건강보험 당연지정제가 적용되고 있음에도 이를 비웃기라도 하듯 보험급여 의약품을 공급받고도 요양급여비 청구를 하지 않는 의도적 미청구 의료기관이 전국 1286곳이나 되는 것으로 드러났다. 건보 급여로 청구해야 할 부문을 환자에게 전가하는 백태 우려에 따라 이들 의료기관을 조사해야 한다는 국회의 지적이다. 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 정춘숙 의원이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 지난해 진료비확인신청 결과를 살펴보면 건강보험 급여 대상임에도 불구하고 건보 적용을 시키지 않고 환자에게 모두 부담시키다가 적발돼 환급한 금액은 약 13억원으로 전체 환급금액의 76.5%나 되는 것으로 나타났다. 그러나 이것은 환자가 그나마 진료비확인신청을 했기 때문에 환급을 받을 수 있었던 것이다. 의료기관들이 건강보험료 청구를 잘했다면 일어나지 않을 일이었다. 2015년부터 2017년까지 최근 3년간 건강보험료 청구가 단 한 건도 없는 의료기관은 전국 1286개(전체 의료기관의 2.3%)나 되는 것으로 나타났다. 종별로 구분해보면, 청구가 단 한 건도 없는 의원급 의료기관은 1185개 기관(전체 의원급 의료기관의 3.8%)으로 다른 종별에 비해 가장 많았다. 최근 3년 간 청구를 하지 않은 의원급 의료기관을 표시과목별로 살펴본 결과, 진료과목이 표시돼 있지 않거나 일반의가 진료하는 의원이 592개 기관으로 가장 많았으나, 전체 동일유형 의료기관 대비 6.8%인 것으로 나타났다. 반면 성형외과 의원은 562개 기관으로 두 번째로 많았으나, 전체 동일유형 의료기관(945개) 대비 59.5%나 됐다. 이 중 강남구에 위치한 A성형외과(의원급)의 경우 최근 3년간 건강보험을 한 건도 청구하지 않았지만, 동일한 기간 동안 총 8억5919만원 가량의 의약품을 공급받았으며, 이 중 건강보험이 적용되는 의약품은 무려 7억1219만원 규모였다. 정 의원은 "우리나라는 모든 병의원 및 약국 등 요양기관에 대해 건강보험 당연지정제를 적용하고 있어 어느 곳에 가더라도 건강보험을 적용받을 수 있다. 그럼에도 불구하고 의료기관들이 건강보험을 청구하지 하지 않았는지 혹은 건강보험이 적용되는 진료 자체를 거부했는지에 대해서는 합리적인 의심을 해볼 필요가 있다"고 지적했다. 이어 정 의원은 "복지부는 건강보험청구를 하지 않는 의료기관 중 부당행위가 의심되는 의료기관에 대해 즉각 현지조사를 실시해 국민들이 부당한 진료비를 부담하지 않도록 노력해야 할 것"이라고 밝혔다.

신약 급여의 중요 관문인 경제성평가를 거치면 제약사가 당초 제시한 약제 가격의 10% 가량이 떨어지는 것으로 분석됐다. 다국적 제약사들이 경제성평가에서 통상 10%가 깎인다고 주장하는 얘기가 실제 데이터 상에서 나타난 것이다. 심평원이 오는 19일 국회 보건복지위원회 국정감사를 앞두고 제출한 자료를 보면, 2016년부터 2018년까지 신규 급여 등재가 이뤄진 의약품은 총 163품목으로 제약사가 최종 신청한 보험급여가격 대비 89.78%를 심평원이 급여로 인정하고 있었다. 특히 163품목 가운데 97품목은 심평원 급여 인정 가격과 제약사 요청 보험약가가 동일한 것으로 나타났다. 이들 중 한국로슈의 가싸이바주와 캐싸일라주 100mg·160mg, 한국다케다제약의 애드세트리스주, 한국엠에스디의 키트루다주, 한국로슈의 퍼제타주, 암젠코리아의 블린사이토주 35μg, 한국릴리의 사이람자주 50mg은 급여 고시가가 200만원 이상인 고가 신약임에도 심평원은 제약사가 신청한 최종 약가를 모두 받아들였다. 