일차의료 중심의 만성질환관리사업이 본격 통합 추진된다. 관련 유관기관들이 모두 참여해 협업 구조를 이루는 관련 추진단도 발족해 유기적인 협조체계를 구축한다. 보건복지부(장관 박능후)는 26일 일차의료 중심의 만성질환관리 정책 추진을 위해 관련 기관이 공동으로 참여하는 협업 구조의 '일차의료 만성질환관리 추진단'을 발족하고, 관계기관과 함께 정책 추진의 비전을 담은 공동결의문 서명식을 개최한다고 밝혔다. 협업에 참여하는 관련기관은 질병관리본부(본부장 정은경)를 비롯해, 국민건강보험공단(이사장 김용익), 건강보험심사평가원(원장 김승택), 한국보건의료연구원(원장 이영성), 한국건강증진개발원(이사장 강윤구) 등이다. 이 일환으로 복지부는 '일차의료 만성질환 관리 포럼'를 같은 날 개최한다. 여기서 협업체는 동네의원 중심 포괄적 만성질환관리 통합 모형을 발표하고, 동네의원의 역할 강화와 서비스 품질 제고를 위한 지원방안 등을 논의 할 예정이다. 정부와 5개 관계기관 공동으로 설치하는 추진단은 당면한 고령화와 만성질환 문제 에 대응하기 위한 의료체계 혁신 과제로서 '일차의료를 중심으로 하는 지역연계형 만성질환 예방관리체계 구축' 사업을 추진한다. 새로운 동네의원 중심의 일차의료 만성질환관리 사업 추진과 함께 일차의료 질 제고 지원으로 의료체계 개선 기반 조성, 지역 보건의료 자원 간 연계와 보건의료가 연계된 커뮤니티 케어 등을 추진할 예정이다. 추진단은 기관 간 협업으로 본격적인 사업 추진을 위해 질병관리본부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 한국보건의료연구원, 한국건강증진개발원 관계기관의 인력을 파견 받고, 이달 안에 한국건강증진개발원에 사무국을 설치할 예정이다. 복지부는 추진단과 함께 복지부 권준욱 건강정책국장과 이건세 교수(건국대학교 의학전문대학원)를 공동위원장으로 관계 전문가, 학회, 의료계, 환자·소비자 단체 대표 등으로 구성한 '일차의료 만성질환관리 추진위원회'를 운영한다. 위원회에서는 본 사업의 추진에 관한 주요 사항을 논의·지원 하고 일차의료를 통한 국민건강 증진 체계 혁신과 관련된 민관 협력방안을 마련하고 제도개선 사항을 발굴할 예정이다. 이를 위해 위원회는 일차의료 만성질환관리추진위원회 1차 회의개최, 위원회와 추진단 구성·운영 계획과 향후 사업 추진 방향 공유 등 사전에 의견을 수렴한다. 행사는 복지부가 그간 준비해온 포괄적 만성질환관리 서비스 제공 모형의 확산 지원 체계인 '일차의료 만성질환관리 추진위원회와 추진단' 출범을 알리는 행사로, 기존 의원급 의료기관 대상의 만성질환관리 사업을 통합한 새로운 서비스 모형을 공개한다. 아울러 참여기관 대표들은 공동결의문도 채택한다. 결의문에는 만성질환 관리 사업의 성공적 확산과 일차의료의 질 제고를 위해 ▲ 일차의료 활성화 정책 개발·시행 ▲ 국민, 의료계 등과 상호 협력·소통기반 정책 추진 ▲ 지역의 다양한 자원 연계·공유 시스템 구축 지원 등의 비전과 이를 위한 각 참여기관이 협력헤 기관의 역할을 다하고 적극 지원한다는 내용을 담고 있다. 2부에서 이어지는 공개 포럼은 그간 복지부가 다양한 일선의 의료기관, 보건기관 전문가 등과 논의하며 준비해온 동네의원중심 포괄적 만성질환관리 통합모형에 대한 첫 공개 포럼으로, '일차의료 만성질환관리 서비스 모델과 지역 거버넌스 체계 구축'을 주제로 일차의료 만성질환관리 추진위원장 이건세 교수가 좌장을 맡아 주제발표와 패널토론을 진행한다. 먼저 서울대학교병원 가정의학과 조비룡 교수가 '일차의료 중심 만성질환관리 모델'을 발표해 그간의 주요 만성질환관리 시범사업들에 대한 분석과 해외사례를 바탕으로 새로운 서비스 체계를 위한 통합 목표와 모델, 이를 위한 지원방안 등을 제시할 예정이다. 이어 서울대학교 의과대학 김윤 교수가 '일차의료 중심 만성질환관리를 위한 지역거버넌스 구축'을 주제로 동네의원의 역할을 강화하면서 질을 높이기 위한 지원 확대 방안 등 일차의료 강화 전략과 이를 위해 필요한 다층적인 거버넌스 구조를 제안한다.

