오늘(20일)부터 약제 선별급여가 본격적으로 시행되는 가운데, 요양기관에서는 해당 약제 청구시 처방전 내 본인부담률 구분코드를 명확히 기재하거나 확인해야 한다.건강보험심사평가원은 최근 '선별급여 안내 질의응답'을 공개했다.선별급여로 바꾼 급여기준에 따라 본인부담률 구분코드 ▲100분의 50 본인부담(A항) ▲100분의 80 본인부담(B항) ▲100분의 30 본인부담(D항), 100분의 90 본인부담(E항) 등을 처방전에 기재하면 된다. 선별급여 첫 적용 케이스는 유방암 치료제 '퍼제타주(퍼투주맙)', '할라벤주(에리불린)'와 전립선암 치료제 '엑스탄디연질캡슐(엔잘루타마이드)'과 '자이티가정(아비라테론아세테이트)' 등 유방·전립선암 치료제 4품목 6개 항암요법이다.선별급여는 임상적 유용성, 비용효과성 등을 만족하는 의약품만 선별적으로 본인부담률을 30%(암·희귀질환 5, 10%) 외 50%와 80%(암·희귀질환 30, 50%)를 추가해 환자들의 비급여 부담을 경감시키는것을 의미한다.약제 선별급여의 경우 급여기준이 없거나 기준비급여(본인부담률 100%)로 남았던 항암제 4품목 6개 요법이 가장 먼저 들어오게 됐다.심평원은 "약제 선별급여 시행일 전·후 분리청구는 하지 않아도 된다"며 "30%가 적용되는 약제는 명세서 진료내역의 D항(100분의30 본인부담), 50%가 적용되는 약제는 A항(100분의50 본인부담)에 청구하면 된다"고 설명했다.의료기관에서 발행하는 처방전은 본인부담률 구분코드에 해당 구분코드를 기재하면 된다. 만약 선별급여 본인부담률과 타 본인부담률이 중복되면 높은 본인부담률로 청구해야 한다.한편 그동안 전립선암에 엑스탄디 단독요법과 자이티가+프레드니솔론 병용요법을 투여했던 환자의 경우, 진료의사가 해당 요법의 지속여부 판단 후 해당 요법을 지속할 필요가 있는 경우에는 종료시까지 지속투여할 수 있다. NEWSAD

만성 안정형 협심증의 증상적 치료제인 프로코라란정(이바브라딘염산염)이 비항암제 중에서 최초로 오는 7월부터 선별급여 대상이 된다.또한 폐동맥고혈압 치료제 급여기준에서 개별고시로 설정된 투여요법이 통합돼 일반원칙이 신설됐다.보건복지부는 내달 1일 시행을 목표로 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)' 고시개정안을 행정예고 하고 오는 24일까지 의견조회에 들어갔다.이번 개정안에 따르면 약제 4항목의 급여기준이 신설되고 28항목이 변경된다.◆폐동맥고혈압 약제 = 먼저 폐동맥고혈압 약제 개별고시의 투여요법(단독·병용요법)을 통합해 개별고시를 일원화 했다.폐동맥고혈압약은 ERA계(암브리센탄 경구제, 보센탄 경구제, 마시텐탄 경구제), PDE5i계(실데나필 경구제), 프로스타사이클린계(셀렉시패그 경구제, 트레프로스티닐 주사제, 일로프로스트 흡입액)를 말한다.신속한(또는 초기) 2제 요법의 경우 사례별로 급여가 확대된다. PDE5i계+ ERA계, 트레프로스티닐 주사제+ ERA계, 트레프로스티닐 주사제+ PDE5i계가 그 대상이다.