의료급여법 시행령 일부개정안이 오늘(23일) 국무회의에 상정됐다. 보건복지부(장관 박능후)는 의료급여기관 행정처분 과정에서 그간에 제기된 문제점을 개선해 제도 수용성과 합리성을 제고하기 위해 이번 개정안을 마련했다고 밝혔다. 행정처분 기준표와 부당비율 산식이 1999년 10월 이후 개정되지 않아 그간의 수가상승 등 변화된 의료환경을 반영할 필요가 있었다. 또한 부당금액이 소액일 경우에도 부당비율이 높아 과도한 행정처분을 받는 사례가 발생한다는 문제와 함께 부당비율 산식을 합리적으로 개선할 필요성이 제기됐었다. 이번 개정안의 주요 내용을 살펴보면 행정처분 대상 월평균 최저 부당금액(15→20만원)과 최고 구간을 상향 조정(5000만원 이상→1억원 이상)하고, 행정처분 기준 부당금액 구간을 세분화(7개→13개)해 구간 내 형평성을 제고했다. 월평균 부당금액이 40만원 미만일 경우 최대 업무정지일수를 50일로 제한해 위반정도에 비해 과도한 처분을 방지했다. 복지부는 본인부담금 등 급여비용에 포함되지 않은 부당금액을 반영해 불합리한 산식을 개선했다고 설명했다. 또한 의료급여기관이 감독관청에 부당청구 사실을 자진신고 하는 경우에 행정처분 감경 또는 면제 규정을 신설해 처분 수용성을 높이고 자진신고를 유도했다. 이번 개정안은 동일한 내용으로 개정된 국민건강보험법 시행령과 함께 11월 1일부터 시행될 예정이다. 복지부 임은정 기초의료보장과장은 이번 개정을 통해 "위반행위와 처분 간 비례성이 강화되고, 행정처분에 대한 의료기관, 약국 등 현장의 수용성이 높아질 것으로 기대한다"고 밝혔다.

의약품 중독으로 병·의원을 내원하는 환자는 소폭 감소 추세지만 진료비는 지속적으로 증가하고 있는 것으로 나타났다. 건강보험심사평가원이 최근 국회에 제출한 '의약품 중독현황(2013~2017년)' 현황을 보면 이 같은 경향이 파악됐다. 의약품 중독현황은 '약물·약제 및 생물학적 물질에 의한 중독(T36-T50)'을 주상병으로 병·의원 발행한 처방전을 대상으로 분석됐다. 의약품 중독 환자는 2013년 1만6545명에서 2017년 1먼4252명으로 줄었다. 하지만 진료비는 94억4600만1원에서 134억4473만원으로 1.4배 가량 늘었다. 한편 의약품 중독은 전신항생제, 전신성 항감염제 및 항기생중제, 합성 호르몬 대치물 및 길항제, 비마약성 진통제, 해열제 및 항류마티스제, 마약 및 정신이상 약(환각제), 마취제 및 각종 치료용 가스 중독, 항간질제, 진정-수면제 및 항파킨슨제 약물 중독 등이 포함된다. 또한 정신작용제, 자율신경계통에 작용하는 약물, 전신 및 혈액에 일차적으로 작용하는 약물, 심장혈관계통 약물, 위장계통 약물, 평활근과 골격근·호흡계통에 영향을 주는 약물, 피부·점막에 영향을 주는 국소적 약물과 안과, 이비인후과·치과적 약물, 이뇨제 및 상세불명의 약물·생물학적 물질에 의한 중독까지 의미한다.