보건복지부가 건강보험심사평가원의 '건별심사'를 '경향심사'로 바꾸겠다는 의지를 재차 강조했다. 하지만 지난 수 십년간 구축된 패러다임을 전면 수정해야 하는 작업인 만큼, 적어도 내후년까지 시스템 구축 작업이 필요할 것으로 내다봤다. 손영래 보건복지부 예비급여과장은 25일 대한병원협회 주최로 가톨릭대학교 성의교정에서 열린 '2018년도 건강보험 연수교육'에서 건강보험 보장성 강화 대책 추진현황 및 향후 계획에 대해 설명했다. 이 과정에서 손 과장의 심평원의 심사체계의 문제점을 적나라하게 지적했다. 경향심사가 아닌 건별심사인 현 상황에서는 '들키는 의료기관'이 삭감 대상이 된다는 것이었다. 예를 들어 수술 중 사용하는 치료재료 개수가 전국 평균 3.1개라고 할 때, 평균 3.3개를 청구하던 A의료기관과 4.9개를 청구하던 B의료기관이 동시에 7개를 청구한 경우, 손 과장은 "경향심사였다면 A의료기관 보다 B의료기관이 과잉진료를 했다고 판단할 수 있다"며 "하지만 지금은 '들키는 기관'이 삭감을 당한다. 건별심사인 만큼, 심평원이 문제점을 찾아내는 의료기관이 삭감 대상이 되는 것"이라고 했다. 손 과장은 "결국 심평원은 들키기 쉬운, 찾아내기 쉬운 항목을 찾아 삭감을 하고 있다"며 "의사들 또한 나쁜 짓을 해서 삭감을 당했다기 보다, 들켜서 삭감을 당했다고 생각을 하게 된다. 들키는 의사들은 투사로 키워지고 있고, (심평원을) 적대하게 된다. 무슨 효과를 보려고, 건별심사로 적들을 만들어야 하는지 모르겠다"고 했다. 이 같은 지적은 심평원의 삭감 규모를 이야기하면서도 이어진다. 손 과장은 "전체 13억건 이상의 청구 가운데 심평원의 심사는 3% 정도 밖에 안된다. 삭감액 또한 4500억원 수준"이라며 "정부가 운용하는 건강보험이 69조인데, 여기서 4500억원은 얼마 안된다. 심평원이 밤잠도 안자고 삭감해도 7500억원 정도"라고 했다. 손 과장은 "정부가 심평원 운영비로 5500억원을 준다. 그래도, 심평원 측에 운영비 만큼도 삭감하지 못했다고 지적한 적이 없다. '폴리스 임팩트'가 있기 때문"이라며 "제3의 기구가 쳐다보고 있고, 삭감을 할 수 있다는 상징성이 굉장히 중요해서"라고 강조했다. 하지만, 적정 수준의 진료를 실시 중인 의료기관에 대해 자율성을 부여하고 적정 수준을 벗어난 의료기관은 집중심사를 하는 체계로의 전환은 필요한 상태다. 손 과장은 "트렌드(경향성)를 평가해 평균 추세에 벗어나는 의료기관을 중점적으로 심사하자는 게 복지부의 요구 사항"이라며 "심평원은 지금까지 견고하게 만든 수십개의 하부 시스템을 바꿔야 하기 때문에 내년, 내후년까지도 시스템을 바꾸는 작업을 해야 한다고 했다. 지속적으로 진료 경향심사 체계로 전환의 방향으로 움직이고 있다는 걸 알아달라"고 당부했다.

