지난 3분기까지 요양기관이 건강보험공단으로부터 지급받은 건강보험 급여비는 지난해 동기대비 7.6% 늘었다. 기관수 증감과 급여비 관계를 살펴보면 상급종합병원은 기관수가 2.3% 감소하면서 기관당 급여비는 24.1% 늘었고, 약국의 경우 기관수는 1.3% 늘고 기관당 급여비는 4.8% 늘어 증가율 격차를 보였다. 형태별 진료비 증가율은 입원이 두자릿수로 증가해 압도적이었고, 외래, 약국 순으로 나타났다. 건강보험공단이 최근 발표한 3분기 건강보험 주요통계에는 이 같은 요양기관과 진료형태별 변화와 격차가 그대로 드러났다. 먼저 9월 말 기준으로 전체 요양기관 수는 9만2896곳으로, 지난해 말보다 1.5% 증가했다. 종별로는 상급종합병원이 42곳으로 2.3% 감소했고, 한방병원이 303곳으로 2.9% 줄었다. 병원도 1462곳으로 0.3% 감소한 것으로 나타났다. 반면 종합병원은 307곳, 의원은 3만1564곳으로 각각 2% 증가했다. 약국도 2만2022곳으로 1.3% 늘었다. 요양기관 종별 건강보험 진료비는 총 57조1604억원 규모로 8.5% 증가했다. 이를 전체 기관당으로 환산하면 6억1500만원으로 같은 기간 대비 6.6% 증가한 것으로 나타났다. 종별 진료비 점유율을 살펴보면 상급종합병원은 18.3%로 1.8%p 늘어났고, 의원은 총진료비가 5% 늘었음에도 전년 동기대비 점유율은 0.9%p 감소했다. 약국도 3분기 동안 총진료비가 6.1% 증가했음에도 진료비 점유율은 5.7%p 줄어든 게 특징이다. 진료형태별 진료비 증감률은 입원이 11.3%로 두드러졌고 외래 7.3%, 약국은 6.1% 증가해 뒤를 이었다. 요양기관 급여비를 살펴보면 기관당 급여비는 7.6% 증가한 것으로 나타났다. 종별로 살펴보면 상급종합병원은 기관당 1987억7600만원의 급여매출로 24.1% 증가했고 종합병원급은 기관당 440억200만원으로 14.5% 증가했다. 의원은 1억8400만원으로 4.7%, 약국은 3억9900만원으로 4.8 % 증가치를 기록했다. 다만 여기서 약국의 경우 심사 이후 환수 정산 등은 상당수 보정된 지급분이지만 약품비가 모두 포함돼 있어서 급여비를 오롯이 수입으로 잡을 순 없다.

지난 9월까지 건강보험공단이 요양기관에 지급한 보험급여비는 45조5000억원에 달했다. 이 중 '빅5'로 불리는 대형 상급종합병원 5곳이 지급받은 급여비가 전체 의료기관의 8.6% 비중을 차지했다. 건강보험공단이 최근 발표한 3분기 건강보험 주요통계에 따르면 3분기 동안 소요된 건강보험 진료비는 57조1604억원이고 이 중 급여비는 45조4290억원으로 집계됐다. 지난해 같은 기간보다 9.4% 증가한 수치다. 현물급여비는 44조1796억원으로 전년 동기대비 9.3% 증가했고, 현금급여비 1조2494억원으로 14.9% 늘었다. '빅5'로 불리는 대형 상급종합병원 5곳이 3분기까지 지급받은 급여비는 2조9655억원으로 전체 의료기관의 8.6%, 전체 상급종합병원 규모의 35.5% 비중을 차지했다. 증가율로 보면 전년 동기대비 20.5% 늘어난 수치다. 이는 정부의 보장성강화와 자연증가분 등이 종합적으로 증가세를 견인한 것으로 풀이된다.