노바티스의 ALK 폐암 표적항암제 '자이카디아(세리티닙)'의 급여기준 확대가 내달부터 시행됨에 따라 건강보험심사평가원이 이 약제 급여기준 확대를 골자로 한 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 따른 공고 개정(안)'에 대한 의견조회를 26일까지 진행한다. 자이카디아 급여기준을 역형성 림프종 인산화효소(ALK) 양성인 국소진행성 또는 전이성 환자의 경우 1차 투여단계에서 사용이 가능하도록 하고, 2차 투여단계 또한 '이전에 잴코리(크리조티닙)로 치료 받은 적이 있는 ALK 양성 국소 진행성 또는 전이성'을 'ALK 양성인 국소진행성 또는 전이성'으로 변경하기로 했다. 최근 자이카디아 식품의약품안전처 허가사항이 '이전에 잴코리로 치료 받은 적이 있는 ALK 양성 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암 환자의 치료'에서 'ALK 양성 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암의 치료'로 변경되면서 급여기준 확대 요청이 있었다. 1차 투여단계 급여 적용의 경우, 심평원이 교과서·가이드라인·임상논문 등을 검토한 결과, NCCN 가이드라인에서 ALK 양성 비소세포폐암 투여단계 1차에서 자이카디아를 'category 1'로 권고하고 있고, 백금기반 항암요법과 신청약제를 비교한 임상연구 결과 반응률(ORR)은 72.5% vs. 26.7%, 무진행생존기간(PFS)은 16.6개월 vs. 8.1개월로 임상적 유용성이 확인돼 인정하게 됐다. 1, 2차 투여단계 모두 기존에 투여하던 ALK 저해제를 특별한 사유 없이 변경하는 경우나 잴코리 투여 환자가 병이 진행되면서 다른 ALK 저해제로 변경 투여하고자 하는 경우에는 급여를 인정하지 않는다. 다만 잴코리 투여 후 '심각한 부작용'으로 다른 ALK 저해제를 투여 하고자 하는 경우 사례별로 급여 인정 가능하며, 이전 급여기준 투여대상과 같이 잴코리로 치료받은 적이 있는 환자와 이전에 백금기반 항암요법 투여 이후 ALK 변이가 확인된 환자는 급여가 가능하다. 한편, 심평원은 이번 의견조회에서 수텐캡슐(수니티닙말산염)과 보트리엔트정(파조파닙염산염)의 선별급여도 함께 검토한다. 수텐캡슐과 보트리엔트정은 신장암 중 전이성, 재발성인 투명세포암에 급여를 적용하고 있으나, 문재인 케어 '의약품 비급여의 급여화(선별급여)' 정책에 따라 비투명세포암의 전이성, 재발성 신장암 1차 이상까지 급여 확대 및 선별급여 적용 여부를 검토 중이다.

정책이나 사업의 타당성 확보를 위해 폭넓게 추진되고 있는 공공부문 정책연구용역의 공개와 검증이 강화되어 연구용역 관리가 보다 투명하고 공정해질 전망이다. 국민권익위원회(위원장 박은정)는 방대한 공공예산이 투입되고 있음에도 정책연구결과에 대한 공개가 미흡한 점을 보완하기 위해 공공부문 정책연구 투명성 제고방안을 마련, 중앙행정기관, 지방자치단체, 시도교육청, 공직유관단체에 내년 10월까지 관련 제도를 개선하라고 권고했다. 국민권익위가 781개 기관을 대상으로 실태조사 한 결과, 최근 5년간 공공부문에서 추진된 정책연구용역은 총 3만3985건으로 규모는 약 2조3631억원에 이른다. 정책연구용역의 50% 이상(최근 5년 17,374건, 51.2%)을 차지하는 공공기관, 지방공기업 등 공직유관단체의 경우 별도의 연구용역 관리규정 없이 용역을 추진해 연구자& 8231;과제 심의, 결과평가& 8231;공개 등과 관련한 제도적인 공정성 확보장치가 부족했다. 공직유관단체 연구용역의 상당수가 특정인과의 학술연구 필요성 등을 이유로 수의계약으로 체결됐음에도 수의계약 사유를 심의하지 않거나 증빙& 8231;정산 없이 연구비가 지급된 사례도 있었다. 