◆이바브라딘염산염 = 좌심실박출률(LVEF)이 35%초과에서 40% 이하인 만성심부전환자에 이바브라딘염산염 제제인 프로코라란정을 선별급여(50% 본인부담률)로 급여 확대한다.비항암제 가운데 최조 지정이다. 다만 이 약제에 대한 적용은 오는 7월 1일자다.◆에피네프린 제제 = 허가범위를 초과해 '소아의 급성 폐쇄성 후두염(크룹, Croup)' 환자를 대상으로 하는 에피네프린 제제 흡입요법을 급여 인정한다.교과서와 임상진료지침, 임상연구 논문 등에서 임상적 유용성이 확인됨에 따라 제일에피네프린주사액 등 이 제제 약제의 허가사항을 초과해 급여를 인정하기로 했다.◆라미부딘 경구제 = 허가범위를 초과해 'HIV-1 감염'에 라미부딘100mg 경구제를 급여 인정하기로 했다.국내외 허가사항, 교과서, 가이드라인, 임상연구문헌, 학회의견 등을 참고한 결과다. 허가사항을 초과해 HIV-1 감염에 칵테일요법으로 사용하는 경우에도 급여가 인정된다.◆테노포비르디소프록실 = 허가가 추가된 '고위험군 HIV-1 비감염자 중 감염인의 성관계 파트너에 한정해 HIV-1 노출 전 감염 위험 감소'에 트루바다정(enofovir disoproxil + Emtricitabine 경구제)에 급여를 인정한다.세부적으로는 HIV-1 감염에 이 약제를 칵테일요법으로 사용할 경우 급여를 인정받게 된다. 또한 감염인의 성관계 파트너를 대상으로 고위험군 HIV-1 비감염자의 HIV-1 노출 전 감염 위험 감소 목적으로 사용할 경우 급여를 인정받는다.◆토실리주맙 = 소아 특발성 관절염에 아바타셉트와 아달리무맙, 에타너셉트, 토실리주맙 주사제의 투여대상과 평가방법을 확대하고, 아달리무맙, 에타너셉트 주사제의 적응증을 확대한다. 아달리무맙 주사제는 골부착부위염 관련 관절염에, 에타너셉트 주사제는 골부착부위염 관련 관절염, 확장성 소수 관절염, 건선성 관절염에 해당한다.◆알테플라제 주사제 = 액티라제주사 등 알테플라제는 유로키나제주(Urokinase 주사제)가 생산 중단됨에 따라, 관련 학회 의견 등을 참고해 해당 약제 부족에 따른 임상현장의 치료 중단 방지를 위해 대체약제로 허가범위를 초과해 급여 확대한다.◆파리칼시톨 주사제 = 만성신부전으로 인한 이차성부갑상선 기능항진증이 있는 환자 중 투석을 받는 환자에 파리칼시톨 제제인 젬플라주 투여 중 부갑상선호르몬(iPTH)이 150pg/mL 이상인 경우 지속투여(유지요법) 기준을 신설, 급여를 인정하기로 했다.◆톨밥탄분무건조분말 = 톨밥탄분무건조분말 제제인 삼스카정에 대해 '상염체우성 다낭성신장병(ADPKD, autosomal dominant polycystic kidney disese)'에 급여기준을 확대한다.구체적으로는 최초 투여 시 만성신질환 2-3단계에 해당하면서, 빠르게 진행되고 있는 상염색체우성 다낭신장병 진단을 받은 성인 환자다.◆경장영양제 = 임상문헌과 학회의견, 기의심사례 등을 참고해 관해유도가 필요한 중등도-중증 소아청소년 크론병에 허가범위를 초과해 경장영양제인 엔커버액을 급여 인정한다.◆데피브로타이드 = EBMT 가이드라인을 반영해 데피브로타이드 제제인 데피텔레오주의 급여기준을 소아, 성인으로 분리하고 간정맥폐쇄병(VOD) 진단과 중증도 기준을 설정했다.