올해 급여 등재가 이뤄진 한국얀센의 트렘피어프리필드시린지주, 샤이어파마코리아의 피라지르프리필드시린지, 사노피-아벤티스코리아의 제브타나주, 한국릴리의 탈츠프리필드시린지주, 한국에자이의 심벤다주100mg, 암젠코리아의 엑스지바주와 레파타주프리필드펜, 한국에자이의 심벤다주25mg, 한국애브비의 마비렛정, 한국오츠카제약의 아이클루시그정 15mg 등 또한 제약사 신청 최종 약가와 급여 등재 약가가 같았다. 경제성평가를 통해 제약사 신청 보험약가가 가장 큰 폭으로 떨어진 품목은 지난해 등재가 이뤄진 한국로슈의 면역항암제 티쎈트릭주로 최종 신청가 559만2599원의 41.26%인 230만7577원으로 최종 고시가 이뤄졌다. 이어 한국엠에스디의 오가루트란주 0.25mg(48.36%), 에스케이케미칼의 빔스크정 50mg(49.38%), 엘지화학의 가니레버프리필드시린지주 0.25mg(50.91%)와 폴리트롭프리필드시린지주(51.45%), 에스케이케미칼의 빔스크정 150mg(66.75%) 등이 최종 급여 가격에서 신청가보다 조정됐다. 심평원 인정 가격은 약제급여평가위원회 최종 통과가 및 조건부급여 수용가격으로 협상생략 신약의 경우 협상생략 가격이 아닌 약평위 통과 당시 가격으로 평균 수용률을 산정했다. 위험분담제 환급형의 경우 표시가가 기준이다. 한편 최근 3년간 보험급여 신청 약제 중 급여 등재가 이뤄지지 않은 의약품은 총 71품목으로 제약사가 자진취하 했거나 약평위 심의 결과 급여 적정성을 인정 받지 못한 경우, 건보공단 협상 과정에서 자진철회 등이 사유였다. 현재 심평원 평가가 이뤄지고 있는 의약품은 18품목으로 가텍스주, 갈라폴드캡슐, 뉴로나타-알주, 다잘렉스주, 듀오도파장내겔, 듀피젠트프리필드주, 라디컷주 30mg, 리포락셀액, 벤리스타주 120·400mg, 소노뷰주, 스트렌식주, 스핀라자주, 싱케어주, 여보이주 50mg, 저박사주, 카보메틱스정 20·40·60mg, 케이캡정 50mg, 파슬로덱스주 등이다. 건보공단과 약가협상 결렬이 이뤄진 품목은 최근 3년 간 비엘엔에이치 에르위나제주 1품목 이었다. 최근 3년간 심평원에 급여신청을 철회했다가 다시 신청한 의약품 또한 19품목으로 갈라폴드캡슐, 구구탐스캡슐, 다잘렉스주, 듀오도파장내겔, 라디컷주 30mg, 리포락셀액 5·10·30ml, 상정이트라시스방사성의약품전구액, 빈다켈캡슐 20mg, 소노뷰주, 싱케어주, 아킨지오캡슐, 업트라비정200·400·800μg, 제바린키트주사, 코센틱스주, 코센틱스센소레디펜, 코센틱스프리필드시린지, 트랜스텍패취(부프레노르핀) 35·52.5·70μg/h, 페린젝트주 등이다.

지난해 보건복지부 본부 소속 공무원들의 야근수당 부당수령 행위가 5742건에 달하는 것으로 드러났다. 국회 보건복지부 소속 자유한국당 김순례 의원이 발표한 국정감사 자료에 따르면, 지난해 복지부 본부 소속 657명 직원에게 지급된 야근수당은(시간 외 수당) 총액은 24억7000여만원으로 1인당 평균 376만원에 달한다. 가장 많은 수당을 받은 사람은 공공보건정책관실의 A직원으로 1000만원이 넘는 야근수당을 수령한 것으로 나타났다. 문제는 복지부에 기록된 야근수당 기록과 실제 출입기록을 비교하면서 나타났다. 김순례 의원실에서 복지부 인사과로부터 받은 야근수당 신청기록과 정부청사관리소에서 받은 건물입구 출입기록을 비교분석한 결과, 외부에서 들어 온 지 1시간이 내에 수당기록만 찍고 나간 건수가 총 484명, 5742건이나 적발됐다. 야근수당 지급 대상자(5급이하 공무원) 665명 대비 73%에 달하는 비율이다. 김순례 의원실에 따르면 출입 한 지 5분 만에 수당기록을 찍고 나간 사람들도 수두룩한 것으로 나타났다. 실제로 공공보건정책관실 A직원의 작년 4월 28일 야근수당 기록을 살펴보면, 저녁 11시 4분까지 근무한 것으로 돼 있지만 건물 입구 출입기록은 10시 55분에 들어온 것으로 나타났다. 