김선민 건강보험심사평가원 기획상임이사가 완벽히 옷을 갈아 입었다. 진료심사평가위원회 상근위원 자리를 떠나 지난 달 4일 심평원 기획상임이사로 임명장을 받았다. 김 기획상임이사는 취임 한 달을 갓 넘긴 8일 출입기자협의회 브리핑을 갖고 "평가위원은 자신의 전문식견을 밝혀 판단과 결정을 하는게 역할이라면, 기획상임이사는 정책 당사자와 심평원 안팎의 의견을 모아 다양한 견해를 조정하는 역할을 해야 한다"고 했다. 이 같은 발언은 과거 평가위원 시절 포괄수가제 시행 관련 발언으로 친정이라 할 수 있는 의료계로부터 맹공을 받았던 것을 회상하면서 나왔다. 하지만 평가위원이 아닌 기획상임이사로서는 우선적으로 '문 케어'의 구체적 시행을 위한 비급여의 급여화가 시행된 이후 수반될 수 있는 정책에 대해 말을 아끼고 지켜보겠다는 입장이다. 김 기획상임이사는 서울의대를 졸업하고 같은 대학에서 예방의학과 석·박사를 거쳐 한림대학교 의과대학 조교수, 한국보건산업진흥원 수석연구원, 국가인권위원회 인권연구담당관·설립준비기획단에서 일하다가 2006년 진료심사평가위원회 상근평가위원으로 심평원에 입사했다. 2012년부터는 평가위원이 아닌 심평원에서 운영하는 다양한 단장을 이끌다가 최근 1년 9개월 동안은 세계보건기구(WHO) 세버스제공 및 안전국 수석기술관으로 근무하다 복귀했다. 의사 출신 심평원 기획상임이사로, 김승택 심평원장을 보좌하게 된 김 기획상임이사는 "심평원의 큰 방향을 결정하는 기획업무, 조직관리, 기관운영, 대외 소통, 정보통신 업무 등을 담당하게 됐다"며 "엄중한 시기라 판단되는 지금은 문재인케어, 제2사옥 건립, 분위기 제고 등 3가지 사항을 고려해야 할 것 같다"고 했다. 그중 가장 고민거리는 문케어 시행을 반대하는 의료계를 설득하는 일이다. 김 기획상임이사는 "최근 의료계가 심평원에 직접 제기하는 문제는 진료비 심사"라며 "문케어에 따라 비급여라는 완충지대가 줄어들 것에 대한 의료계의 염려가 크게 작용하고 있는 것으로 이해하고 있다. 지금으로서는 심사체계를 보다 투명하고 합리적으로 개선하기 위한 가시적인 노력을 보여주는 것 밖에 없다"고 했다. 이에 법제와 정보통신 조직체계, 급여기준 등 심평원의 전체적인 업무개편을 맡겠다는 의지를 보였다. 김 기획상임이사는 "심평원은 현재 엄중한 시기에 놓였다. 보장성 강화를 위해서 디테일하게 뒷받침해야 하는 업무를 맡고 있다"며 "그동안 급여부분의 평균 수익률은 낮고 비급여 부분의 평균수익률은 높아 의료인들은 비급여에 수익을 의존해왔던 면이 있었던 게 사실이다. 하지만 대통령이 직접 의료기관의 손실이 발생하지 않도록 하겠다고 약속한 만큼, 심평원도 실무 지원에 최선을 다하겠다"고 말했다. '문 케어'로 인해 향후 의료기관 심사, 평가에 대한 소송 건수가 증가할 수 있다는 우려에 대해, 김 기획상임이사는 "현재까지 통계로 보면 심평원 소송 건수가 크게 증가했다고는 보기 어렵지만, 최근에는 소송 한 건 한 건이 향후 업무에 미치는 영향력이 커졌다"며 "보장성 강화정책 추진과 이에 대한 의료계의 대응 추이 등을 관찰할 때, 앞으로 심사 관련 소송이 증가할 것이 우려되고 있는 것은 사실"이라고 인정했다. 김 기획상임이사는 "불필요한 소송을 줄이기 위해 심사의 기준이 급속도로 발전하는 의학기술에 기민하게 반응해야 할 것"이라며 "심사의 일관성과 예측 가능성을 높이기 위해서 명확한 심사기준이 더 많이 만들겠다"고 약속했다. 의료계가 요구하는 심사실명제에 대해서도 긍정적이었다. 김 기획상임이사는 "심사 품질을 높이기 위해서 심사실명제를 도입하고 근거에 중심한 심사결정문을 작성해서 사례를 집적하는 등 일련의 과정이 마련돼야 한다"며 이 같은 변화가 의료계의 요구에 부응하는 소통의 창구가 되길 바란다"고 기대했다. 심평원 청렴도 향상을 위해 청렴도향상기획단을 신설하고, 권익위 주관 청렴 컨설팅 등을 통해 청렴수준을 진단하는 등 기관평가도 소홀히 하지 않겠다는 뜻을 밝혔다. 외부·정책고객을 대상으로 현장 중심 맞춤형 소통을 한다면, 내부 직원 대상으로는 청렴도 향상을 위한 교육과 직원 상담을 확대할 예정이다.