또한 성인의 중증 진단기준 항목에서 체중증가를 삭제하고 만족해야 하는 항목 수를 4개에서 2개로 완화해 급여를 확대했다.◆소포스부비르+레디파스비르 = 경구용 만성 C형 간염치료제 하보니정을 '성인의 유전자형 2형, 4형(간이식 후 포함), 5형, 6형과 만 12세 이상 18세 미만 청소년의 유전자형 1형, 2형, 4형, 5형, 6형'에 급여기준을 확대한다.◆기타 = 에토리콕시브 경구제를 1차 약제로 인정한다. 교과서와 가이드라인, 임상문헌, 제외국 보험기준, 학회의견 등을 참고해 골관절염의 투여단계에서 알콕시아정30mg를 1차 약제로 급여를 인정하기로 했다.나타마이신의 경우 제외국 허가사항과 교과서 등을 참고해 식약처장이 인정한 범위와 동일하게 요양급여 범위를 확대한다. 대상 약제는 나타신점안현탁액이다.트라클리어정 등 보센탄수화물 경구제와 볼리브리스정5mg 등 암브리센탄 제제, 벤타비스흡입액 등 일로프로스트 제제, 옵서미트정10mg 등 마시텐탄 제제, 업트라비정200μg 등 셀렉시팍 제제, 파텐션정 20mg 등 실데나필 경구제, 레모둘린 주사 등 트레프로스티닐 제제는 단독요법과 병용요법의 투여요법이 일반원칙화된다. 이 중 트레프로스티닐 제제는 일정 조건을 충족하면 초기 단독요법에 대해 급여를 인정하기로 했다.이 밖에 mRS(modified Rankin Scale) 3점 이상이거나 고용량 스테로이드에 불응하는 자가면역뇌염 환자에 IVIg를 급여 인정하고, 이러한 IVIg에 불응한 환자에 시클로포스파미드 제제나 리투시맙 주사제를 급여 인정한다.디스포트주(클로스트리디움보툴리눔독소A형-혈구응집소복합체)에 '반측안면경련, 경성사경 환자', 보톡스주(클로스트리디움보툴리눔독소A형)에 경부근긴장이상에 급여기준을 확대한다. NEWSAD

보험급여 의약품 중 저함량과 고함량 약제가 함께 목록에 등재돼 배수처방 삭감 품목으로 지정된 약제 조합이 총 2639개로 집계됐다.건강보험심사평가원은 최근 '비용효과적인 함량 의약품 대상 의약품 목록'을 공개했다.배수 함량 대신 저함량을 배수처방 하면 약제비를 삭감하는 의약품 조합은 이번 달 기준 경구제 2235개, 주사제 404개 등 총 2639개 조합으로, DUR 시스템 점검은 오는 7월 1일부터 적용된다.이번 목록은 지난 4월 30일 개정된 약제급여목록 및 급여상한금액표의 고시에 따라 변경이 이뤄졌다.18일 DUR 점검에 추가된 경구제 조합을 보면, 이든파마 이로바캡슐 0.1-0.3g, 경동제약 징코비정 40-80mg, 동인당제약 로수스틴정 5-10·5-20·10-20mg, 명인제약 코닐정 2-4·2-8mg, 하나제약 쎌비트캡슐 100-200mg, 한국유니온제약 유니펜틴캡슐 100-300mg 등이 있다.환인제약 로나큐정 2-4·2-8·4-8mg, 한국휴텍스제약 가네리버연질캡슐 175-350mg과 달라트정 12.5-25mg, 현대약품 쎄로티핀정 25-100mg, 안국뉴팜 뉴글리필드정 2-4mg, 한림제약 쎄레브이캡슐 100-200mg, 한국코러스 케이토바정 10-20mg, 삼익제약 도페린정 5-10mg 등도 저함량이 아닌 고함량으로 처방시 삭감된다.