내년부터 12세 이하 어린이들의 영구치 충치 치료에 건강보험 적용이 확대돼 가구에서 소비하는 의료비 본인부담금 일부가 줄어들 것으로 전망된다. 보건복지부와 건강보험심사평가원은 내년부터 광중합형 복합레진 충전에 건강보험을 적용한다고 밝혔다. 이는 지난해 8월 9일 정부에서 발표한 건강보험 보장성 강화 대책과 지난 11월 29일 제20차 건강보험정책심의위원회 의결에 따른 것이다. 그간 대부분의 국민은 충치 치료를 위해 심미성이 좋은 광중합형 복합레진 치료를 받아왔으나, 건강보험이 적용되지 않아 의료비 부담이 크다는 지적이 있었다. 실제로 2012년 국민구강건강실태조사에 따르면 충전재료에 따른 영구치 처치율은 아말감 27.7%, 레진 등 82.2%, 금 4.54%를 차지했고, 치과의원을 기준으로 비급여진료비 표본조사결과 치아 1개당 약 7만원~14만2000원 가량이 소요되는 것으로 나타난 바 있다. 특히 아동·청소년의 주요 의료비 발생 질환인 구강질환에 대한 보장성 확대 필요성이 제기됨에 따라, 아동의 광중합형 복합레진 충전에 건강보험을 적용하기로 했다. 이번 보장성강화에 따라 내년 1월 1일부터 12세 이하 아동이 충치 치료를 위해 광중합형 복합레진 충전을 받는 경우, 환자 부담이 대폭 줄어들 것으로 예상된다. 구체적인 적용 대상은 생일 기준 만 13세가 되기 전까지의 어린이로, 유치가 아닌 영구치에 발생한 충치에 대해 적용된다. 광중합형 복합레진 충전 시 총 치료비용은 치과의원 기준 1개 치아 당 총 8만1200원~9만1400원 수준이다. 구체적으로는 광중합형 복합레진 충전 비용(수가)이 치과의원 기준 1개 치아당 1면 5만3580원, 2면 5만8020원, 3면 이상 6만2450원이며, 여기에 진찰료·검사료·종별가산료 등이 포함되면 총 8만1200원(1면) ~ 9만1400원(3면 이상) 수준일 것으로 예상된다. 이에 따른 환자 본인부담금은 치과의원 기준 치아 1개당 약 2만5000원 수준으로, 기존 비급여 금액(치아 1개당 평균 10만 원)에 비해 약 75% 경감될 것으로 보인다. 고형우 의료보장관리과장은 "광중합형 복합레진 충전 보험적용으로 어린이 초기 충치 치료에 대한 접근성을 높여 구강건강 증진에 기여하고, 차후 발치·보철 등 고액 치료비 유발을 줄일 수 있을 것으로 기대된다"고 밝혔다. 또한 고 과장은 "건강보험 적용으로 의료기관마다 제각각이던 치료비용도 표준화되는 효과가 있다"고 했다. 한편 복지부는 시행 6개월 이후에 건강보험 적용 효과를 모니터링(지속 관찰·검토)해 필요 시 수가 조정과 보험 적용 연령 확대 등을 검토해 나갈 예정이라고 밝혔다.

정부가 2019년부터 선천성대사이상이나 희귀난치성질환 환아에게 특수조제분유를 지원하는 질환을 확대하기로 했다. 또 미숙아 환아 의료비 지원구간을 신설하는 한편, 신생아 선천성대사이상과 난청 선별검사 본인부담금도 지원한다. 보건복지부는 영유아 의료비 부담 완화를 위한 국가사업(영유아 사전예방적 건강관리사업'을 강화한다고 밝히고 세부 내용을 공개했다. ◆만 2세 이하 선천성 난청 환아 보청기 지원제도 도입 = 우리나라 신생아 1000명당 1~3명 꼴로 있는 선천성 난청은 발생률이 높은 질환으로, 언어와 학습장애를 초래할 수 있어서, 발견 초기에 보청기 착용 등의 재활치료 조치가 필요하다. 그러나 선천성 난청으로 진단받았음에도 청각장애등급을 인정받지 못하는 환아는 장애인 보장구 급여 지원 대상에서 배제됐다. 정부는 내년부터는 선천성 난청으로 진단받았으나, 청작장애로 인정받지 못하는 환아를 조기에 발견해 재활치료인 보청기 착용을 통해 언어장애, 사회부적응 등의 후유증을 최소화할 수 있도록 지원할 계획이다. 지원대상은 기준중위소득 180% 이하 가구(4인 가구 기준 830만4000원)의 만 2세 이하로서, 대학병원급 이비인후과에서의 정밀검사 결과가 양측성 난청이며, 청력이 좋은 귀의 평균청력역치가 40~59dB(데시벨) 범위의 청각장애등급을 받지 못하는 경우다. ◆특수조제분유 지원 질환 확대 = 복지부는 선천성대사이상과 희귀난치성 질환이 있는 만 19세 미만 환아에게 치료 목적의 식이요법 차원에서 특수조제분유를 지원하고 있다. 