"박근혜 정부 때 보장성 강화 정책으로 병원계는 정부와 수가 주고받기에 성공한 경험이 있다. 동네의원은 이런 경험이 없기 때문에 문재인케어를 실제 정책으로 구현하고 수가 인상이 된다는걸 보여줘서 성공기반을 닦겠다." 손영래 보건복지부 예비급여과장은 25일 대한병원협회 주최로 가톨릭대학교 성의교정에서 열린 '2018년도 건강보험 연수교육'에서 건강보험 보장성 강화 대책(일명 문재인케어) 추진현황 및 향후 계획에 대해 이 같이 밝혔다. 이날 손 과장은 정부 입장 뿐 아니라 의료계, 학계, 시민사회단체의 의견을 종합 정리해 문재인케어 성공을 위한 다양한 선결조건을 내놨다. '나쁜 비급여'를 무조건 없애야 한다는 접근방식이 아니라, 시스템의 근본적인 문제점을 인식하고 정부와 의료계가 '주고받기'를 해야 한다는 원칙을 강조하면서, 의료계는 '선수가인상론'을 시민사회단체는 '선통제론(총액계약제)'를 주장하면서 협상 테이블 자체를 깨버리는 대립은 멈춰야 한다는 입장을 전하기도 했다. 우선 문케어로 인한 비급여의 전면급여화로 의료계, 시민사회단체 모두 급여의 수가는 인상해주고, 대신 비급여를 줄여주는 '주고받기'가 이뤄져야 한다는 공통적인 의견을 밝히고 있다는게 손 과장의 설명이다. 하지만 주고받기 경험에 성공한 병원계와 달리 아직까지 정부 불신에 가득찬 동네의원은 우려 속 '선수가인상'을 주장하고 있는 상태로, 손 과장은 "동네의원이 주고받기 경험이 없어서, 병원계와 결을 달리해 문케어를 바라보고 있는 점을 알고 있다. 정부는 신뢰관계 회복이 중요하다는걸 알고 있다"며 "실제 정책을 구현할 때, 수가 인상이 된다는걸 보여줘야 성공기반을 닦을 것으로 보인다"고 했다. 병원계 성공 경험에 대해선 박근혜 정부 당시 추진된 선택진료비 및 상급병실료 폐지, 4대 중증질환 보상 등의 보장성 강화정책을 예로 들었다. 손 과장은 "지난 정부에서 4년 동안 보장성 강화 정책으로 발생하는 손실분을 어떻게든 보상해주겠다고 약속했고, 2조2000억원이 보상됐다"며 "병원들 또한 총액적으로 보상이 이뤄진 것 같기는 하다는 정서를 보이고 있다. 문재인케어는 2조2000억원 보다 더 큰 6~7조원으로 보상파이를 키우자는 게 아이디어다. 병원계 경험을 바탕으로 무조건적 반대 보다 얼마나 적정한 수가를 주고받을 수 있을지 검증해보도록 하자"고 밝혔다. 그러면서 지난해부터 문재인 정부가 추진하고 있는 문케어 또한 손실 보상이 실현되고 있다는 설명을 덧붙였다. 손 과장은 "선택진료비, 상급병실료, 상복부 초음파 등에 대한 보상만 해도 투입된 금액부터 올해 예정된 것까지 1조200~300억 정도로 보고 있다"며 "병원 쪽은 계속 보상에 대한 경험을 하게 될 것이고, 경험을 하지 못했던 동네의원도 경험을 통해 신뢰도가 상승하길 기대하고 있다"고 밝혔다.

