생계곤란 등의 사유로 건강보험료를 체납하는 세대에 대해서는 급여제한을 폐지해야 한다는 주장이 제기됐다. 현재 건강보험은 3회 이상 보험료를 체납할 경우 가입자의 급여혜택을 제한해 병·의원 및 약국을 이용할 경우 사후에 부당이득금으로 급여비를 환수하는 급여제한 제도를 시행하고 있다. 25일 건강세상네트워크 부설기관인 시민건강증진연구소는 "건강보험료 고의체납자에 대해서는 체납보험료 강제징수를 유지해야 하지만 생계형 체납자에 대해서는 급여제한을 폐지해야 한다"고 주장했다. 시민건강증진연의 이러한 주장은 지난 2007년을 기준으로 건보료 체납자(지역 기준) 가운데 연간소득 및 재산이 100만원 미만인 세대가 전체의 85%에 이르는 등 생계형 체납이 주를 이루고 있기 때문이다. 노동시장의 불안정성이 확산되는 상황에서 보험료까지 지속적으로 인상되면서 생계형 체납세대가 증가, 건강보험료 체납으로 인한 급여제한으로 의료보장의 사각지대에 놓이게 될 세대가 지속적으로 증가할 수 밖에 없다는 것이다. 시민건강증진연은 "보험료 체납 사유는 사업실패, 가장의 실업 등 우리 사회의 어두운 단면과 무관하지 않다"며 "보험료 체납으로 급여가 제한된 국민들의 90% 이상이 몸이 아파도 병·의원을 이용하지 못하는 실정"이라고 강조했다. 이에 시민건강증진연은 체납세대의 급여혜택을 제한하는 급여제한 제도를 폐지하고 국민의 약 3.3%에 불과한 의료급여 수급자를 10%까지 늘려 생계형 체납자를 예방해야 할 것을 촉구했다. 시민건강증진연은 "당장 급여제한 폐지가 어려울 경우 미성년자, 중증질환자 등에 대한 급여제한 예외를 적용해야 한다"며 "건보제도의 사각지대를 해소하고 생계형 체납자가 발생하지 않도록 의료급여를 전국민의 10%까지 확대할 필요가 있다"고 밝혔다.

건강보험심사평가원(원장 김창엽)이 2분기부터 질병군 진료(DRG)를 실시하고 있는 종합병원급 이상의 진료비 모니터링 방식을 대폭 개선한다. 24일 심평원은 "요양기관의 불만사항을 반영해 진료비기록부 사본 제출범위를 줄이는 등 DRG 진료에 대한 진료비 심사를 개선해 중증도 질병군, 요양급여비용 열외군 등에 대한 중점심사를 실시할 것"이라고 밝혔다. 지금까지 심평원은 DRG 기관에 대한 진료비 심사 과정에서 선정기준별로 가벼운 질환에 대해서도 진료기록부 사본 전체를 요구하면서 요양기관의 행정부담을 높인다는 불만이 제기돼 왔다. 심평원은 또한 이중청구, 분리청구 등으로 인해 진료기록부 사본을 요구하는 경우에도 이를 미리 요양기관에 주지시켜 자체 점검을 거친 후 통보할 수 있도록 하는 등 행정 절차를 개선했다. 이와 함께 심평원은 수진자 및 요양기관에 대한 DRG 제도와 관련된 불만사항을 모니터링해 향후 개선작업을 위해 데이터베이스를 구축한다는 계획이다. 심평원은 "DRG 기관의 진료기록부 사본 제출 등 각종 서류제출이 간소화돼 요양기관의 행정부담이 대폭 줄어들 것"이라며 "현장의 목소리를 신속하게 DRG 제도 운영에 반영할 수 있는 기반이 마련될 것"이라고 기대했다.