이달 기준 약 1100명 지원 중이다. 그간 전문의료계에서는 지방산대사장애(선천성대사이상), 담관(도)폐쇄증, 장림프관 확장증(희귀난치성)에 대해 특수조제분유를 지원할 필요성이 있다는 의견이 꾸준히 제기돼 왔었다. 이에 정부는 내년부터는 3개 질환에 대해서도 특수조제분유를 지원할 계획이라고 밝혔다. 이번 지원을 통해 3개 질환을 가진 만 5세 이하 환아 중 특수조제분유가 필요하다는 의사의 처방이 있는 경우 새로 지원을 받게 될 예정이다. ◆1kg 미만 미숙아 환아 의료비 지원구간 신설 = 복지부는 미숙아가 신생아집중치료실에서 입원치료를 받는 경우 기준중위소득 180% 이하 가구에 대한 의료비 지원(비급여+전액본인부담금) 사업을 2000년부터 추진 중이며, 미숙아 체중에 따라 최고지원액 한도를 두고 있다. 2016년 10월부터 2017년 4월까지 신생아집중치료실 주요 비급여에 대한 건강보험 적용이 확대됐고, 올해부터는 비급여의 대부분을 차지하던 선택진료비도 폐지돼 미숙아 의료비에 대한 본인 부담이 최소화됐다. 이에 따라 정부는 내년부터 여전히 남아 있는 비급여 부분에 대하여 합리적인 수준으로 체중별 지원한도를 조정할 계획이다. 특히 1kg 미만의 초미숙아는 치료비 부담이 큰 점을 고려해 '1kg 미만 환아에 대한 최고 1000만원 지원하는 구간'을 신설해 초미숙아 환아 가구의 의료비 부담을 낮출 계획이다. ◆신생아 선천성대사이상·난청 선별검사 본인부담금 지원 = 지난해 8월 건강보험 보장성 강화대책 발표 이후 올해 10월부터 신생아 선천성 대사이상·난청 선별검사의 비급여 항목이 건강보험 적용을 받게 됐다. 따라서 현재 신생아가 의료기관 외에서 태어나는 등 외래 진료를 통해 검사를 받게 되는 경우 일부 본인 부담이 발생하지만, 입원 상태에서 검사를 받게 되는 경우 환자 부담금은 없다. 정부는 기준중위소득 180% 이하 가구에는 국가사업을 통해 본인부담금 전액을 앞으로도 계속 지원할 계획이다. 복지부는 '영유아 사전예방적 건강관리 사업'을 통해 신생아의 선천성 장애를 조기검진하고, 미숙아 등의 의료비를 지원하여 장애를 예방하고, 건강하게 성장할 수 있도록 지원하고 있다. 양성일 인구정책실장은 "저출산 시대에 환아 가구가 의료비 걱정 없이 치료받는 등 모든 아이들이 건강하게 성장하도록 국가가 지원하여, 국민 삶의 질 향상에 기여하겠다"고 밝혔다.

지난 3분기 동안 건강보험 진료비용이 57조원을 넘어섰다. 지난해 같은 시기보다 8.5% 증가한 수치인데, 진료인원 1인당 한 달 평균 입내원일수는 1.3% 줄었다. 건강보험공단이 최근 발표한 3분기 건강보험 주요통계에 따르면 이 기간 동안 소요된 건강보험 진료비는 57조1604억원 규모로 집계됐다. 지난해 3분기 52조6959억원보다 8.5% 증가한 수치다. 입내원일수는 7억7951만일(日)로 전년 동기 7억8717만일보다 1% 감소했다. 건강보험 급여율은 75.4%로, 작년 3분기 74.7%보다 소폭 증가했다. 3분기 1인당 월평균 입내원일수 1.7일로 전년 동기 1.72일보다 1.3% 줄어든 것으로 나타났다. 이 중 입내원 1일당 진료비 7만3329원으로 전년 동기 대비 9.5% 증가했고 1인당 월평균 진료비 12만4579원으로 같은 기준 8.2% 늘었다. 65세 이상의 건강보험 진료비는 전체 40.8% 비중을 차지했다. 이 연령대 이상의 3분기 건강보험 진료비는 23조3498억원으로 입내원 1일당 진료비는 8만8103원이었다. 작년 같은 시기보다 8.7% 증가한 수치다. 1인당 월평균 진료비는 전체 연령대 평균의 3배 수준을 보였다. 또한 이 연령대 이상의 1인당 월평균 진료비는 37만4274원으로 5.8% 증가했다. 65세 이상 건강보험 적용인구는 703만명으로 전체의 13.8% 수준으로 꾸준히 증가세를 유지하고 있어 우리나라 인구·환자 연령층 변화가 이어지고 있었다.