경영평가위원 등 직무관련자와 용역계약을 체결해 이해충돌 소지가 있는 사례도 있었으며, 특정기관& 8231;연구자와 지속해서 수의계약을 체결하여 연구가 편중되는 경향도 있었다. 막대한 예산투입에도 불구하고 정책연구용역의 52.6%가 과제이름조차 알 수 없는 등 비공개 문제도 심각한 것으로 드러났다. 특히 5년간 1조 2,616억원을 쏟아 부은 479개 공직유관단체 용역의 84.5%가 연구목록과 내용을 공개하지 않고 있고, 지방자치단체의 비공개 비율도 44.0%에 달했다. 공개기준이 아예 없거나 구체적이지 않았고 계약방식, 계약금액, 연구자정보 등 세부계약정보를 공개시스템을 통해 확인하기 어려운 용역도 다수 있었다. 연구결과를 평가하는 검수단계에서 기존연구와의 중복& 8231;유사여부 검토도 부실했다. 표절과 같은 연구부정이 발생해도 용역비를 그대로 집행했고, 현행 연구유사성 검증시스템의 검사범위도 넓지 않아 정책연구용역과 학술논문, 빅데이터 등과의 폭넓은 비교가 어려웠다. 국민권익위는 수의계약 사유의 적절성 심사, 연구비 증빙& 8231;정산 제도화 등을 포함하여 연구용역 관리규정을 정비하도록 공직유관단체에 권고했다. 경영평가기간 전후 연구용역 수주를 제한하는 등 경영평가위원의 용역수주에 대한 이해충돌방지기준도 마련하도록 기획재정부& 8231;행정안전부& 8231;지방자치단체에 권고했다. 기관홈페이지와 공개시스템에 연구결과를 공개하고, 공개시스템을 개편함과 동시에 공개가이드라인도 마련하도록 했다. 공개가 미흡했던 시도교육청과 지방자치단체 출자출연기관에는 프리즘(정책연구관리시스템)과 클린아이(지방공기업 경영정보공개시스템)에 연구결과를 공개하도록 하고, 공개시스템(프리즘& 8231;알리오& 8231;클린아이)을 통해 계약방식& 8231;금액, 연구자정보 등 계약정보를 첫 화면에서 확인할 수 있도록 했다. 검수단계에서 유사성 검증도 제도화하도록 했다. 프리즘, 학술지인용색인 등 유사성검증시스템의 검토결과를 분석해 기존연구와 유사정도가 높은 경우에는 연구비환수, 참여제한 등으로 제재토록 했다. 연구용역, 학술논문, 빅데이터 등 공공과 민간의 연구결과를 통합하여 유사성을 검증할 수 있는 종합시스템 구축도 검토하도록 했다.

국회 보건복지위원회 오제세 의원(더불어민주당, 청주시 서원구)이 22일 국민건강보험공단으로부터 받은 자료에 따르면 주요 난임시술 중 건강보험 횟수를 모두 소진한 사람이 신선배아(1526명), 동결배아(1007명), 인공수정(2480명)으로 나타났다. 국내 난임진단자는 20만 명을 넘어섰고, 난임진단자에 의한 출생아수는 지난해 2만854명으로 전체 출생아 중 5.8%를 차지한다. 난임 진단자에 대한 적극적인 지원으로 출산율을 높일 수 있다는 게 오 의원의 설명이다. 난임 건강보험 적용에 부인 연령 만 44세 이하인 자로 제한하고, 횟수 또한 체외수정 7회(신선배아 4회, 동결배아 3회), 인공수정 3회로 제한하고 있다. 주요 난임시술별 예상 평균본인부담액을 보면 시술 차수 당 건보 적용이 되면 체외수정 (신선배아 102만원, 동결배아 114만원), 인공수정 24만원이다. 건보 횟수를 모두 소진하게 되면 부담 비용이 체외수정(신선배아 359만원, 동결배아 130만원), 인공수정 70만원으로 부담이 크게 늘어난다. 난임시술 후 임신율을 보면 체외수정 30%, 인공수정 14% 수준으로 시술 한 번에 성공하기 어려워 시술을 여러주기 반복해야 할 가능성이 높은 것으로 나타났다. 오 의원은 "합계출산율 3.0이 넘는 이스라엘의 경우에는 둘째 아이까지 체외수정 시술비용을 국가가 부담하고 있다"며 "국내에서는 첫 아이에 한해서라도 시술 제한 횟수를 대폭 완화하고, 나이제한도 만 45세 이상에 대해서는 본인부담률을 높여 차등 적용하는 방안을 검토할 필요가 있다"고 강조했다.