원내 약국을 둔 병원에서 약사를 오전 근무만 시키고 오후부터 간호조무사에게 의사 관리감독 없이 단독으로 처방의약품 조제를 통해 580만원의 요양급여비용을 부당청구한 사례가 신고로 적발됐다. 신고자에게는 135만원의 포상금이 결정됐다. 국민건강보험공단은 지난 4일 '2018년도 제1차 부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회'를 열고 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 요양기관(18개 기관) 신고자에게 총 1억5400만원의 포상금을 지급하기로 의결했다고 밝혔다. 8일 공개 내용을 보면 최고 포상금인 4900만원을 받은 신고인은 병원 내 종사자로서 실제 입원환자 간호업무에 종사하지 않은 간호사를 거짓으로 근무한 것처럼 신고해 입원료 차등제를 부풀려 청구한 사례를 신고했다. 공단 조사결과 해당 요양기관에서는 총 5억3000만원 규모를 부당청구 했다. 이 밖에 보험설계사와 설계사의 가족, 병원장의 지인 등과 공모해 실제 입원하지 않았으나 입원한 것처럼 진료기록부를 작성, 공단에 3100만원을 거짓 청구한 요양기관을 신고한 사람에게는 740만원의 포상금 지급이 결정됐다. 미용 목적의 피부관리 또는 다이어트 목적의 비만치료를 위해 내원한 환자에게 피부관리나 비만치료를 실시하고, 수진자에게는 비급여로 전액 수납한 후 공단에 진찰료외 침술료 등 1200만원을 청구한 한의원 신고인은 330만원의 포상금을 받는다. 출장건강검진 업체를 설립한 비의료인과 공모, 비의료인이 출장 구강검진을 실시한 후 모 치과의원 소속의 의사명의로 구강검진 비용 1300만원을 부당하게 청구했다고 신고한 신고인에게는 350만원의 포상금 지급이 결정됐다. 부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 다양하게 이뤄지고 있는 부당청구 행태를 근절, 건강보험 재정의 누수를 예방하자는 목적으로 2005년도부터 도입해 시행하고 있으며 신고자에게는 징수금액에 따라 최고 10억원의 포상금을 지급한다. 부당청구 요양기관 신고는 인터넷(www.nhis.or.kr), 모바일(M건강보험), 우편 또는 직접 방문 등을 통해서 가능하며 신고인의 신분은 엄격하게 관리되고 철저하게 보호된다.

보건복지부가 공석이었던 보건의료정책실 공공의료과장직에 정준섭 사회복지정책실 기초의료복장과장인 정준섭(45·행시 45회) 서기관을 오늘(8일)자로 임명했다. 정 신임 공공의료과장은 1974년생으로 서울대 사회복지학과를 졸업 후 행정고시를 45회로 통과했다. 이후 복지부에 재직하면서 미국 샌디애고주립대학 보건학 석사를 취득했다. 이번 임명 단행은 최근 국립중앙의료원 간호사 사망 사건 이후 정기현 원장과 손일룡 직전 과장 간 불화 문제 이후 공석이었던 공공의료과장직을 메우기 위한 후속조치다. 정 신임 과장은 앞으로 공공의료과가 해결해야 할 국립공공의료대학(원) 설립 추진 등 공공의료 현안을 주도적으로 수행해 나갈 것 전망이다.