약사 본인 조제와 의료급여 환자의 파스 투여 등이 건강보험심사평가원의 심사과정에서 특별 점검이 이뤄지고 있는 것으로 확인됐다. 24일 심평원(원장 김창엽)에 따르면 '특정명세서 점검·조정'을 통해 올해를 기준으로 의원급 이하 요양기관 의·약사 본인의 급여청구 등 16개 항목이 포함된 명세서에 대해서는 별도의 점검을 실시하고 있는 상황이다. 특정명세서 점검·조정은 심사과정에서 누락되는 부분을 최소화해 심사의 공정성 및 신뢰도를 확보하기 위한 것으로 전산처리 과정에서 나타나는 특정사안에 대해 심사직원이 직접 점검·조정을 실시하는 것이다. 항목별로 의·약사 본인의 급여청구는 급여비 가운데 약제 및 치료재료 비용만 인정하고 행위료는 전액본인부담으로 조정되지만 비상근 의·약사가 있는 경우에는 특정명세서 점검에서 제외된다는 것이 심평원의 설명이다. 종합병원의 내원일당 진료비 25만원 이상이거나 외래 원내주사약제의 일투가 10 이상인 청구건에 대해서는 전산착오 등 착오사항 점검 및 정밀심사가 실시된다. 예외구분 코드가 없는 원내조제 경구의약품에 대한 급여가 청구됐을 경우에도 특정명세서 점검 대상에 포함돼 의사의 임의직접 조제인지, 예외구분 코드를 누락한 것인지에 대한 확인심사가 이뤄진다. 병용·연령금기 의약품에 대해서는 조제 과정에서 약사의 확인유무가 점검되며 병용투여 기간에 대한 확인심사가 진행된다. 특히 심평원은 의료급여와 관련된 청구명세서의 경우 정밀심사의 비중이 높여 파스 투여건, 장기입원 고액건, (건당, 일당) 고액진료비건 및 장기입원건 등을 유형별로 정밀심사 하고 있는 상황이다. 이 밖에도 ▲연령을 비교해 납득이 곤란한 상병의 명세서 ▲소멸시효 만료인이 경과한 명세서 ▲중복청구 가능 명세서 ▲국제검역전염병으로 WHO에 통보해야 하는 상병의 명세서 등도 특정명세서 점검·조정 대상에 포함된다. 심평원은 "특정명세서에 대한 점검·조정을 통해 보험재정 보호기능을 강화하고 급여비 통계지표의 신뢰도를 제고하고 있다"고 강조했다.

의협이 건강보험공단이 배포한 의료기관·약국 처방·조제불일치 관련 보도자료와 관련 거듭 자료공개와 책임자 문책 등을 요구했다. 의사협회는 24일 보도자료를 통해 ‘의료기관 약국, 처방불일치건 12%’ 제하의 보도자료와 관련 “전체 의료계가 마치 부정청구를 일삼는 범죄집단인 양 호도한 것에 대해 강력히 규탄한다”고 밝혔다. 의협은 지난 14일 반박자료를 통해 자료공개와 책임자 문책을 요구한데 대해 공단이 21일 거부입장을 밝힌 것과 관련해서도 조목조목 반박했다. 의협은 “공단은 ‘당사자의 권익’을 이유로 정보공개를 할 수 없다고 밝히고 있다”면서 “그러나 개인의 이익보다 공공의 이익이 우선될 경우 정보공개의 타당성이 인정되는 것이 일반적인 법리”라고 지적했다. 의협은 따라서 “공단의 보도자료로 인해 대다수 국민이 편협된 시각으로 의료기관을 불신하고 사회적 혼란을 야기한다면 당연히 공익을 위해서라도 객관적 자료가 공개돼야 한다”고 재차 강조했다. 의협은 이어 “공단은 이번 사태에 대한 원인제공자로서 정보공개를 통해 명확한 근거를 제시해 의료계에 대한 국민의 불신을 불식시킬 책임이 있다”고 주장했다. 의협은 또 “지난 대선 당시 주요후보자의 개인정보를 유출하는 등 일련의 정보유출사고를 계속 발생시켜 사회적 파문을 일으키고 있는 공단에서 개인정보 보호를 이유로 자료공개를 거부한다는 것은 이율배반적인 행위”라고 비난했다. 의협은 이와 함께 지난 21일 배포한 공단의 보도자료와 관련 “비로소 상위 100여개 기관만을 표본조사 대상으로 한 것을 밝혔다”면서 “여기에는 요양기관의 고의성이 없는 프로그램오류 등에 의한 처방조제 불일치 사례 등도 포함시켜 전체 요양기관을 부정청구 집단으로 호도하였음이 드러났다”고 역설했다. 의협은 이에 따라 ▲공단이 지금이라도 세부자료를 공개해 사회적 검증절차를 통해 스스로의 주장에 대한 객관성을 증명할 것 ▲의협의 자료공개 요구에 응할 수 없다면 근거 없는 자료를 통해 선량한 의료계에 대한 국민의 불신을 조장한 책임을 지고 공개사과 및 관계자에 대한 문책을 실시할 것 등을 거듭 촉구했다. 의협은 “이같은 요청에도 공단이 끝까지 자료공개를 거부하고 대답을 회피한다면 국민의 오해와 편견을 불식시키기 위해서라도 모든 수단과 방법을 동원해 진실을 규명하고 공단의 책임을 문책할 것임을 엄중히 경고한다”고 천명했다. 이에 앞서 공단은 지난 21일 보도자료를 통해 의협의 요구에 대해 “건강보험의 진료비는 기준대로 정확히 청구해야 하며 사실성과 정확성이 결여된 청구는 현행 행위별 수가제도의 운영을 어렵게 하고 있다”고 밝힌 바 있다. 아울러 세부 자료공개 요구에 대해서도 의원과 약국 당사자들의 권익을 침해할 우려가 있다며 당사자의 동의가 있을 경우 정보공개 심의위원회를 거쳐 제공할 수도 있다고 답변했다.

