861억원, 치료재료 351억원을 절감했다고 보고했다. 감기 항생제·주사제 등에 대한 적정성 평가가 의료 질 향상으로 이어졌다는 성과도 내놨다. 구체적으로는 적정성 평가로 감기 항생제 처방률이 2002년 73.6%에서 2016년 43%로 줄었으며, 주사제 처방률 또한 2002년 38.6%에서 2016년 17.2%로 감소했다. 이 밖에 심평원은 보건의료 자원 및 의약품 관리, 비급여 진료비 공개·확인을 통한 국민 권익 증진, 바레인 국가건강보험시스템 개혁 협력 프로젝트 계약 체결 등을 성과로 보고했다.

건강보험공단이 치료적 비급여를 선별하기 위해 자료수집 등 세부 분석에 나서기로 했다. 진료비 실태조사와 비급여 자료 수집 기관도 매년 확대하고 있는데, 2022년에는 1200개 기관을 목표로 추진 중이다. 건보공단은 이 같은 내용의 주요 업무추진 현황을 16일 국회에 보고했다. 관련 자료를 보면, '문재인케어'의 핵심과제는 치료적 비급여 급여화다. 선별급여를 확대 개편해 의학적 타당성이 있는 모든 치료적 비급여에 대해 예비적 급여를 적용하고, 평가를 거쳐 급여여부를 사후 판단하는 내용이다. 건보공단은 이를 지원하기 위해 비급여 자료 수집 및 비급여 발생유형(기준초과, 항목비급여 등)별, 종류별(행위,치료재료), 질환별, 요양기관종별 등 세부 분석에 나서기로 했다. 대상자 수, 실시빈도, 비급여 단가 및 총액 등을 포괄하는 내용이다. 건보공단은 이 분석결과를 기초로 예비급여 적용여부, 우선순위 결정기준, 연도별 추진계획안, 소요재정 분석 등 세부 실행방안 마련 실무지원에 나선다. 특히 의료계, 전문가, 일반국민(국민참여위) 등 각계 의견수렴도 건보공단이 관장한다. 건보공단은 또 신규 비급여 발생현황 및 진료비 구성변화 등의 모니터링도 강화한다. 이를 위해 진료비 실태조사 및 비급여 상세내역 자료 수집 기관을 올해 800개에서 2022년에는 1200개로 확대한다는 목표다. 2015년과 2016년에는 각각 15곳, 45곳에서 관련 자료를 수집했었다.

면역항암제인 MSD의 키트루다(성분명 펨브롤리주맙)와 BMS의 옵디보(니볼루맙) 급여 기준이 마련됐다. 건강보험심사평가원(원장 김승택)은 면역관문억제제인 키트루다주와 옵디보주의 보험급여 기준을 신설하는 내용의 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 개정안을 16일 공고했다. 이번 개정안은 향후 건정심 의결을 거쳐 건강보험이 적용될 전망이다. 개정안에 따르면 키트루다주는 PD-L1 발현율 50% 이상, 옵디보주는 10% 이상인 비소세포폐암 환자를 대상으로 보험이 인정되며, 보험인정을 받기 위해서는 ▲응급의료에 관한 법률에 따른 지역응급센터 이상의 기관 ▲암관리법에 따른 암센터 ▲방사선 및 방사성 동위원소 이용진흥법에 따라 설립된 한국원자력의학원의 사업에 의한 요양기관 가운데 혈액종양내과, 감염 또는 내분비내과, 병리과 전문의가 각 1인 이상인 기관 등에서 처방·투약 받아야 한다. 처방 기관 제한은 면역관문억제제의 경우, 기존 항암 요법과는 다른 새로운 개념의 항암 치료제로 임상사용 경험이 많지 않은 상황에서 치료에 대한 기대감이 높고 오남용 가능성이 커 이를 방지할 수 있는 방안이 필요하다는 이유로 마련됐다. 심평원은 "심각한 면역 매개 부작용이 발생할 수 있다"며 "환자의 안전을 위해 부작용 발생 시 즉각적인 대처가 가능한 병원으로 사용을 제한해야 한다는 협의체 및 전문가의 의견을 반영했다"고 밝혔다. 앞서 심평원은 기준 마련을 위해 전문가, 소비자단체 등 총 18명으로 협의체를 구성하고 급여 적용을 위한 기본방향에 대한 논의를 진행했다. 또 암질환심의위원회에서 구체적인 급여 기준을 마련하고 대국민 의견조회를 실시하기도 했다. 해당 약제들이 보험에 등재되면 그간 흑색종, 비소세포폐암 외 암종에 허가범위를 초과해 사용하던 환자들은 제한을 받게 된다. 현재 위암, 두경부암 등 허가범위를 초과해 사용하는 환자들이 보험 등재 이후에도 계속 사용하기 위해서는 식약처의 허가범위 내에서 사용해야 하며, 안전성·유효성이 충분히 확립돼 있지 않은 허가초과 항암요법은 다학제적위원회가 설치된 병원에 한해 심평원장이 인정하는 범위 내에서 제한적으로 사용할 수 있다. 이병일 약제관리실장은 "허가초과 사용승인 절차를 거치는 동안 치료가 중단되는 상황 발생에 대해 환자분들의 우려가 크다"며 "급여 등재 이전에 면역관문억제제를 투여 받고 있던 환자는 투여 주기 등을 고려해 최대한 안전하게 계속 투여 받을 수 있는 방안을 마련할 것"이라고 했다. 신설 예정 공고(안)에 대한 상세한 내용은 홈페이지(www.hira.or.kr)→의료정보→의약품정보→암질환사용 약제 및 요법→공고 예고란에서 확인할 수 있다.