진행성 또는 전이성 위 선암이나 위식도 접합부 선암 환자로서 2차 요법으로 파크리탁셀 단독요법을 시행 중인 경우 사이람자(라무시루맙) 병용 시 급여가 인정된다. 다만 이달 1일 사이람자 급여 공고 개정 시점에 단독요법을 진행한 환자로, 위암이 다음 단계를 진행하지 않은 경우에 한한다. 건강보험심사평가원은 최근 사이람자 위암 보험급여기준 적용 관련 질의응답을 홈페이지에 공개했다. 4일 공개 내용을 보면 '투여단계 2차에서 사이람자와 파크리탁셀 요법이 실시되면서, 환자 비용 부담은 공고 전과 달라진 점'에 대한 답변이 담겼다. 사이람자는 플루오로피리미딘 또는 백금을 포함한 항암화학요법 도중이나 이후에 질병이 진행된 진행성, 전이성의 위 또는 위식도 접합부 선암 환자에게 단독요법이나 파클리탁셀과 병용요법으로 사용할 수 있도록 허가받은 표적항암제다. 공고 개정 이전에 사이람자와 파크리탁셀 병용요법은 세부 대상을 만족하는 경우 2차 요법으로 투여 시 사이람자 비급여, 파크리탁셀 약값 본인일부부담(5/100)으로 인정됐으나 지난 1일부터 전체 요법에 대해 급여가 인정됐다. 심평원은 "급여 대상에 해당하는 환자로서 공고 개정 시점에 2차 요법으로 파크리탁셀 단독요법을 시행 중이고 다음단계가 진행 되지 않은 경우에 한해 사이람자 추가 시 급여가 인정된다"며 "투여 대상 1차 고식적요법에 트라스트주맙 실패 환자도 포함한다"고 밝혔다.

구체적인 의료 질 향상 계획 없이 비급여의 전면급여화만으로 문재인케어를 해결하려는 보건당국의 정책 방향성에 회의적인 시각이 나왔다. 비급여가 문제라고, 비급여만 암 덩이를 도려내듯 없앤다고 해서 보장성 강화가 이뤄지지 않는다는 의미다. 박은철 연세의대 교수는 4일 'The Insight : 시대와 미래를 꿰뚫는 통찰'을 주제로 한국병원경영학회가 개최한 춘계학술대회에서 '문재인케어와 병원경영의 미래에 대한 통찰'을 발제했다. 이날 박 교수는 비급여 해소는 전체적으로 찬성하지만, 정부가 지금까지 내놓은 문재인케어만으로는 건강보험의 체계적 개혁을 할 수 없다고 쓴소리를 냈다. 또한 비급여를 '필요악' 존재라고 표현하면서 지난 20~30년 동안 비급여가 대형병원 의료의 질을 1등으로 만드는 데 기여했다는 발언을 하기도 했다. 평균 의료의 질을 0.2점(PARC)으로 놓고 보면 급여인 처방관련 일차의료, 정신질환, 입원관련 일차의료 등이 평균 이하를 비급여 항목이 많은 유방암 5년 생존율, 자궁경부암 5년 생존율, 뇌졸중, 대장암 5년 생존율, 직장암 5년 생존율은 평균 이상을 웃돌았다는 것이다. 박 교수는 "비급여를 없애면 의료의 질을 어떻게 높일지에 대한 고민이 없다"며 "의료의 질이 퇴보할 가능성이 있다. 비급여를 대체할 재원을 확보해 정부지원, 외국인진료, 해외진출, 특허와 의약품 의료기기에 대한 R&D 확대가 필요하다"고 했다. 지난 4월 1일부터 시행된 상복부 초음파 급여화를 예로 들면서 정부가 비급여 손실분을 급여로 보상해주겠다는 약속은 지켰지만 의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원 등 종별 손실분 분포를 맞추는 데는 실패했다고 지적했다. 박 교수가 보건복지부가 공개한 상복부 초음파 급여수가를 그동안의 비급여 수가와 비교해 단순, 일반, 정밀 검사로 분석한 결과 의원과 병원, 종합병원은 손실 보상이 이뤄졌지만 상급종합병원은 모든 검사에서 손해를 봤다. 박 교수는 "한 푼도 깎지 않고 손실분 총액을 맞췄다고 가정해도, 분포를 일률적으로 맞출 수 없다는 걸 초음파 급여화에서 그대로 보여주고 있다"며 "비급여 진료가 많았던 병원들은 손해 보는손해보는 상황이 생긴다. 그 모습을 상복부 초음파 급여화에서 보여주고 있다"고 강조했다. 마지막으로 박 교수는 "건강보험 보장성 강화가 중요하고, 비급여를 없애는 부분은 찬성한다"며 "하지만 당연지정제로 의료기관이 도망갈 수 없게 만들어 놓고 건강보장만 이야기 하는건 문제가 있다. 건강보험 개혁에 대한 논의의 장이 필요하다"고 주장했다.

