건강보험정책심의위원회 공익대표의 구성이 중립적이지 않다는 비판이 또 다시 제기됐다. 이를 해결하기 위해선 건강보험의 양대 당사자인 가입자와 공급자 대표가 동수의 위원을 공익대표로 추천해야 한다는 주장이다. 이평수 전 대한의사협회 의료정책연구소 연구위원은 7일 국회 의원회관에서 열린 '건정심 개편방안 모색 정책세미나'에서 주제발표를 통해 이같이 주장했다. 건정심은 건강보험 급여와 보험료율 등을 심의·의결하는 기구다. 현재 건정심은 크게 세 가지 기둥이 떠받치는 형태다. 가입자대표, 공급자대표, 공익대표 각 8인씩이다. 세 당사자가 힘의 균형을 이루는 것처럼 보이지만, 실은 그렇지 않다는 지적이 꾸준히 제기됐다. 특히 논란이 되는 것은 공익대표다. 공익대표는 ▲대통령령으로 정하는 중앙행정기관 소속 공무원 2명 ▲국민건강보험공단 이사장 및 건강보험심사평가원장이 추천하는 각 1명 ▲건강보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 4명 등이다. 정부 측 위원 4명과 정부가 위촉한 4인 등 사실상 정부 측 인사 8명이나 마찬가지다. 나아가 정부가 가입자대표로 시민사회단체를 선정할 때 재량권을 남용한다는 지적도 제기되는 상태다. 그 결과, 24명이 참여하는 표결에서 사실상 16 대 8로 일방적인 의사 결정이 된다는 지적이 제기된다. 현재 대한의사협회는 이런 이유를 들어 건정심에서 탈퇴한 상태다. 이평수 전 위원은 "공익대표의 중립성과 객관성이 현저히 낮다"며 "이 문제는 감사원의 지적으로도 이어졌지만, 건정심 구성은 현재까지도 변하지 않는다"고 비판했다. 이에 대한 해결책으로 그는 공급자와 가입자가 추천하는 동수의 위원으로 공익대표를 위촉해야 한다고 제안했다. 가입자와 공급자 측에서 각 4명씩 추천하자는 것이다. 가입자대표 역시 정부의 임의성을 배제할 수 있도록 기준을 마련해야 한다고 주장했다. 가입자대표 단체의 연합체로 하여금 일정 수의 위원을 추천하도록 하는 식이다. 여기에 소위원회 운영도 적극 검토해야 한다고 그는 강조했다. 급여 결정을 예로 들면, 건정심은 급여기준에 대한 일반 원칙만 정하고, 가칭 '급여기준 소위원회'가 구체적인 안건을 심의·결정하는 식이다. 이 전 위원은 "건강보험의 특성상 이해당사자들의 갈등은 필연적으로 발생한다"며 "이들의 갈등을 방지하고 조정하는 기본 틀은 법이 제시해야 한다"고 주장했다. 그는 이어 "법을 집행하는 정부는 법의 구체적인 집행 기준·원칙을 마련하고, 이를 공정하게 적용해야 한다"고 덧붙였다.

메르스(MERS) 사태 이후 요양기관에 조기지급(가지급)했던 요양급여비용이 종료됐다. 건강보험공단 급여지급부는 그간 실시했던 메르스 급여비 가지급분 지급을 중단한다고 요양기관에 안내했다. 가지급은 당초 정부가 메르스 등 예상치 못한 사태로 인해 요양기관이 감당해야 하는 손실을 최소화 하기 위해 일시적으로 마련한 급여 지급 장치였다. 공단은 사태가 가라앉으면서 가지급 종료가 충분한 것으로 판단했다. 가지급 기준은 심사평가원 청구 접수분 기준으로 12월 31일자다. 공단은 이달부터 요양기관이 급여비 청구 후 법정심사기간(정보통신망 청구15일)이 경과한 경우에 대해 요양기관의 원활한 운영을 위해 급여비의 90%를 일정 지급 처리기간을 거쳐 우선 지급하고 추후 심사 결과에 따라 정산하겠다고 밝혔다.