한국파마 올자펙스정 5-10mg 조합은 10mg이 급여목록에서 삭제되면서 이번달부터 DUR 점검 품목에서 빠졌다.주사제의 경우 저함량 배수처람 추가 조합은 없으며, 동아에스티 세파메진주 1-2g, 한독테바 카보신주 5-450mg과 엠텍세이트피에프주사2.5% 50-500·500-5000·50-5000mg 조합은 5월부터 저고함량급여삭제로 점검 목록에서 제외된다. NEWSAD

최병호 재정운영위원회 위원장올해 수가협상도 역시나 SGR(Sustainable Growth Rate, 지속가능한 목표진료비 증가율) 모형으로 산출한 유형별 환산지수 인상률이 적용된다.최병호 재정운영위원회 위원장은 16일 재정운영소위원회 1차 회의를 마치고 "기본적으로 SGR 방식을 존중하면서 (수가인상률에) 다양한 대안을 제시하기로 했다"며 "산식 자체를 그대로 적용하기엔 결함이 있지만, 제도개선협의체에서 해결하지 못해서 그대로 넘어왔다"고 밝혔다.최 위원장은 환산지수 산출 예측 가능성을 높이기 위해 국내에 SGR 모형을 도입해 적용한 인물이기도 하다.하지만 SGR 모형이 어떤 거시자료를 활용하느냐에 따라 환산지수의 값이 달라질 수 있다는 단점을 지니고 있어, 매번 수가협상 때마다 SGR모형을 우리 실정에 맞게 수정·보완하는 방법의 필요성이 제기돼왔다.건강보험공단이 지난해부터 가입자, 공급자, 보험자가 참여하도록 구성한 제도발전협의체에서도 환산지수 모형에 대한 고민이 있었지만 바로 적용할 수 있는 대안은 마련되지 않은 상태였다.윤태영 경희의대 예방의학교실 교수의 유형별 환산지수 연구 보고서에서 지적된 SGR모형의 문제점 최 위원장은 "SGR 모형에 들어가는 자료는 정부의 공식 자료로 신뢰성을 문제 삼긴 어렵다"며 "우리나라의 경우 유형별로 쪼개져 있어서 단일 환산지수를 쓰는 미국의 SGR 모형을 그대로 적용하기엔 한계가 있다"고 인정했다.최 위원장은 "미국의 SGR 모형을 우리 실정에 맞게 수정·보완해야 하는데, 우리 방식으로 수정했을 때 어느편에 유리한지도 알 수 없다"며 "우선 그전부터 적용한 방식을 이번 수가계약 구조에서 쓸 수 밖에 없다. 제도개선협의체에서 (해결) 하지 못했다"고 지적했다.그러면서 2021년 유형별 환산지수 수가협상에서는 보완된 모형이 쓰일 수 있도록 정부가 의지를 가지고 해결해야 한다고 강조했다.올해 추가재정소요액(벤딩, bending) 결정 방식과 관련, 최 위원장은 "2019년에 벌어질 최저임금 인상분을 언급하는데, 이 부분은 반영하지 않기로 했다"며 "가장 최근 자료인 2018년 최저임금에 기반해서 진행한다. 미리 예상해서 결정하진 않을 것"이라고 했다.최 위원장은 "일본도 환산지수를 2년에 한번씩 계약하는데 이런 부분은 지키고 있다"며 "2018년 자료로 내년도 수가인상률을 정해도 최저임금이 반영되고, 내년에 또 반영하면 되니깐 너무 걱정하지 않아도 된다"고 강조했다.올해 벌어지고 있는 부분은 반영하지 않기로 했다"고 덧붙였다.한편 향후 재정소위는 23일 오후 2시 2차회의, 31일 오후 7시 3차 회의로 예정돼 있다.