보건복지부(장관 박능후)는 일곱 번째 응급의료 전용헬기(이하 닥터헬기) 배치 지역으로 경기도 아주대학교병원이 선정됐다고 밝혔다. 닥터헬기는 특정 의료기관에 배치돼 요청 즉시 의료진이 탑승해 출동하는 헬기로서, 응급환자 치료와 이송 전용으로 사용돼 '날아다니는 응급실'이라고도 불린다. 2011년 9월, 2대의 닥터헬기 운항을 시작으로 2013년 2대, 2016년 2대가 추가로 운항 개시했으며, 누적 환자 6000명 이상을 이송하는 등 응급환자의 생존율을 높이기 위해 활약하고 있다. 경기도는 헬기 이송 수요가 많고, 기존 닥터헬기와 달리 주·야간 상시 운항과 소방과의 적극적인 협업모델을 제시해 일곱 번째 닥터헬기 배치 지역으로 선정됐다. 경기도는 우리나라 인구의 약 25%가 거주해 응급실 이용자 수가 가장 많은 시도이며, 교통체증 등으로 신속한 육로 이송이 제한됨에 따라 헬기 이송의 필요성이 꾸준히 제기돼 왔다. 또한 2011년부터 아주대학교병원 외상전문팀과 소방 간의 협조체계를 구축하여 응급환자를 소방헬기로 이송하고 있는 경험을 바탕으로, 새로 배치될 닥터헬기에 소방 구조·구급대원을 탑승시키는 등 소방과의 유기적 연계를 지속할 예정이다.

양극성 장애 환자에게 데파코트서방정, 데파킨크로노, 오르필서방정을 허가초과로 비급여 투여하려는 의료기관에게 불승인 판정이 났다. 제출한 자료의 의학적 근거가 불충분하고 다른 허가 약제가 다수 존재한다는 이유에서다. 건강보험심사평가원은 2일 이런 내용이 포함된 허가초과 약제 비급여 사용 불승인 판정 사례 3건을 추가 공개했다. 불승인 누적건수는 총 147건이다. 3일 공개내용을 보면, 한 의료기관은 DSM-IV 또는 ICD-10 진단 기준에 따른 양극성 장애 환자의 우울증상 개선을 위해 데파코트서방정, 데파킨크로노, 오르필서방정 허가초과 비급여 사용을 신청했다 승인 받지 못했다. 같은 약제를 치료 저항성 강박장애 환자(Clozapine 으로 유발된 강박증상을 호소하는 환자, 양극성 장애와 강박 장애가 공존하는 환자)에게 허가초과 비급여 승인을 요청했던 의료기관 또한 의학적 근거 불충분으로 불승인 됐다. 리브감마에스엔 주, 아이비글로불린을 anti-Ro (SS-A) 또는 anti-La (SS-B)항체 양성인 임산부 중, 이전 Intrauterine fetal death 기왕력이 있거나, Neonatal lupus baby 또는 congeintal heart block baby 출산 기왕력이 있는 환자에게 임신 중 총 2차례 정주 시행 하겠다던 신청 또한 의학적 근거 불충분으로 불승인 판정이 났다.

건강보험심사평가원이 이번달 의료급여 현지조사를 8일부터 19일까지 나간다. 심평원은 3일 병원 5개소, 의원 10개소 등 의료급여 의료기관 15개소에 대한 현지조사를 실시한다고 밝혔다. 이번에 현지조사 대상이 된 기관은 ▲사회복지시설등의 수급권자 청구 상위기관 ▲사회복지 시설 내 촉탁의 진료비용 부당청구 ▲입·내원일수 거짓 및 증일 청구 ▲의약품 부당청구 등의 허위 부당청구 혐의를 받고 있다.