문재인 정부의 공공부문 사회적 가치 실현 계획에 건강보험심사평가원도 합류했다. 공기업과 공공기관의 입장에서 사회적 가치 실현은 일자리 창출, 균등한 기회와 사회 통합, 안전한 환경, 상생·협력과 지역발전, 윤리경영 등을 의미한다. 심평원의 사회적 가치 실현 의지는 7월 1일자로 진행한 정기 인사발령을 통해 살펴볼 수 있다. 24일 인사발령 내용을 보면, 심평원은 사회적가치창출단이라는 임시조직을 구성했다. 단장은 김선민 기획상임이사가 맡는다. 심평원 기획상임이사는 기획조정실, 경영지원실, 인재경영실, 고객홍보실, 정보통신실 등을 운영하면서 심평원 내부 살림을 책임지고 있다. 김 이사가 일자리 창출과 사회 통합, 상생 및 지역발전 등을 진행해야 하는 사회적가치창출단장 겸임하는 이유이기도 하다. 사회적가치창출단은 세부적으로 4개 반으로 운영되는데 사회적가치기획반(반장 송재동 기획조정실장), 상생협력추진반(반장 강평원 경영지원실장), 형평사회실현반(반장 강경수 인재경영실장), 사회적가치조사연구반(반장 도재식 급여조사실장)으로 꾸려졌다. 심평원은 단장, 반장 임명과 함께 실무 작업을 책임질 2급 부장 팀장과 3, 4급 직원 구성까지 마쳤다. 심평원 관계자는 "다소 늦은 감이 있지만, 문재인 정부의 공공부문 사회적 가치 실현에 동참하고자 임시조직을 구성했다"며 "기획 파트 실장들이 반장을 겸임하면서 사회적 가치 실현을 위한 노력을 기울일 것"이라고 밝혔다. 한편 심평원은 사회적가치실창출단 구성으로 그동안 문정부의 '비정규의 정규화' 등의 정책을 실현하기 위해 마련된 일자리창출추진단(일자리총괄팀, 고용질개선팀, 일자리지원팀) 및 인재경영실 직무보수체계개편팀은 폐치하기로 했다.

약사 출신 유미영 급여등재실장이 DUR관리실장으로 자리를 옮긴다. 이번에 2급으로 승진한 김병수(약사출신)약제관리실 약제기준부 차장은 신약 등 등재업무를 책임지는 약제등재부장으로 승진 인사발령이 났다. 박은영(약사출신) 약제관리부 부연구위원은 연구위원으로 승진과 함께 약제평가제도개선팀장을 겸하게 된다. 심평원은 내달 1일자로 승진자를 포함한 인사발령을 진행했다. 23일 인사발령을 보면 1급으로 승진한 김옥봉 감사실 감사부장은 요양기관 현지조사 등의 업무를 담당하는 급여조사실장으로 발령을 받았다. 백영재 자동차보험심사센터장, 변의형 급여등재실장, 박영희 의료정보융합실장, 장희숙 운영회운영실장 등이 1급 승진과 함께 실장급으로 이동하는 명단이다. 2급으로 1급 실장급 업무를 담당하는 보임 발령자로는 이미선 심사운영실장, 정설희 연구조정실장, 김정삼 부산지원장 등 3명이다. 승진 등의 인사이동으로 1급 실장직 또한 이동이 있게 된다. DUR관리실장 유미영, 의약품관리종합정보센터장 정동극, 심사관리실장 배선희, 의료자원실장 주종석, 감사실장 김두식, 대전지원장 오영식, 의정부지원장 박영자, 사회적가치조사연구반장 도재식 등 8명이 이동한다. 김국희 약제등재부장은 치료재료등재부장으로 발령됐다. 다음은 7월 1일자 인사발령 명단이다. [승진(21명)] 급여조사실장 김옥봉/ 자동차보험심사센터장 백영재/ 급여등재실장 변의형/ 의료정보융합실장 박영희/ 위원회운영실장 장희숙/ 기획조정실 대외협력팀장 김기원/ 정보자원부장 장동수/ 급여기준개선부장 신은숙/ 약제등재부장 김병수/ 의약품정보관리부장 양성준/ 의약품정보개발부장 박근석/ 청구관리부장 이상호/ 심사실 내과심사1부장 정윤자/ 의료급여실 수탁사업부장 정재흥/ 조사관리부장 고재찬/ 평가운영부장 서희숙/ 약제관리실 약제평가제도개선팀장 박은영/ 감사부장 윤일수/ 대구지원 운영부장 양희정/ 대전지원 심사평가2부장 이순화/ 수원지원 심사평가2부장 최혜영 [보임(해제 등)] 심사운영실장 이미선/ 연구조정실장 정설희/ 부산지원장 김정삼/ 수원지원장 백경숙/ 위원회운영실장 보임해제 김덕호 상근심사위원 [전보(33명)] DUR관리실장 유미영/ 의약품관리종합정보센터장 정동극/ 심사관리실장 배선희/ 의료자원실장 주종석/ 감사실장 김두식/ 대전지원장 오영식/ 의정부지원장 박영자/ 사회적가치조사연구반장 