만성 통증으로 마약성 진통제를 12개월 이상 장기간 복용 하는 환자가 100명 중 8.6명에 달했다. 성별로는 남성이, 연령군별로는 70세 이상인 환자가 마약성 진통제를 장기간 사용했다. 마약성 진통제를 장기간 처방 받은 환자들은 '트라마돌'을 가장 많이 복용했다. 이 같은 경향은 이화여자대학교 최남경 연구책임자와 서울대병원 김미숙 연구실무자가 건강보험심사평가원과 진행한 '2018년 HIRA 빅데이터 분석 협업 과제' 사례를 통해 드러났다. 심평원이 최근 발간한 'HIRA 빅데이터 브리프'를 보면, 연구진들은 2015년부터 2017년까지 심평원에 청구한 자료를 바탕으로 만성 비암성통증으로 마약성 진통제를 처방 받은 환자의 특성, 지역별, 월별 처방양상을 분석했다. 만성통증 발생 이후 2016년 처음 마약성 진통제를 처방 받았던 환자는 6만9898명으로 2017년 12월 31일까지 마약성 진통제 추적관찰기간 동안 마약성 진통제 처방에피소드를 확인한 결과, 8.6%인 5984명이 12개월 이상 장기간 복용한 것으로 나타났다. 마약성 진통제 장기간 사용 환자 중에는 의료보호 대상자나 동반질환이 많은 환자 비중이 높았다. 마약성 진통제를 12개월 이상 장기간 복용한 환자와 그렇지 않은 환자의 첫 마약성 진통제 처방패턴을 비교한 결과, 대부분의 환자가 비교적 중독성이나 부작용이 덜한 트라마돌을 처방 받았다. 마약성 진통제 첫 처방 시점에서 지속형 처방제를 처방 받는 환자도 10% 가깝게 집계됐다. 의료기관 종별로는 종합병원 이상에서 마약성 진통제를 처방받기 시작한 환자 중에서 장기간 처방 환자의 비율이 높았으며, 장기간 처방 환자가 만성통증 발생 이후 조기에 마약성 진통제를 처방받기 시작한 것으로 나타났다. 마약성 진통제 첫 처방 이후 122개월 간 월별 처방환자수를 파악한 결과, 일회적으로 마약성 진통제를 처방받은 환자로 인해 첫 1개월 이후 급격히 처방 환자수가 감소했고, 간헐적으로 처방을 받는 환자도 상당수 있었다. 연구진은 "상당수의 민성통증 환자에서 마약성 진통제를 장기간 복용하는 것으로 나타났으나, 비마약성 진통제에서 약한 진통제로 이어지는 등 비교적 적절히 처방되고 있었다"며 "마약성 진통제의 경우 장기간 복용에 대한 이득이 명확하지 않기 때문에 처방에 주의를 기울여야 한다"고 밝혔다.

경기도 성남시가 '아동 의료비 본인부담 100만원 상한제'를 전국 최초로 도입한다. 만 18세 미만 아동·청소년의 연간 의료비 본인부담금이 100만원을 초과할 경우 그 비용을 시에서 지원하는 내용이다. 성남시는 오는 7월부터 이같은 내용의 사업을 진행하기 위해 최근 행정절차에 착수했다고 6일 밝혔다. 아동·청소년 의료비 100만원 상한제는 은수미 시장의 공약이었다. 제도가 시행되면 성남시에서 15만6000명이 혜택을 받을 것으로 예상된다. 성남시가 국민건강보험공단으로부터 건네받은 자료에 따르면, 성남지역 내 18세 미만 아동·청소년 가운데 의료비를 연 100만원 이상 지출한 인원은 7100명이다. 이들이 100만원을 초과해 지출한 의료비는 연 74억원에 달한다. 이 가운데 실손보험이나 국가보조를 제외하면 15억원을 본인이 부담했다. 이를 근거로 성남시는 올 7월부터 12월까지 6개월분 사업비로 7억5000만원을 상반기 추경을 통해 확보하기로 했다. 또, 당장 이달부터 보건복지부와 제도 도입을 위해 협의를 진행하고, 시의회에 3월 안건을 제출할 계획이다. 이와 함께 필수 비급여에 대해서도 지원을 확대하기로 했다. 본인이 부담하는 의료비가 연간 5000만원을 초과할 경우 심의위원회 심의를 거쳐 지원 여부를 결정하기로 한 것이다. 다만, 미용과 성형, 일부 선택진료는 지원 대상에서 제외한다. 성남시 관계자는 "아동·청소년 본인부담 100만원 상한제는 전국 지자체 가운데 성남시가 최초로 추진하는 아동복지사업"이라며 "의학적으로 꼭 필요한 진료만 지원하는 만큼 과잉진료로 인한 부담은 없을 것"이라고 말했다. 한편, 대통령 직속 저출산고령사회위원회는 지난달 초등학교 입학 전 아동에 대한 의료비를 정부가 전액 지원하는 방안을 추진하겠다고 밝힌 바 있다.