지난 3분기는 건강보험공단이 한마디로 '많이 걷어 더 많이 쓴' 재정운영 기간이었다. 1년 전인 2017년 3분기에 비하면 당기적자 규모는 절반 가량 줄었지만 보장성강화 흐름과 하반기 지출 경향을 감안할 때 적자는 예측가능한 수준이었다. 건강보험공단이 최근 공개한 올해 7월부터 9월까지 3분기 건강보험 재정 현금 포괄손익계산서에는 이 같은 현금 유동성과 관련한 당기흐름이 수치로 나타나 있다. 건보공단은 국제회계기준을 도입해 건강보험 재정을 현금 포괄손익계산서로 변경해 공개하고 있다. 28일 포괄손익계산서에 따르면 지난 3분기 건보공단은 전년동기보다 1조6888억원 늘어난 15조5439억원의 수입을 올렸다. 이 중 보험료 수입은 13조6441억원으로, 전년동기보다 1조1793억원 증가했다. 지출은 수입을 상회했다. 총지출은 16조1919억원으로 1조1568억원 늘었다. 이 중 급여비 지급이 15조7520억원으로, 전년동기보다 1조742억원 증가한 것으로 집계됐다. 결과적으로 총지출이 총수입을 넘어서 6480억원의 당기적자를 기록한 것이다.

요양기관 전산청구 시 착오기재한 것을 사전에 걸러서 수정하는 시스템에 발사르탄 성분 함유 의약품 교환 관련 항목이 신설됐다. 또한 행정처분 기간 중 진료한 보훈환자 코드 수정 부문도 새롭게 추가됐다. 건강보험심사평가원 청구관리부는 이 같은 내용의 '청구오류 사전점검 서비스' 2차 항목 정비내역을 병의원과 약국 등 요양기관에 알렸다. 청구오류 사전점검서비스는 청구 접수·심사를 담당하는 심평원이 정확한 청구를 돕기 위해 운영하는 전산 시스템으로 지난 24일부터 새 항목을 추가 적용하고 있다. 약국에 해당하는 항목의 경우 발사르탄 함유 의약품 교환 관련 착오청구 항목이 생겼다. 세부코드는 '14'이고 '심사불능' 단계다. 요양기관 행정처분 기간 중에 진료한 보훈 진료분 청구오류도 정정할 수 있도록 신설했다. 세부코드는 '13'으로 '심사불능' 단계에 해당한다. 이 외에도 약가 E항 미존재 선별급여 점검을 비롯해 약제 본인부담률 차등 관련 착오점검 등도 코드 'B'로 신설됐다.

국민건강보험공단(이사장 김용익)은 지난 26일 대한의사협회 등 6개 의약단체장, 가입자 대표(재정운영위원회 소위위원), 학계 전문가, 보건복지부 관계자들과 여의도 스마트회의실에서 올해 마지막 요양급여비용계약 제도발전협의체를 열었다. 이날 회의에서는 그간의 요양급여비용계약의 협상과정, 결정구조에 대한 이해관계자간의 열띤 토론이 펼쳐졌으며, 회의 종료 후 만찬 시에는 각 의약단체 현안 사항 등을 공유하는 자리가 이어졌다. 제도발전협의체는 '깜깜이 수가협상'이라는 공급자의 불만을 해소하고 국민의 '적정부담-적정보장' 요구에 부응하기 위해 이해관계자간 대화와 합의를 바탕으로 요양급여비용 계약제도 개선을 추진하기 위해 지난 9월에 구성됐다. 이 협의체는 민주적 의사결정을 위해 요양급여비용계약 상대자인 6개 의약단체와 가입자의 대의기구인 재정운영위원회, 학계전문가, 정부가 한 자리에 모일 수 있도록 구성된 최초의 협의체라는 점에서 큰 의미가 있다는 게 공단의 설명이다. 건보공단 관계자는 "요양급여비용 계약에 대해 매년 소모적으로 반복되는 문제를 개선하는 소통의 장이 정례화 됐으니 서로가 '윈-윈'할 수 있는 개선안이 마련되도록 앞으로도 공급자, 가입자 모두 적극적으로 동참해 달라"고 당부했다.