즉, 들어 온 지 9분 만에 수당을 기록하고 나간 것이다. A직원 이런 식으로(1시간 안에) 수당 찍고 나간 횟수가 지난 한 해 59번이나 되는 것으로 밝혀졌다. 홍보기획감당관실의 B직원의 경우, 작년 6월 22일 야근수당 기록은 저녁 9시 59분으로 돼있지만, 건물 입구 출입기록은 9시 54분인 것으로 나타났다. 들어 온지 5분 만에 수당기록을 찍고 나간 것이다. B직원이 같은 방식으로 1시간 안에 수당을 찍고 바로 퇴근한 횟수는 지난 한 해만 61번인 것으로 나타났다. 김순례 의원은 "국민의 복지를 책임져야 할 복지부가 국민의 세금으로 본인들의 복지만 챙기고 있다"고 지적하며 "이런 부도덕한 공무원들로 인해 막상 열심히 일한 공무원들은 수당을 받아가지 못하고 있다"고 비판했다. 김 의원이 공개한 국정감사 자료에 따르면, 주말과 주중 심야에 일한 기록이 있으나, 야근수당이 지급되지 못한 사례가 지난 한해 6421건에 달하는 것으로 나타났다. 실제 보험정책과 D직원의 경우 작년 6월 25일 일요일 오전 11시부터 오후 7시까지 근무 했으나 수당은 한 푼도 받지 못했다. 김 의원은 "5742건의 부정수령 의심사례 중 분명히 억울한 선의의 피해자가 있을 수 있다"면서도 "그렇다고 국민들이 이해해줄 수 있는 부분은 아니다. 국민의 세금인 만큼 높은 도덕적 잣대를 들이대야 한다"고 말했다. 또한 복지부에게 '중복적' 부당수령자들을 전수조사해서 부당하게 수령한 야근수당을 전액 환수 조치하고 해당자를 징계할 것을 요구했다.

[이슈 분석] 조양호 면허대여 약국 환수 어떻게 전개되나 재벌 총수의 알짜 약국 면허대여 운영 의혹 사건이 검찰에 의해 사실로 드러나면서, 부당하게 편취한 1500억원대 규모의 건강보험 재정 환수에 이목이 쏠리고 있다. 조양호 한진그룹 회장이 스스로 약국을 개설하고, 고용한 약사가 개설한 것으로 가장해 편취한 요양급여비만 1522억원이다. 건강보험공단은 조만간 정확한 환수금액을 산출해 조 회장에게 고지할 방침이다. 그러나 절차상 환수가 진행되더라도 이 상황이 실제 부당하게 편취한 돈을 다시 건보 '곳간'으로 들여놓는 징수는 아니기 때문에 그사이 이뤄지는 또 다른 절차적 변수도 남아 있는 게 사실이다. 현재 건보공단이 부당하게 새어나간 건보재정을 환수하고 범죄수익 박탈 개념을 실현하기 위해 할 수 있는 조치는 크게 두 가지다. 건강보험법상 요양급여비 환수 고지 후 징수 작업에 들어가는 것과, 민법상 손해배상액 고지 후 환수하는 것이 그것이다. 건보공단은 일단 급여비 환수 작업을 최우선으로 하되, 추후 민법상 손배 고지를 병행하는 '투트랙' 전략을 구사할 계획이다. 트랙① 급여비 환수 고지 | 1522억-(소멸시효 기간 편취액+의료급여비)=실제 확정액 16일 현재 건보공단은 조 회장 일당이 저지른 부당 취득액 규모 가운데 실제 공단이 받아내야 하는 금액을 산출 중이다. 건강보험법상 부당 편취 금액이 밝혀지더라도 그 시점에서 만 10년 전, 즉 재정환수 시효 이전 금액은 환수하기 어렵다. 검찰에 따르면 조 회장은 2000년 10월경 이 약국을 개설했고 그 때부터 부당 편취 금액이 발생했다는 점을 미뤄 볼 때 검찰 발표일 기준, 2008년까지의 금액은 공단으로서는 사실상 '날린 돈'이 되는 것이다. 여기다 의료급여는 지방자치단체 재정(국고)으로 지원돼 건보 재정과 다른 재원으로 운영되기 때문에 이 부분도 대상에서 빼야 한다. 공단은 일각에서 제기된 700억원 산출액수와 관련해서 사실과 다르다며 "현재 산출 작업이 진행 중이지만 내부에서는 검찰이 통보한 1522억원에서 큰 차이가 나지 않는 액수로 결정될 것으로 전망하고 있다"고 밝혔다. 급여비 환수액이 최종 결정 나면 공단은 조양호 회장에게 환수액을 공식 고지한다. 여기서 환수가 진행되지 않을 경우를 대비해 공단은 조 회장의 예금과 부동산, 기타 수입금 등 가압류 할 부분을 찾아 채권확보한다는 사실을 고지하게 된다. 