[2018년 3분기 심평원 진료비통계지표] 올해 1월부터 9월까지 의원급 의료기관의 월평균 급여 진료매출은 3593만원 수준으로 집계됐다. 하루 평균 내원객은 45명 정도였다. 7일 데일리팜이 건강보험심사평가원의 '2018년 3분기 진료비통계지표'를 분석한 결과, 3분기까지 심사금액 규모는 65조4000억원으로 의원 요양급여비용은 11조2107억원을 차지했다. 데일리팜은 기관당 매출분석을 위해 의원 3만1564개소의 외래 심사실적을 활용했다. 요양기관 현황은 국가통계포털 지난해 3분기 자료로, 예방의학과를 제외한 24개 표시과목이 대상이다. 분석결과, 전년 동기 대비 요양급여비용 청구가 3728만원에서 3593만원으로 평균 3.6%p 감소했다. 가장 큰 감소세를 보인 과목은 외과로 32.4%p 이상 줄었다. 2017년 3분기 누적 월평균 7000만원 이상을 청구하면서 부동의 급여매출 '1위'를 기록하던 안과 또한 지난해 20.1%p 매출이 감소했다. 의원 10대 표시과목 중 전년 동기 대비 매출이 성장한 진료과는 내과, 이비인후과, 피부과, 비뇨의학과 등 4개 과목으로 비뇨의학과가 9%p 성장했다. 지난해 3분기까지 월평균 급여매출 1위를 기록한 정형외과는 전년 동기 대비 10%p 이상 매출이 줄었다. 지난해부터 MRI, 초음파 급여화 등 정형외과 수가와 가장 밀접한 보장성 강화 정책이 본격적으로 시행됐지만 오히려 급여매출은 줄어든 아이러니한 상황이 발생했다. 비급여 진료가 많은 성형외과의 경우 월평균 급여매출로 85만원만 잡혔다. 기관당 일 평균 환자수는 45명으로 이비인후과가 88명으로 가장 많았다. 이어 정형외과 88명, 소아청소년과 75명, 내과 72명 정도로 나타났다. 한편 이번 통계지표의 과목별 청구기관 수는 타 지역 간 폐업 후 재개설한 곳 등이 일부 중복 산출됐다. 법정본인부담금이 포함된 수치로, 일반의는 미표시 전문의가 포함됐다.