올 한해의 포문은 문재인 케어 설계자로서 건강보험공단에 컴백한 김용익 이사장이 열었다. 지난 1월 2일 취임한 김 이사장은 비급여의 급여화에 따른 적정수가 연구를 위한 급여전략기획단을 만들었고, 긴 준비과정을 거쳐 의약품 낭비 규모의 실체를 파악하고자 이달부터 1년 동안 2억4500만원이 투입되는 연구용역을 착수시켰다. 문케어를 위해 의료부터 의약품까지 밑바탕을 다지는 작업을 했다. 1사이클(cycle)을 돈 위험분담제(Risk Sharing Agreement, RSA)도 이슈 중 하나였다. 기본 4년(3년+평가기간 1년)을 계약기간으로 하는 RSA로 올해 5월과 7월 머크의 '얼비툭스'와 아스텔라스의 '엑스탄디'는 어렵사리 재평가 관문을 넘었다. 이 과정에서 환자접근성과 재정 불확실성을 이유로 RSA 지속 여부를 놓고 뜨거운 논쟁이 오갔다. 김 이사장의 '파워'였을까. 올해는 유독 건보공단과 건강보험심사평가원이 함께 하는 일이 많았다. 건보공단 건강보험정책연구원과 심평원 심사평가연구소가 연구협력기구 '건강보험연구협의체'를 만들고 두 차례에 걸쳐 공동세미나를 열었다. 보건복지부가 실시하는 기획현지조사에 있어서도 건보공단이 대상 선정 과정부터 참여, 현지조사 일원화에 불씨를 지폈다. ◆문케어 설계자, 건보공단 이사장으로=한 때 보건복지부장관 내정설 까지 있었던 김 이사장의 건보공단 행은 가히 파격적이었다. 비급여의 급여화를 완성해야 건강보험 지불제도 개혁을 할 수 있다고 외치던 김 이사장이 건보공단 이사장으로 취임했다. 국민건강보험 통합 19년 만에 건보공단 노조의 환영을 받은 이사장으로 기록됐고, 노조 반대 없이 공급자 단체 출신이자 의사인 강청희 급여상임이사를 임명해 김용익 특공대인 급여전략기획단을 이끌게 했다. 기획단의 주 업무는 적정수가연구로 객관성, 신뢰성이 검증된 근거기반의 수가조정을 위해 공단 직영병원 확보, 원가 산출을 위한 패널 요양기관 도입 등을 진행하고 있다. 올바른 약물이용지원 사업도 올해 공단의 이슈 사업 중 하나다. 지난 7월 대한약사회와 MOU를 맺고 12월까지 6개월간 550여명을 대상으로 투약관리 시범사업을 했다. 이 사업은 투약관리사업 대상자에 한해 약사가 가정을 방문해 유사약물 중복, 약물 부작용 모니터링 등 올바른 약물이용 서비스 제공하는 것을 말한다. ◆얼비툭스, 엑스탄디…RSA 재평가=2014년 3월 RSA 환급형으로 국내 급여목록에 등재된 머크의 전이성 직결장암 치료제 얼비툭스(세툭시맙)가 RSA 최초 재계약 약제로 이름을 올렸다. 얼비툭스는 계약조건에 따라 올해 2월 기간이 만료돼 재평가 선상에 올랐고, 심평원 약제급여평가위원회와 건보공단 약가협상, 복지부 건강보험정책심의위원회를 거쳐 지난 6월 다시 4년 간 RSA 환급형 조건을 유지하기로 했다. 머크 입장에서는 환급률 이상의 약가 인하라는 손해를 봤지만, RSA 국내 재계약 1호 약물 타이틀을 얻게 됐다. 재계약 협상 결과 외국 약가 수준과 RSA 취지·재정영향 등을 고려해 상한금액(표시가격)은 4년 전과 동일한 22만3845원(100mg)으로 합의했다. 아스텔라스의 거세저항성 전립선암치료제 엑스탄디는 고전을 겪고 있다. 우여곡절을 겪어 심평원 약평위에서 급여 적정성을 인정 받았지만, 건보공단과 약가협상은 현재 진행형이다. 