이후 조 회장이 순순히 환수액을 납부하면 되지만 그렇지 않을 경우도 공단은 대비한다. 이 때 공단은 체납처분을 내려야 하는데 이는 주무부처 수장인 보건복지부장관 승인이 반드시 필요하다. 장관의 승인이 떨어지면 곧바로 공단은 압류 또는 행정소송 절차를 밟아 환수를 하게 된다. 이 때 비로소 실질적인 징수로 이어지는 과정에 한발짝 다가서게 되는 것이다. 이 사이 조 회장이 행정절차상 이의를 제기하게 되면 또 다시 시간이 지체된다. 사무장병원의 경우 실제 의료기관 주인인 사무장들이 이 제도를 악용해 이른바 '먹튀'를 할 수 있는 기간이기도 한데, 공단이 징수 단계에서 재정을 지키지 못하고 좌초하는 걸림돌이 되기도 한다. 다만 조 회장은 이미 이름과 상당수 재산내역이 알려진 재벌 총수이기 때문에 이런 수법에서는 자유롭지 못할 것이란 전망이 지배적이다. 트랙② 민법상 손배 고지 | 급여비 환수 확정액의 최대 5배 청구 가능 검찰은 조 회장의 급여비 등 부당 편취액을 1522억원 규모로 잡았고, 건보공단의 입장대로라면 환수 확정액은 이 액수에 큰 차이 없이 산출될 예정이다. 파급은 민법상 손배청구다. 법상 공단의 손배청구는 최대 5배까지 가능한데, 검찰 기소와 사회적 파장의 흐름을 타고 공단 범죄수익 박탈 의지까지 맞물린다면 최대 5000억원 내외의 대규모 환수가 이어질 것이기 때문이다. 공단은 "현재 검찰에 의해 불법이 명백히 드러난 사건이기 때문에 민법상 손배청구의 경우 곧바로 환수액을 고지하고 가압류를 행사할 수 있다"고 자신했다. 그러나 통상의 사례에 따라 민법상 손배 고지 이후에는 면대약국이나 사무장병원 측에서 액수를 줄이거나 억울함을 호소할 목적으로 법정싸움(민사재판)을 선택하는 경우가 대부분이다. 이는 즉, 조 회장 측과 공단은 새로운 국면의 법정공방을 시작하게 된다는 것을 의미한다. 특히 민사재판은 그 결과에 따라 항소가 이어지고 3심까지 진행될 공산이 커서 공단이 단기간에 징수할 가능성은 희박하다. 조 회장 입장에서 보면 재벌 총수가 면대약국 하나로 인해 공단과 두 가지 싸움을 벌이는 것인데, 여기서 지자체의 의료급여비 환수 작업이 동시에 제기될 경우 이 같은 유형의 줄소송은 배로 늘어날 가능성도 있다.

건강보험심사평가원(원장 김승택)과 서울특별시(시장 박원순)는 15일 서울시청 4층 회의실에서 정보교류 및 협력사업 추진에 대한 업무협약을 체결했다. 양 기관의 이번 협약에 따라▲맞춤형 보건의료빅데이터 정보 상호 제공 ▲공공의료 정책 수립 및 건강증진 사업의 효과분석 ▲공공의료 활성화 연구 등을 수행하기로 했다. 김충의 심평원 서울지원장은 "이번 협약을 통해서 2014년부터 이루어졌던 양 기관의 교류가 더욱 활발해 질 것으로 보인다"며 "국민들이 체감할 수 있는 정책 개발 및 업무협력이 이뤄질 것으로 기대한다"고 했다.

건강보험심사평가원 의정부지원(지원장 박영자)은 13일 열린 '제12회 전국어울림마라톤대회'에 참여해 후원물품을 전달했다. 제12회 전국어울림마라톤대회’는 의정부시장애인종합복지관에서 주관하는 행사로, 장애인과 일반인이 함께 어울려 장애인 체육을 홍보하고, 장애 인식 개선에 기여하는 뜻 깊은 행사다. 정부지원에서는 박영자 지원장과 직원들이 함께 참여해 후원물품(생수 800개)을 전달하고, '내가 먹는 약! 한눈에', '비급여진료비 확인서비스', '병원평가 정보' 등 다양한 대국민서비스에 대한 홍보도 실시해 참여한 시민들로부터 큰 호응을 얻었다. 박영자 지원장은 "지역내 장애인복지사업에 체계적 지원을 통하여 장애인복지에 대한 관심을 계속적으로 높여 갈 것"이라며 "건강정보 앱 사용방법 등 건강정보 서비스도 함께 알려 국민에게 유용한 정보를 제공하는 자리가 되도록 노력하겠다"고 했다.