도재식/ 기획예산부장 문덕헌(일차리창출추진팀장 겸임)/ 혁신기획부장 조수용(사회적가치기획팀장 겸임)/ 총무부장 한정수(사회적경제협력팀장 겸임)/ 인사부장 정민용/ 심사체계개편부장 이연봉/ 급여기준운영부장 도영미/ 치료재료등재부장 김국희/ 포괄수가운영부장 이영현/ 의료자원실 자원운영부장 김한정/ 심사운영부장 박혜정/ 심사관리부장 박인실/ 이의신청부장 배덕임/ 공공심사부장 조강수/ 조사운영부장 김연숙/ 의료급여조사부장 박철운/ 자보심사운영부장 이덕규/ 급성질환평가부장 신봉월/ 자원정책연구팀장 박미숙/ 서울지원 심사평가1부장 조숙향(심사평가2부장 겸임)/ 부산지원 심사평가1부장 정원영/ 수원지원 운영부장 함기철/ 인재경영실 임민환/ 인재경영실 인사부 김현동/ 정보자원부장 직무대리 신윤기/ 의료급여사례관리사업지원단 사무국장 직무대리 원명희 [겸임(해제)] 연구조정실 자원정책연구팀장 겸임근무 해제 연구조정실 급여정책연구팀장 [직무대리] 연구조정실 연구행정부장 직무대리 김영미/ 부산지원 운영부장 직무대리 이상선 [파견(2018.7.1~2018.12.31)] 외국어대 교육파견: 연구조정실장 이소영-치료재료등재부장 김미향-포괄수가운영부장 이덕상/ 경찰대학 교육파견 조사운영부장 남영순

유한양행의 혈액응고저지제 유한아픽사반정 등 아픽사반 경구제 6품목이 새롭게 등재되면서 보험급여 세부인정기준에 약제가 추가 적용된다. 솔리리스는 적응증 비정형 용혈성 요독 증후군(atypical Hemolytic Uremic Syndrome, aHUS)이 추가되면서 세부인정기준이 새롭게 추가된다. 보건복지부는 이 같은 내용을 골자로 한 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)' 고시개정안 행정예고하고 오는 26일까지 의견을 조회한다. 적용 예정 시기는 7월이다. 먼저 급여세부인정기준의 일반원칙이 허가사항 범위 초과 사용 기준 확대로 인해 일부 수정된다. 현행 일반원칙은 허가사항 범위 초과이지만 의학적 타당성·비용효과성 등을 종합적으로 고려해 전액본인부담 또는 일부본인부담으로 인정한 범위 안에서 투여한 경우 급여가 적용된다. 여기서 해당 약제는 심사평가원장이 공고하거나 신청기관에 국한해 통보를 받는다. 여기서 약제 접근성 향상을 위해 기승인요법의 사전승인제가 폐지되고 사전신고제도가 도입되면서 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(심평원 공고)'에 항암요법 허가초과 절차에 공고 외 제도 도입을 앞두고 있어서 비용부담 규정 내용이 현행 '신청'에서 '신청 또는 신고'로 개정된다. 심퍼니프리필드시린지주 50mg 등 골리무맙(Golimumab) 주사제에 투여 횟수도 삭제된다. 해당 약제성분 안에 심퍼니주 적응증 중 '활동성 및 진행성 건선성 관절염, 중증의 강직성척추염'이 추가되면서 현행 급여기준의 평가방법을 심퍼니주에도 같이 적용하기 위한 개정이다. 몬테루카스트(Montelukast)/레보세티리진(levocetirizine) 복합제인 '몬테리진츄정'이 새롭게 등재될 예정임에 따라 기타의 알레르기용약 세부인정기준에 이 품목이 목록에 추가된다. 발작성 야간 혈색소뇨증(Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria, PNH) 치료제인 솔리리스주(에쿨리주맙, Eculizumab)의 적응증이 추가되고 현 적응증의 허가사항 등이 바뀌면서 관련 세부기준도 일부 수정된다. 이 약제 허가사항을 비롯해 교과서, 가이드라인, 임상연구문헌 등을 바탕으로 PNH의 '수혈력 기준'이 삭제되며, 추가 허가된 적응증인 aHUS에 대해 국내외 허가사항, 교과서, 가이드라인, 임상연구문헌과 전문가 자문회의 결과 등이 반영, 급여기준이 세부적으로 추가 적용된다. 고관절 등 치환술을 받은 성인 환자 정맥혈전 예방에 쓰이는 아픽사반(Apixaban) 경구제에 엘리퀴스정 외에 유한아픽사반정 등 제네릭 6품목이 추가 등재 예정임에 따라 이들 품목이 세부급여인정기준 목록에 추가된다.