올해부터 난임시술 관련 건강보험 비급여·본인부담금 등 부담이 종전보다 더 줄어든다. 보건복지부(장관 박능후)는 난임부부 치료비 부담 완화를 위해 이 같이 관련 지원을 확대하기로 했다고 6일 밝혔다. 정부는 그동안 비급여로 운영돼왔던 난임부부의 치료비 지원사업에 지난해 10월부터 건강보험을 적용해 난임치료 시술과정을 표준화했다. 건강보험 적용 이후에는 저소득층에 대한 난임 치료비용 부담 완화를 위해 체외수정(신선배아)에 한해 비급여 비용을 지원해 왔으나 올해부터 지원 대상과 내용을 확대하기로 한 것이다. 난임시술 지원의 세부 내용을 살펴보면 먼저 지원 대상은 기준중위소득 180%(130→180%) 이하에게 까지 확대한다. 지난해 기준중위소득 2인가구 기준으로 130%(370만원) 이하였으나 올해 바뀌면서 180%(512만원) 수준까지 늘어났다. 지원횟수는 체외수정(신선배아 4회, 동결배아 3회)과 인공수정(3회)까지 건강보험과 연동된 횟수만큼 확대된다. 항목은 착상유도제, 유산방지제, 배아동결·보관비용까지 확대하고, 비급여 뿐 아니라 일부 본인부담금에 대한 비용까지 지원한다. 1회당 최대 50만원 가량 지원되는 것이다. 복지부는 이를 위해 올해 난임치료 시술비 정부지원 예산 184억원 확보(올해 47억원에서 137억 원 증가)했다. 이 외에도 난임치료 시술비 지원 이외에도 난임부부를 위한 다양한 정책을 강화해 나갈 계획이다. 또한 복지부는 올해부터는 난임시술 의료기관을 정기적으로 평가하고 그 결과를 공개해 난임부부의 의료기관 선택을 위한 정보를 제공할 계획이라고 설명했다. 작년에 설치된 난임·우울증상담센터 4개소(중앙 1, 권역 3)를 중심으로 난임과 산전·후 우울증을 겪고 있는 난임부부와 산모의 정신건강에 대한 관리를 강화하고, 정신건강에 대한 정보제공 등 정서적·심리적 건강 증진을 위한 사업을 내실화할 계획이다. 아울러 난임시술 관련 국가 통계생성(난임 원인, 임신 시도 기간, 시술 시작일, 시술 유형 등)으로 출산지원정책의 효율성 제고하고 체계적인 난임지원 정책을 추진한다. 복지부 양성일 인구정책실장은 "비혼·만혼 추세를 고려해 난임에 대한 지원을 확대할 뿐 아니라 임산부와 1세 미만 아동의 의료비 부담 경감, 고위험 임산부·미숙아와 선천성 이상아 의료비 지원 강화, 산모·신생아 건강관리서비스 지원 대상 확대 등을 통해 아이를 원하는 개인이 행복하고 안전한 임신·출산을 선택할 수 있도록 지원을 강화해 나갈 계획"이라고 밝혔다. 아울러 양 실장은 "향후 임신 전, 임신, 출산 전·후, 신생아 돌봄 단계별로 사각지대가 발생하지 않도록 서비스를 촘촘히 개발하고, 산후조리원·난임시술 의료기관 평가와 지원 체계 구축을 통해 서비스의 질을 높여 나가겠다"고 했다.

의약품 선납 결제 방식 때문에 일련번호 실시간 보고 의무 위반을 걱정할 필요는 없어 보인다. 건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터는 지난해 12월 28일 날짜로 한국의약품유통협회에 '예외코드 신설에 따른 의약품 공급내역 보고 방법'을 안내했다. 이 공문에 따르면, 심평원은 1월 1일부터 의약품 실제 공급일자가 거래 명세서상 거래일자 보다 빠른 경우에 한해 예외코드 'ZQ'를 신설하고 일련번호 공급내역 보고를 실시하도록 했다. ZQ 코드 신설은 의약품 유통 관행처럼 내려오고 있는 '선납 결제방식' 때문이다. 그동안 도매업체들은 선납제도가 실시간 보고를 요구하는 일련번호 제도와 정면 충돌한다고 주장해 왔다. 선납 결제는 사용분에 한해 세금계산서가 발행되는 시스템이기 때문에 남은 재고분으로 출하시 보고 내용과 달라질 수 있다고 본 것이다. 이와 관련 심평원은 "(선납 결제의 경우) 거래 명세서상 거래일자 기준이 아니라 요양기관에 배송이 이뤄진 실제 공급을 출고로 봐야 한다"며 "의약품 실물이 가는 곳에 가는 만큼 공급내역을 보고하고, 보고서식 비고란에 ZQ 코드를 입력하면 된다"고 했다. 예를 들어 도매업체가 1월 1일에 결제 없이 요양기관에 의약품 100개를 먼저 공급할 경우 'ZQ' 코드와 함께 100개 공급내역을 입력하고, 1월 31일에 선공급 의약품 중 출하한 80개 의약품에 대해 결제했다면 거래명세서는 따로 내역 보고 없이 보관만 하고 있으면 된다. 심평원은 "공급일자는 실제 배송한 날짜로 하고 거래 명세서상 거래 일자로 보지 않는다"며 "대신 거래명세서, 인수증 등을 보관해야 향후 모니터링 이후 공급내역과 출하시 내역이 달라 확인이 필요할 때 증빙자료로 입증할 수 있다"고 설명했다. 심평원은 예외코드에 대한 모니터링을 실시 할 때, 인수증, 거래명세서 등을 도매업체에 요청해 교차확인을 할 예정이다. 심평원은 "서면확인 결과 공급내역 미보고, 거짓보고 의심 또는 확인 시 현지확인을 진행할 것"이라고 덧붙였다.