암 진단 이후 수술까지 대기하는 기간이 한 달 이상인 위암 환자가 2013년 27%에서 2017년 37%로 증가해 암환자에 대한 모니터링이 필요하다는 지적이 나왔다. 국회 보건복지위원회 김상희 의원(더불어민주당, 경기 부천 소사)이 22일 국민건강보험공단으로 부터 제출받은 자료를 분석한 결과 한 달이 지나 수술을 받은 위암 환자가 2007년 36%에서 2013년 27%로 감소했지만 지난해에는 다시 37%로 증가하는 것으로 나타났다. 지역별로 분석해 보면 광주, 전남, 경북, 강원 등 지역이 최근 몇 년 사이 '한 달 이상 대기환자'가 증가하고 있는 것으로 나타났다. 대형병원 위주의 수도권 쏠림현상과 연관돼 있다는 지적 또한 나오고 있어 대책 마련이 필요하다. 영국과 캐나다 등 해외의 경우 2000년대 초반부터 이러한 쏠림 현상을 해결하기 위해 국가암 계획을 수립하면서 영국은 2018년 2월 기준 암환자의 97.6%가 치료 결정 후 31일 이내에 치료 받았다는 사실을 발표했다. 꾸준한 모니터링과 암환자의 치료까지의 대기기산을 줄이기 위한 노력의 결과다. 우리나라 역시 지역암센터가 존재하고 생긴 지 10년이 넘었지만 여전히 수도권 솔림 현상과 환자 대시기간을 줄이지 못하고 있다. 암센터는 지난 2010년부터 전국 14개 의료기관을 대상으로 위암환자 코호트 연구를 추진하고 있지만 아직까지 자료만 축적하고 자료를 활용하고 있지 못하고 있다는 지적이다. 김 의원은 "우리나라의 암 생존율이 70%에 이르고 있지만 선진국처럼 암환자들이 적절한 치료를 받고 있는 지에 대한 모니터링 체계는 부재하다. 암환자 등록사업이 존재하지만 암진단 환자를 등록하고 완치 일자 혹은 사망 일자를 체크하는 것이 전부"라며 "암환자들의 통증과 불안을 해소하고 수술대기기간을 파악해 수술대기기간을 줄여나갈 수 있는 대책 방안이 필요하다"고 강조했다.

난소암 항암제 연구개발 강화와 유전적 난소암에 대한 예방적·선제적 대책 마련의 필요성이 국회에서 나왔다. 이명수 국회 보건복지위원회 위원장(충남 아산갑)은 22일 국립암센터 국정감사에서 난소암에 대한 지원 대책 마련을 촉구할 계획이다. 2015년 국가암등록통계에 따르면, 3대 여성암인 유방암, 자궁경부암, 난소암 중 5년 상대생존율이 64.1%로 난소암이 가장 낮았으며, 난소암은 여성암 중 발생율이 2%로 낮은 희귀암에 속하지만, 진단과 치료가 어려워 사망율은 여성암 중 가장 높은 편에 속하는 것으로 나타났다. 3대 여성암 중 유방암과 자궁경부암은 자가진단, 예방백신이 활성화되어 조기진단이 가능하지만, 난소암의 경우 증세가 악화되어도 별다른 자각증상이 나타나지 않아 흔히 말기로 부르는 3기 이후에 첫 진단을 받는 환자가 70%에 달한다는 것으로 보고되고 있다. 현재까지 밝혀진 난소암 원인은 크게 유전자 변이, 가족력, 총 배란기간인데 이 중 2013년 유방절제술을 받은 할리우드 배우 안젤리나 졸리가 가진 것으로 알려진 BRCA(Breast Cancer gene) 유전자 변이는 난소암과 유방암 발생 위험을 최대 10배 이상 높이는 것으로 알려져 있다. 난소암 환자의 10~15%는 태어날 때부터 BRCA(브라카) 유전자 등에 변이가 있는 것으로 보고된 바 있다. BRCA 유전자가 변이된 여성은 30~40대(40대 최다)에 난소암에 많이 걸리며, BRCA1 유전자를 보유한 여성의 50~65%가 70세 이전에 유방암이 발병하였고, 35~46%는 난소암이 발병한 것으로 나타났다. BRCA2 유전자를 보유했을 경우 40~57%는 유방암이, 13~23%는 난소암이 70세 이전에 발병했다. 국내 전문가들은 "이론적으로는 안제리나 졸리처럼 유방절제술을 통해 보통사람 수준으로 암 발생 위험을 낮출 수 있지만, 실제 한국 암환자의 유전적 특성에 대한 연구가 충분치 않아 유전자만으로 판단하기에는 어렵다"고 밝히고 있다. 이 위원장은 "난소암은 항암 화학요법을 받더라도 5년 내에 75% 이상이 재발을 경험하기 때문에 치료과정 또한 쉽지 않으며, 환자 수가 상대적으로 적어 소위 돈이 되지 않기 때문인지 R&D가 매우 소홀하다"며 "대학, 연구소, 기업들이 보다 우수한 항암제를 개발하고 또 환자들이 그 약을 저렴한 비용으로 복용할 수 있도록 하려면 난소암에 대한 연구개발 지원 및 유전적 난소암에 대한 예방적이고 선제 대책을 마련해야 한다"고 촉구했다.