MSD의 키트루다(펨브롤리주맙)가 급여확대 재도전에 나선다.16일 보건당국과 관련업계에 따르면 키트루다 급여확대를 위한 사전재정분담 2차 협상이 7월까지 진행된다. 지난달 30일 키트루다와 함께 1차 협상이 결렬됐던 오노·BMS의'옵디보(니볼루맙)는 2차 협상 재개는 미지수다.지난해 10월 보건복지부는 면역항암제 급여기준 확대 조건으로 환자의 반응 유무를 제시하고, 건강보험심사평가원 암질환심의위원회에서 마련한 급여기준 확대안을 가지고 건강보험공단이 개별 제약사와 사전재정분담 협상을 진행하도록 했다.각 제약사가 면역항암제 한정된 조건의 급여기준 확대(암질심)와 사전 약가인하(건보공단) 연계안을 받아들여야지 비로소 심평원 약제급여평가위원회에 안건이 상정되게 되는 절차를 마련한 것이다.이는 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'에 따라 약제 급여 기준 및 방법에 대한 권한이 보건복지부장관에 있기 때문에 가능하다. 규칙에 따르면 복지부장관은 약제 급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 의약계·공단 및 심평원의 의견을 들어 고시할 수 있다.급여확대 시 재정 위험이 큰 면역항암제의 경우 심평원 암질심과 약평위를 거쳐 건보공단 약가협상을 거치는 절차가 아닌, 사전재정분담 협상 형태로 심평원과 건보공단이 함께 급여기준 확대 과정에 참여할 수 있다는 의미다.키트루다와 옵디보는 2017년 8월 위험분담계약제(RSA, Risk Sharing Agreement) 환급형·총액제한형 융합형으로 PD-L1 발현율 기준으로 등재가 이뤄졌다.이번 급여기준 확대를 통해 키트루다는 최초로 1차에서 항암화학요법을 면역항암제 단독요법으로 대체하려 하고 있으며, 옵디보는 급여 폐암 2차와 3차요법에서 PD-L1 제한없이 처방하도록 하는게 목표다.한편, 면역항암제 3호인 로슈의 티쎈트릭(아테졸리주맙)은 이 같은 과정을 밟고 지난해 3월 약평위를 통과한 상태다.

집권 2년차를 맞아 문재인 정부의 보건의료정책에 대한 평가가 이뤄졌다. 학계에선 쏠림현상을 비롯한 '문재인케어'의 파생효과에 경고장을 날렸다.비판의 수위는 높았다. 지난 16일 서울 프레지던트호텔에서 열린 '정부 2주년 보건복지정책의 진단과 과제' 토론회는 그간의 보건의료정책을 평가하는 성격으로 진행됐다.토론회에 참석한 정형선 연세대 보건행정학과 교수는 문재인케어의 제1목표인 '보장률 70% 달성' 가능성을 낮게 평가했다. 급여화보다 빠른 속도로 진행되는 비급여의 확장 때문이다.정형선 교수는 "지난 2005년 보장률이란 개념이 처음 제시된 후, 노무현·이명박·박근혜 정부가 꾸준히 보장성을 확대해왔지만, 참여정부 당시 64%였던 보장률은 오히려 현재 62%로 떨어졌다"고 꼬집었다.정 교수는 "얼마나 더 해야 문케어의 목표인 70%를 달성할 수 있는 것이냐"고 물은 뒤 "다음 정부에서 (현재의) 결과가 나오겠지만, 아마도 달성하기 어려울 것"이라고 단정했다.그는 "2000년 의약분업으로 인한 재정파탄 이후 지난해 의료비가 가장 큰 폭으로 증가했다"며 "비급여를 흡수하는 방식으로 보장성을 강화하고 있는데, 흡수된 만큼 비급여가 줄지 않았기 때문"이라고 설명했다.그러면서 "급여화된 부분은 비급여의 영역에서 시행할 수 없도록 못 박아야 한다"며 "MRI를 예로 들면, 일본에서 혼합진료를 금지하는 것과 같은 방식으로 급여권에서 MRI를 사용할 경우 비급여로는 사용할 수 없도록 막아야 한다. 그렇지 않으면 미국처럼 의료비가 급증할 것"이라고 경고했다.권순만 서울대 보건대학원 교수 역시 지금의 방식으로는 의료비 상승이 불가피하다는 주장을 펼쳤다.