얼비툭스와 엑스탄디 RSA 재평가 과정에서 보건당국은 4년 전 마련한 RSA 제도 운영 보완에 대한 필요성을 인정하면서 ▲계약기간 내 재계약 협상이 완료되는 경우(협상 내용에 따라 급여 적용) ▲계약기간 내 재계약 협상이 결렬되는 경우(제약사 재협상 의사 있는 경우: 연장 계약서 작성 후 재협상, 제약사 재협상 의사 없는 경우: 계약 종료 후 비급여 전환 시 환자 치료접근성 제한) ▲재협상에서 협상이 완료되는 경우(새로 협의된 계약사항에 따라 건보 급여 적용) ▲재협상도 결렬되는 경우(계약 종료 후 제약사에서 지급여 전환시 환자 치료접근성 제한 가능)에 따른 방안을 마련했다. ◆고가약 사후관리 방안, 약가협상 계약서 정비=RSA 1주기를 끝내고 2주기에 들어서면서 사후평가, 사후관리 부분 제도 정비를 위한 준비 과정도 천천히 밟아왔다. 단순하게 임상데이터를 활용해 단순 수치와 청구금액을 보는 것을 넘어서 RSA 약제 뿐 아니라 고가약까지 제대로 된 평가 결과가 향후 계약 과정에 반영할 있는 방안 마련을 모색 중이다. 건보공단 발주로 김흥태 국립암센터 교수는 고가약 사후관리 방안을 담은 최종 보고서 제출을 마쳤다. 정부는 보고서를 검토 중이다. 이 보고서에 실린 안을 제도에 어떻게 반영할 지 고심하고 있는 것이다. 이미 건보공단은 급여전략실 안에 약가제도부를 만들고, 앞으로 사후관리 방안 등을 담당할 부서 구성을 마친 상태다. 올 한해 고가 항암제의 연속 등재, RSA 재평가, 약가협상 계약 이후 공급 불이행 등의 사태가 잇따라 발생하면서, 건보공단은 약가협상 계약서 손질에도 공을 들였다. 약가협상을 완료하고도 두 달이 넘게 공급되지 않았던 한국오스카제약의 만성골수백혈병 3세대 표적항암제 아이클루시그(포나티닙염산염), 게르베코리아의 간암 조영제 리피오돌울트라액(아이오다이즈드오일)까지 모두 공급차질이 이슈가 된 약제다. 건보공단은 환자 치료에 반드시 필요한 약제의 가격인상 요구 및 공급 문제 발생 등이 반복적으로 발생하자 의약품의 원활한 공급 등 이행 의무 사항과 미이행시 벌칙을 가할 수 있도록 약가협상 합의서와 계약서를 정비했다. 지난 2월 아이클루시그 약가협상 계약을 마쳤던 한국오츠카제약은 건보공단이 지난 8월 의약품 공급 의무와 환자 보호 등 부속합의를 담아 보완한 약가협상에 다시 사인하기도 했다. ◆따로, 또 같이 함께 하는 일이 많았던 공단-심평원=일단 건보공단과 심평원은 통합할 수 없다. 박능후 보건복지부장관은 지난 10월 열렸던 국정감사에서 "두 기관의 역할이 다르다. 통합은 안된다"고 못 박았다. 끊으려야 끊을 수 없는 통합논쟁 속에서도 올 한해 건보공단과 심평원은 서로 윈윈하기 위해 머리를 맞댄 순간이 많았다. 문케어의 성공을 위해 서로 아이디어를 교환하고, 상황을 공유했다. 두 기관의 싱크탱크인 건강보험정책연구원과 심사평가연구소는 올해 봄과 가을, 두 번이나 공동세미나를 가졌다. 고유업무에 필요한 현상 분석과 정책 근거 자료 개발, 보건의료 환경 변화에 따른 선제적 아젠다 기획, 내부·정부·국민·공급자 등 고객을 위한 연구 등을 진행하기로 했다. 건보공단 직원이 조사반장(팀장)으로 참여한 기획현지조사는 큰 화젯거리를 몰고 오기도 했다. 지침에는 없으나, 처음으로 건보공단이 팀장으로 참여하는 기획현지조사반을 운영하겠다는게 복지부 방침이었다. 한 번에 그칠 것 같았던 합동 기획현지조사는 5월 가짜 입원환자에 이어 8월 내시경 세척·소독료, 산소(O2)청구 항목까지 이어졌다. 아직까지 기획현지조사에 대한 결과물은 공식적으로 공개된 바 없다. 올 한해 기획현지조사 운영 과정에 변화가 있었다면, 지난해 12월부터 시범사업을 거쳐 올해 11월 본격 시행된 요양기관 자율점검제도 새로운 변화 중 하나다. 자율점검제란 심평원이 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보하면, 스스로 부당청구 내역을 감지하고 신고할 수 있도록 도입된 제도다. 