[2018 국회 보건복지위원회 건보공단-심평원 국정감사] 고가신약은 역시 이슈였다. 국회 보건복지위원회 소속 위원들이 신약 등재에 예전보다 더 많은 관심을 보였다. 그동안 국감에서 스쳐 지나갔던 약제 급여 등재부터 등재 후 사후평가까지 골고루 짚어졌다. 국회의 다양한 지적에 대해 김용익 국민건강보험공단 이사장과 김승택 건강보험심사평가원장이 앞으로 어떤 해답을 내놓을지 주목된다. 건보공단과 심평원은 19일 오전 10시부터 밤까지 원주에서 국정감사를 수감했다. 지난 8월 문재인 대통령의 '건강보험 보장성 강화 대책(일명 문재인 케어)' 이후 1년이 지난 시점에서 '문케어' 중간점검을 두고 격론이 오갈 것이라는 예상은 빗나갔다. 문케어 설계자로 불리던 김 이사장의 이해도는 높았고, 야당 의원들의 재정 관련 공격에도 김 이사장은 "동의할 수 없다"고 조목조목 반박했다. 그래서인지 문케어 보다 '곁가지'로 준비했던 질문들이 등판했다. 약제 이해도 높아진 위원들, 선등재후평가 제안부터 등재약 사후평가까지 관심↑ 선등재후평가 제안은 더불어민주당 오제세 의원이 했다. 허가초과 승인 항암제 대상으로 건강보험 급여를 적용하고 사후평가 규정을 완화해야 한다는 것이다. 현재 항암제 적응증 확대를 위해 시행되는 허가초과승인제도는 다학제적위원회와 심평원 암질환심의위원회의 심사를 받아 허가되고 있다. 오 의원은 "최근 미국, 유럽 등에서 적응증이 확대 된 폐암 치료제 타그리소의 경우, 국내에서 승인되더라도 기존 월 34만원에서 682만원을 부담해야 한다"며 "본인부담율 감소와 사후평가규정 완화 등을 통해 국민이 신속하게 급여혜택을 받을 수 있어야 한다"고 했다. 이에 김승택 심평원장은 "1차 치료에 (급여확대에) 대해서는 문헌조사를 통해서 승인 신청이 들어오면 적극적으로 검토하고 있다"며 타그리소 또한 마찬가지로 적극 검토하겠다는 뜻을 내비쳤다. 이 같은 대책도 중요하지만 신약 등재 과정을 단축하기 위해 심평원의 급여 적정성 평가와 건보공단의 약가협상을 통합해야 한다는 의견은 더불어민주당 맹성규 의원이 냈다. 김 원장은 "등재기간 단축을 위해 약가협상도 가능하다면 건보공단과 의논해서 함께 갈 수 있는 방법이 있는지 찾아보겠다"고 했다. 오 의원과 맹 의원이 신약의 접근성 향상 방안 마련을 주문했다면, 같은 당 정춘숙 의원은 초고가 항암제에 대한 사후평가의 필요성을 강조했다. 건보공단은 김흥태 국립암센터 교수를 연구책임자로 '등재약 사후평가방안'에 대한 연구용역을 진행하고 있는 상태다. 김용익 건보공단 이사장은 "초고가 항암제 사후평가가 매우 중요하다"며 "연말까지 보고가 들어온다. 결과가 도출되면 국회와 상의하겠다"고 밝혔다. 렌비마, 아바스틴 등 개별 의약품도 국감서 언급돼 간암 1차 치료제로 조만간 렌비마(렌바티닙)의 급여 등재가 예상되는 가운데, 치료 실패 시 2차 치료에 대한 국가적인 지원이 필요하다는 의견이 나왔다. 더불어민주당 신동근 의원은 "넥사바 보다 치료효과가 괜찮고, 부작용이 적은 항암 표적치료제인 렌비마가 등재를 준비 중"이라며 "넥사바 개발사가 스티바가를 만들고 약물일치시험이 동일하지 않으면 쓰지 못하게 했다. 