심사평가원이 이번 달 요양급여비용 심사 통보분부터 심사를 진행한 대표위원의 실명을 공개하고 있다. 심평원은 최근 전임 상근심사위원을 중심으로 1차 심사건에 대해 심사분야별 대표위원을 지정했다. 다만 심평원 겸임 상근심사위원 및 전문·자문위원은 임상현장과 겸직하고 있어 실명이 공개될 경우 심사의 적정성 등을 확보하기 곤란하다는 이유로 전임 상근심사위원만 대표위원으로 하기로 했다. 향후 모든 심사위원으로 심사실명제를 점차 확대할 계획이다. 심평원은 지난 8월 심사평가체계 개편 추진위원회를 구성하고 심사 일관성·투명성 강화 추진과제별 개선방안 등을 마련해 왔다. 이 중 대표적인 심사평가체계 개선 방안이 심사위원 심사실명제다. 심사실명제를 시작으로 앞으로 심의사례 등 심사관련 규정 공개, 심사 일관성 모니터링 체계 마련, 심사 과정에 의료계 참여 등 심사평가체계 개선 방안이 하나씩 적용될 전망이다.

정부가 병원급 이상 의료기관을 대상으로 항생제 스튜어드십(Antimicrobial Stewardship, AMS) 프로그램 현황과 항생제 처방시 필요한 정보 요구도 조사에 나섰다. 이는 지난 2016년 8월 보건당국이 발표한 항생제 내성 관리대책의 일환으로, 올바른 항생제 사용을 위한 기초연구 근거로 활용하게 된다. 항생제 스튜어드십은 항생제를 적정하게 사용하면서 효과는 유지하고, 원하지 않는 내성을 줄일 수 있도록 체계적으로 관리할 수 있는 ▲특정 항생제(3세대 세파 등 광범위 항생제)의 사용제한 및 승인 프로그램 ▲정기적인 항생제 사용에 대한 원내 교육 ▲항생제 처방 자동중지시스템(automatic stop oreder) ▲항생제 순환(cycling) 사용 프로그램 ▲미생물 배양 검사 결과 연계 항생제 중재 프로그램 등의 시스템을 일컫는다. 일부 병원에서는 AI 항생제 어드바이저를 개발, 입력된 환자 증상과 검사 결과를 바탕으로 환자에게 적합한 항생제의 종류 추천 정보는 물론, 항생제 처방 시 부작용·주의사항, 보험적용여부 등을 의료진에 제공하는 프로그램을 실제 임상 현장에 적용하기 위한 노력도 기울이고 있다. 심평원 또한 항생제를 적정하게 사용하기 위해 의료진 각자가 자신의 처방을 모니터링 하고 병원 내 항생제 적정관리르 통해 집단 내 목표가 설정돼야 한다고 보고 있다. 따라서 항생제 스튜어드십 프로그램에 대한 설문조사를 항생제 적정사용과 관련한 기초연구 자료로 활용할 예정이다. 설문은 요양병원을 포함해 병원급 이상 의료기관을 대상으로 15일부터 26일까지 진행된다. 설문 내용을 보면, 항생제 처방 행동의 변화나 스튜어드십 프로그램 등이 항생제 내성 문제를 감소시키고 환자 안전을 향상시킬 수 있느냐는 원론적인 질문부터 항생제를 처방하는 의사를 대상으로 '항생제 처방에 대한 확신', '광범위 항생제 처방 경향', '항생제 처방 자료원(공식강의, 문헌검색, 포켓가이드, 협회 가이드라인, 의약품집 등 특정 웹기반 자료원, 감염병 전문의 상담, 교과서)' 등 개인 처방 지식 및 행동에 대한 질문이 포함됐다. 항생제 처방 자동중지시스템, 제한항생제 프로그램, 항생제 모니터링 및 기타 중재 프로그램 등 항생제 스튜어드십 관련 조직이나 프로그램 유무에 대해 질문하면서 의사, 약사, 간호사 등 스튜어드십 전담인력 현황도 질문 대상이다. 병원에서 항생제 스튜어드십 프로그램 수행을 위해 필요한 질문에는 ▲국가차원에서의 항생제 스튜어드십 관련 인력 및 시스템 구축 비용 지원 ▲전산시스템 부재에 따른 정보의 제공 ▲병원 내부의 체계화 된 전산시스템 ▲직접적 금전 보상체계 ▲진료실적 반영 등이 포함되면서 정부 차원의 프로그램 마련에 대한 제안 가능성도 열어뒀다.