[2018년도 3분기 진료비통계지표] 매년 1월부터 9월까지 3분기 일평균 약국 급여조제 건수를 분석한 결과, 평균 77건으로 나타났다. 차등수가 기준선인 75건은 가뿐히 넘겼다. 개설 약국수는 매년 꾸준히 증가해 지난해 3분기 2만2000개를 돌파했다. 4일 데일리팜은 최근 건강보험심사평가원이 발표한 '2018년도 3분기 진료비통계지표'를 토대로 최근 5년 간 약국의 일평균 조제 청구건수를 분석했다. 그 결과기관 당 하루 평균 급여조제 건수는 77건으로 집계됐다. 지난해 3분기에는 2만2022개 약국에서 일평균 77.1건의 급여조제를 했다. 2014년 3분기 76.8건을 시작으로 2015년 3분기 75.2건으로 살짝 감소추세를 보였지만, 2016년부터는 꾸준히 증가했다. 한편 하루 평균 조제 횟수가 75건을 넘기면 차등수가에 적용돼 급여비 일부가 삭감된다. 지난해 3분기 약국 요양급여비는 12조1896억원으로 월 평균 약국 1곳 당 6150만원을 청구했다. 이 중 75.28%는 약품비였고, 급여조제료만 분석하면 약국 1곳 당 월 평균 1520만원의 조제료를 수입으로 올렸다.

건강보험공단에 약가제도부가 신설됐다. 건보공단은 직제규정 및 직제규정 시행규칙 개정을 통해 1월 1일부터 기존 보험급여실을 급여전략실로 변경하고, 약가 관련 부서를 2개에서 3개로 늘렸다. 급여전략실장으로 전문연구위원 출신인 박종헌 실장을 발탁했고, 이영희 약가협상부장을 제외한 황경제 약가사후관리부장과 윤정이 약가제도부장이 새롭게 투입됐다. 이번 직제 개편에서 눈에 띄는 점은 약가제도부의 신설이다. 부서 신설을 두고 제약업계에서는 건보공단이 지난해 발주한 '고가약 사후관리방안 연구' 결과를 실무에 적용하기 위한 작업에 들어갔다는 예측을 내놓고 있다. 데일리팜이 3일 건보공단 직제규정 및 직제규정 시행규칙 개정 전·후 약가 관련 부서들의 업무를 비교한 결과, 약가협상부와 약가사후관리부에서 진행하던 약가제도 개선 및 위험분담계약·사용량-약가 연동 환급계약 등의 사후관리 부분이 모두 약가제도부로 넘어갔다. 또한 건보공단 약가업무 기획부터 예산까지 전반적 사무를 담당하게 된다. 의약품 허가, 유통, 구매 정책 및 연구 지원에 관한 사항도 약가제도부에서 담당하게 되는데 이는 김용익 이사장이 직접 지시한 '의약품 공급 및 구매체계 개선연구'와 맥락을 같이 한다. 의약품 공급 및 구매체계 개선 연구는 성균관대 산학협력단이 맡아 올해 11월까지 1년 동안 2억4500만원의 연구비가 투입되는 대규모 연구다. 약가제도부가 약가협상부와 약가사후관리부에 협상약제를 배정하고, 일정 관리까지 맡게 될 뿐 아니라, 복지부 건강보험정책심의위원회 관련 사항도 이 부서에서 담당한다. 김용익 이사장은 이번 조직 개편과 관련 "지난 연말에 인사제도 컨설팅을 끝냈다"며 "올해 1월 1일자로 조직과 인력을 정비한 이유는 (인사제도 개혁, 퇴직자 일자리 등 직원 복지) 업무의 추진 동력을 얻기 위함"이라고 밝혔다.