심평원은 4차례에 걸친 시범사업 이후 본 사업을 진행하고 있다. 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우, 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받을 수 있다. ◆의약품 일련번호 의무화 앞둔 점검서비스 종료=내년부터 의약품 일련번호 출하 시 보고 의무화가 본격 시행된다. 심평원은 제도의 안정적인 정착을 위해 지난해 9월부터 올해 10월까지 도매업체를 대상으로 점검서비스를 해왔다. 전체 유통업체 2596개소 중 48.5%에 해당하는 1260개소가 내년부터 2년 동안 일련번호 관련 현지확인 유예를 받는다. 하지만 이번 점검서비스에서 주목할 부분은 일련번호 보고율의 증가다. 도매업체의 일련번호 보고율이 지난해 37.1%에 그쳤던 것이 올해는 72.2%까지 끌어올렸다. 이는 내년부터 일련번호 의무화가 적용되도 행정처분 기준이 되는 보고율 50% 미만에 이르는 도매업체들은 거의 없다는걸 의미한다. 보고율 50%에서 반기마다 5%씩 상향 조정하는 과정에 먼저 도매업체 보고율 100%를 기대해볼 수 있다. ◆심사평가 패러다임 전환=올해는 의정협의체 과제 중 하나였던 심평원의 심사평가 체계 개편에 대한 논의도 꾸준히 진행됐다. 그 결실은 지난 27일 열린 건정심에서 맺어졌다. 건정심에서는 지난 40여년간 유지되어 온 건강보험 심사·평가의 패러다임을 전 세계적 변화 추세와 발맞춰 가치에 기반한(value-based) 심사·평가체계 전환 방안이 논의됐다. 의사가 행한 의료행위와 사용한 치료재료, 약제건별로 각각 설정된 기준에 적합했는지 따졌던 기존의 심사체계를 향후 5년 안에 바꿀 기본적인 방향성이 정해진 것이다. 정부는 현재의 건강보험 심사·평가체계를 환자 중심, 의학적 타당성 중심, 참여적 운영방식 중심, 질 향상 중심의 가치 하에 단계적으로 개편한다. 환자별로 각기 다른 상황이나 중증도는 고려한 가치기반의 심사가 목표다. 현행 건별로 분절적으로 판단하는 심사 방식을 환자 중심의 에피소드 단위로 개편, 주요 진료정보를 지표화해 청구현황, 기관 특성 등을 종합적으로 관찰·분석하는 방식의 첫 단계 계획이다. ◆고가신약 신속등재·허가초과 항암요법 제도 아쉬움=올 초까지만 해도 박차를 가했던 고가신약 신속등재 방안은 구체적인 그림이 공개되지 않고 있다. 당시 공개된 정도는 신속등재를 위해 경제성 평가 면제제도와 위험분담제도를 연계하겠다는 내용이었으며, 최근 약평위를 통과한 바이오젠의 '스핀라자(뉴시너센)'가 이 절차를 밟은 것으로 보인다. 문케어를 위한 비급여의 급여화 과정에서 약제 분야는 환자 전액부담 약제의 급여화와 고가신약의 신속등재방안, 선별급여항목의 재평가 등이 이슈 과제였다. 지난해 12월 29일 약제 선별급여 적용을 위한 고시 개정이 진행된 가운데, 심평원은 아직까지 선별급여 적용 항목 청구 및 관리시스템 보완과 선별급여 항목 재평가 및 조정기전 마련 작업을 하고 있다. 선별급여 적용 항목은 빨라도 내년에 공개될 전망이다. 허가초과 항암요법 제도 개선으로 지난 7월부터 신속 치료의 필요성이 있는 경우 다학제적위원회 심의를 거친 후 심평원장의 승인 통보 전이라도 허가초과 항암요법을 사용할 수 있게 됐다. 하지만 다학제적위원회를 구성할 수 없는 요양기관을 위한 대한의사협회가 운영하는 다학제적위원회(공용 다학제적위원회)는 아직까지도 구성되지 않고 있어 아쉬움이 남는 대목이다. 결산 전망