정부가 불법 면허대여로 개설해 요양급여비를 부당하게 청구해 이득을 얻는 '면대약국' 색출에 공을 들이고 있다. 이르면 이달 말 결과가 도출될 전망인데, 수법이 날로 고도화 되고 있어 적발에 애를 먹고 있다. 보건복지부는 올 3월부터 정부 공무원이 건보공단의 조력을 받아 직접 현장에 나서는 '면대약국 전담반'을 소수정예로 꾸려 적발 작업을 진행하고 이르면 상반기 조사 결과를 공개할 계획이다. 복지부는 면대약국 유형을 크게 ▲처분 전력이 있는 약국 ▲메디컬빌딩 내 개설 약국 ▲대형마트 입점 약국 ▲대형병원 인근 문전약국 등으로 구분짓고 조사를 집중하고 있다. 통상 면대약국 적발은 공익제보 의존도가 높고 제보나 건강보험공단 또는 심사평가원 데이터마이닝으로 분석해 이들이 직접 조사에 나선다. 때에 따라서는 금융감독원이나 검찰·경찰과 합동으로 전담팀을 꾸려 조력해 수사결과를 공유하고 행정처분을 내리는 방법으로 면대 기관들을 색출하고 있다. '면대약국 전담반'은 복지부 실무공무원이 직접 면대 현장에 나서 조사하고 혐의와 정황을 포착해 절차를 밟아 처분하는 것이 특색이다. 6월 말 현재, 약 3개월 동안 전담반은 약 30여곳의 약국을 조사했다. 그러나 적발은 쉽지 않다는 게 정부 관계자의 말이다. 실제로 면대약국뿐만 아니라 불법 면허대여나 사무장병원 등 요양급여비용 부당·허위·거짓 청구를 하는 기관들 상당수가 제도의 허점을 악용해 증거인멸에 능하고 신속하게 자진폐업·이전·재개설 하는 수법으로 지역을 옮겨다니고 있기 때문에 이들의 동선을 파악하기 쉽지 않기 때문이다. 게다가 최근 들어 면대약국의 수법이 더욱 고도화 되면서 의심 정황이 있음에도 현장에서 색출, 증거를 찾아내는 과정이 더욱 어려워졌다는 게 복지부의 설명이다. 예를 들어 보안을 최대치로 높여 현장을 찾았음에도 이미 폐업해 빠져나가거나 증거가 교묘하게 은폐되는 등 데이터마이닝을 넘나드는 수법도 포착되고 있다. 복지부 측은 "사전에 데이터마이닝으로 면대약국을 선별한 뒤 현지조사를 나가더라도 막상 가보면 아무 것도 남아있지 않거나 교묘하게 빠져나가는 경우, 짧은 시간에 신속하게 폐업하고 사라지는 경우도 있었다"면서 "점점 수법이 고도화 되는 흐름이 있어 적발률은 높지 않을 것으로 본다"고 설명했다. 한편 복지부는 약국가 면대에 대한 경각심을 높이고 보험급여와 개설 등 건강보험법과 약사법을 아우르는 불법 범죄를 막기 위해 반기별로 조사결과를 발표하는 방안을 검토한 바 있다.