국가적으로 지원할 방법을 검토해달라"고 지적했다. 간암 1차 치료제로 렌비마를 쓰다 실패할 경우 2차 치료제로 스티바가(레고라페닙)를 사용할 수 없다. 스티바가 적응증과 급여기준이 '넥사바 치료 실패 환자'이기 때문이다. 이와 관련 김 원장은 "약제를 더 공부하고 좋은 방법이 있는지 찾아보겠다"고 답했다. 자유한국당 신상진 의원은 아바스틴이 안과질환에도 원활하게 처방·투약이 이뤄질 수 있도록 허가초과사용(오프라벨) 완화를 촉구했다. 아바스틴은 현재 국내에서 대장암과 유방암에 허가받은 항암제로, 안과에 효과가 있어 오프라벨 처방이 잘 이뤄진다. 오프라벨 사용 기준에 IRB 통과가 명시돼 있어 2차 의료기관이나 의원급 의료기관은 IRB가 없는 게 오프라벨 사용에 걸림돌이 된다. 김 원장은 "허가와 관련 사항은 식약처에서 하지만 이 약제가 안과질환에 효과 있는 것을 잘 알고 있다"며 "적극 검토하겠다"고 답했다. 한미FTA로 국내 제약 역차별 우려…보호책 필요 지난 9월 3일 공개된 한미 FTA 개정 협상 결과에 '글로벌 혁신신약 약가우대제도' 개정이 이행 이슈로 포함됐다. 협상을 위해 2일 후인 5일 심평원과 복지부, 산업통상자원부가 함께 주한미국대사관 관계자들을 만났다. 윤 의원에 따르면 같은 달 24일에는 연내 개정안을 마련하기로 상호 확인한 서신을 교환했음이 확인됐다. 현재 심평원은 미국 대사관과 서신교환에서 약속한대로 10월 말까지 개정안을 만들기 위해 제약협회등과 간담회를 갖고 있다. 윤 의원은 "국내 제약사 신약 개발 지원을 위한 이 제도를 미국 측 요구대로 개정한다면, 신약에 강한 다국적 제약업계가 더 많은 혜택을 누리게 돼 사실상 역차별이 발생하게 될 것"이라며 "국내 제약회사를 위한 '글로법 혁신신약 약가우대 제도'가 다국적 제약사들을 위한 제도로 변질되서는 결코 안되며 이를 위해 협상 과정에서 반드시 원칙을 지킬 것"을 요구했다. 김 원장은 "다각적으로 검토해 신중하게 협상에 임하겠다"고 밝혔다. 매해 등판하는 DUR·공단-심평원 통합·사무장병원 건보공단, 심평원 국감 때 빠지지 않고 나오는 질문들이 있다. 여기서 DUR은 소기의 성과가 있었다. 김용익 건보공단 이사장이 정액수가로 운영돼 DUR 점검이 어려운 요양병원의 처방 문제점을 인식했기 때문이다. 더불어민주당 전혜숙 의원은 "요양병원들이 밤에 환자들을 재우기 위해 항우울제 처방을 엄청 하고 있다. 포괄수가, 정액제를 하더라도 심평원과 공조해 DUR 약물 점검을 해야 한다"고 지적했다. 김용익 이사장은 "진단명과 처방내역을 정확히 분석하고 평가해야 겠지만, (요양병원 항우울제 처방)이 부분은 신경쓰지 못했다"며 "(DUR 점검을)공격적으로 들여다보겠다"고 약속했다. 박근혜 정부에서 비공개 추진했다가 수그러들었던 건보공단-심평원 통합과 관련해 김 이사장과 김 원장 모두 부적절하다고 입을 모았다. 더불어민주당 신동근 의원은 2014년 박근혜 정부 시절, 비공개로 진행됐었던 심사체계 개편안 내용을 환기시키며 이에 대한 양 기관장들의 견해를 물었다. 