구체적으로 지속가능한 건보재정을 담보하려면 공급체계의 대대적인 개편과 함께 건강보험료 인상이 불가피하다는 주장이다.권 교수는 "지금처럼 통상적인 수준으로 보험료를 인상하겠다고 하면 보장성을 (70%로) 강화할 수 없다"며 "과감하게 건강보험료를 인상할 의지가 있어야 한다. 국민을 설득해야 한다"고 강조했다.그는 이어 "건강보험료 인상을 최소화하려면 의료공급 체계도 담대하게 바꿔야 한다"고 주장했다. 보장성 강화와 공급체계 개편의 보폭을 맞춰야 한다는 설명이다.권 교수는 "현재 국민 1인당 의사 방문횟수는 OECD에서 압도적인 1위, 재원기간은 OECD 2위에 해당한다"며 "의료이용과 의료제공 형태를 바꾸면서 보장성을 확대해야 재정이 급격히 확대되지 않을 것"이라고 목소리를 높였다.강희정 한국보건사회연구원 보건정책연구실 연구위원은 보건의료 정책의 결정 과정에 국민의 참여가 확대돼야 한다고 주장했다.그는 "보건정책의 설계는 전문가를 중심으로 하지만, 성과는 국민의 체감 정도로 한다"며 "성과를 평가하는 대상의 입장에서 정책을 설계해야 한다"고 말했다.이어 그는 "정책을 수립하는 과정에서 시민의 참여가 늘어야 한다"며 "전문가 중심으로 정책을 결정하는 폐쇄성을 버려야 한다"고 덧붙였다. NEWSAD

국민건강보험공단(이사장 김용익) 정보화본부와 원주횡성지사 건이강이봉사단은 5월 가정의 달을 맞아 최근 소망주기복지센터를 방문해 지역사회 나눔활동을 실천했다고 밝혔다. 건보공단 정보화본부와 원주횡성지사 건이강이봉사단은 합동으로 여름철 폭염& 8231;장마에 대비하여 시설에 필요한 제습기 등을 후원하고, 나눔도시락을 만들었다.정승열 정보화본부장은 "봉사단과 나눔 도시락을 만들면서 이런 작은 나눔으로 이웃에게 도움을 줘 기쁘다"며 "쾌적한 공간에서 어르신들이 편하게 식사를 할 수 있기를 바란다"고 했다.강기완 복지센터장은 "지역사회 어려운 이웃을 위해 지속적인 봉사활동 참여와 후원에 감사하다"고 말했다.

국민건강보험공단(이사장 김용익)은 16일 혈액 부족으로 어려움을 겪고 있는 이웃들을 위해 본부 임직원이 참여하는 생명나눔 헌혈 행사를 실시했다고 밝혔다.공단 건이강이봉사단은 전국적으로 혈액 수급이 불안정함에 따라 지난 1일부터 31일까지 집중 헌혈 기간을 지정하여 전국 210개 단위봉사단에서 릴레이 헌혈 활동을 펼치고 있다.올해로 15년 동안 매년 상·하반기 두 차례에 걸쳐 생명나눔 헌혈 활동이 진행된다.공단은 2005년부터 9000여명의 임직원이 헌혈에 참여, 8000여장의 헌혈증을 한국백혈병소아암협회 및 수혈이 필요한 직원들에게 기부하고 있다.건보공단 관계자는 "최근 저출산& 8228;고령화로 인해 혈액수급을 안정적으로 유지하는데 많은 어려움을 겪고 있다고 들었다"며 "임직원들의 따뜻한 마음이 혈액 부족으로 어려운 상황에 처한 이웃에게 큰 도움이 될 수 있기를 바란다"고 했다.

국민건강보험공단(이사장 김용익)은 16일 강릉 테라로사 커피박물관에서 강원 영동권역 지자체, 언론, 보건의료단체, 시민단체 등 각 분야를 대표하는 오피니언 리더들과 간담회를 개최했다. 이 자리에서 공단은 강원지역 사회적가치 실현 사업 추진방안과 공단 박데이타 자료를 분석, 강원도민의 고혈압& 8231;당뇨병 등 생활습관 형태를 발표했다.강릉시 장시택 부시장 등 영동권역 오피니언 리더들은 요즘 공공기관의 사회적 가치 실현이 시대의 화두로 많은 관심을 받고 있다고 하면서, 공단의 사업 추진방향과 역할에 기대를 보였다.김용익 이사장은 "이번 간담회를 계기로 강원지역 오피니언리더들과 함께 강원도민의 삶의 질 향상을 위해 건강보험 고유사업과 연계한 지역사회 활성화 방안 등 공공기관으로서 사회적 책임 이행을 차질 없이 추진하기 위해 노력할 것"이라고 했다.