김 이사장은 "심평원이 가진 재판 기능(심사, 평가), 심사기능이 있다. 공단과 민간 의료기관의 진료비 심사기능은 공단과 민간 의료기관이 직접 충돌하는 것을 방지 위해 양 기관의 기능을 분리한 것이고, (오늘날) 상당히 기여한 것으로 본다"고 견해를 말했다. 김 원장 또한 "심사에 불균형을 초래한다"며 김 이사장의 의견에 동의했다. 사무장병원 불법 개설 문제를 뿌리 뽑기 위해 보건당국이 최근 특별사법경찰권(특사경)제도를 도입했지만, 지지부진해 차라리 전문성을 갖춘 건보공단에 특사경을 적용해야 한다는 제언 또한 나왔다. 한편, 시행 1년을 맞은 문케어에 대해선 재정조달 방법을 두고 여야 공방이 오갔다. 3.49% 정도의 적정 보험료율 인상으로 건보재정 관리가 가능하다는 여당의 의견과 이대로라면 2027년이 건보 누적적립금이 마이너스 4조7000억원을 위험한 상태라는 의견이 제기됐다. 김 이사장은 "재정 조달 문제는 국민적 이해를 구해야 하는 부분이다. 비용추계를 장기적으로 해야 한다는 부분에 전적으로 동의한다"며 "복지부도 계획을 마련하고 있지만 건보공단도 고령화에 대비해 중장기 계획을 본격적으로 고민하겠다"고 했다. 이어 김 이사장은 "김 이사장은 "의료비 부담이 줄고, 국민 부담이 증가한다는 것은 동의하기 어렵다. 국민 전체가 부담하는 의료비 안에서 문케어는 건보 담당 몫이 커지는 것"이라며 "팽창하는 비급여를 건보 안으로 집어 넣고, 전체적인 진료비를 줄이는 방향으로 갈 것이다. 결국 실제 의료를 이용하는 국민들은 부담이 줄어들 것"이라고 확신했다.

요양기관 의약품 사용량을 줄이고 저가구매 노력을 인센티브로 반영해주는 제도 역시 '규모의 경제'를 피할 수 없는 것으로 나타났다. 상급종합병원과 종합병원이 지급받은 관련 인센티브가 전체 요양기관의 70%에 달해 이 가설을 방증했다. 정부가 '처방조제약품비절감장려금제'를 실시한 2014년 9월 진료분부터 지난해까지(2015년~ 2018년 산출) 요양기관 종별로 지급받은 장려금 총액수를 산출한 결과 종별 편차가 극심했다. 먼저 전체 요양기관이 이 기간동안 약품비 사용을 줄여 지급받은 장려금은 총 442억원으로 집계됐다. 상급종합병원의 경우 4년치 장려금 액수가 169억원으로 가장 많았다. 상급종병보다 기관수가 훨씬 많은 종합병원급 의료기관은 같은 기간 139억원의 장려금을 지급받았다. 즉 종병급 이상 규모의 의료기관이 약제 처방을 절감해 지급받은 장려금이 전체 요양기관이 받은 장려금의 70%에 육박한 것이다. 기관 수가 가장 많은 의원은 같은 기간동안 98억원의 장려금을 기관별로 받았고 병원은 37억원을 지급받았다. 이와 대조적으로 약국은 고작 1100만원의 장려금을 지급받는 데 그쳤다. 한편 처방조제약품비절감제도는 보건복지부와 심사평가원이 의료기관을 대상으로 연 2회 실시했던 외래처방 인센티브제도를 약국까지 확장해 2014년 9월부터 시행한 약품비 절감 기전이다. 정부는 이 제도 실효성을 높이기 위해 고가도지표(PCI)를 접목시켜 적용하고 있다.