다음달 1일부터 도입되는 DUR 시스템을 놓고 복지부와 의협이 벼랑끝 힘겨루기를 하고 있다. 지난해 상반기 의료법 전면개정안 국회 제출을 놓고 벌였던 신경전 이후 가장 날카로운 각을 세우고 있는 것이다. 일명 DUR 시스템으로 불리는 처방·조제 지원시스템은 병용금기 및 연령금기를 처방단계에서 걸러내고, 부득이하게 금기약이 처방됐을 경우 그 사유와 함께 실시간으로 처방내역이 심평원에 통보되는 시스템이다. 의협 "DUR 강행 다른 의도 있다"…재정안정화가 목적 지난 2004년 병용 및 연령금기 고시 이후 2005년 6월에는 의원급 이하 의료기관에, 2007년 4월부터는 병원급 이상 의료기관에서도 소프트웨어 업체가 개발하고 심평원이 인증한 프로그램을 활용, 병용·연령금기약을 걸러내고 있다. 그러나, 의협은 4월1일부터 실시되는 DUR 시스템에 전면 거부 방침을 확정하고, 정부가 이를 강행할 경우 서면 및 디스켓 등으로 청구방식을 전환하겠다고 압박하고 있다. 최근 의협이 긴급 보험이사회와 상임이사회를 열고 잇따라 '반대 결의문과 성명서, 보도자료를 배포한 것과 개원의협의회 차원의 반대성명이 발표된 것도 같은 맥락이다. 의협의 논리는 그리 복잡하지 않다. ‘진료감시 시스템’, ‘월권적 규제’, ‘개인정보 누출’ 등 의협이 배포한 자료에서 언급된 어휘들로 쉽게 감지할 수 있다. 우선 실시간으로 병용 및 연령금기 의약품 처방시 보고토록 강제화하는 것에 대해서는 ‘진료권 침해’라며, 이에 따라 DUR을 ‘진료감시 시스템’이라고 통칭하고 있다. 환자를 진료하는 데 있어 어떤 처방을 낼 것인가의 문제는 의사의 고유권한인데, 이를 병용·연령금기약을 걸러낸다는 DUR 강제화를 계기로 통제하려는 것이라는 주장이다. 또, 지금도 각 요양기관에서 병용·연령금기약을 걸러낼 수 있는 DUR 프로그램을 사용하고 있는데도 굳이 정부 차원에서 이의 강제화를 실시하는데는 다른 의도가 숨어있다는 것이다. 바로 건강보험재정적자를 최소화하기 위해 약제비를 통제하기 위한 것이라는 말이다. 의협, 서면청구 1000곳 동참예상…대 정부 압박 초강수 대한개원의협의회도 지난 21일 발표한 DUR 반대성명서에는 “(DUR 강행은)의약품 사용을 사전에 억제함으로써 약제비를 절감할 수 있는 관리방안대책의 일환”이라며 “파탄 직전의 건강보험 재정 유지를 최우선 목적으로 하고 있다”고 지적한 바 있다. 의료계의 한 인사는 “정부가 저수가 체계는 개선하려고 하지 않고 자꾸 의료계만 통제하려고 한다”며 강한 불만을 드러내기도 했다. 이같은 지적에도 정부가 DUR 시스템 도입을 강행할 경우 서면 및 디스켓 청구를 하겠다는 것이 의협의 복안이다. 현재에도 일부 의원에서는 서면청구를 하고 있는데다, 의협 산하 시도 및 각 분회 임원들과, 개원의협의회 차원에서 우선 1000곳의 의원이 참여하는 방안을 추진하고 있다. 내과 등의 진료과목에서 하루 50명 정도의 환자를 진료한다고 가정하면, 하루 5000건 이상의 서명청구가 가능하다. 이것이 월단위 청구가 이뤄질 경우 월 15만건이 발생해 심평원의 업무에 ‘압박’을 가할 수 있다는 판단이다. 물론 시도지부 차원에서 더 많은 의사들이 참여한다면, 효과는 배가할 것은 당연하다. 의협은 일단 젊은 개원의 경우 서면청구보다는 EDI 청구에 익숙해 있어 참여율이 저조할 수 있겠지만, 15∼16년 정도 서면청구 경험이 있는 40대 후반의 개원의는 충분히 참여가 가능하다는 것이다. 1000곳은 전체 2만6000여곳의 의원 가운데 5%에도 미치지 못하는 수자. 하지만, EDI 대신 서면청구 방식으로 전환하면 실제로 심평원의 심사 업무에도 적지 않은 차질이 예상된다는 것이 정부 관계자의 말이다. 복지부·심평원, 병용·연령금기약만 통보…"진료권 침해 아니다" 복지부가 DUR 시스템을 도입하려는 취지는 처방·조제 과정에서 병용·연령금기약을 걸러내겠다는 것. 현재에도 DUR 프로그램을 사용하고 있지만, 지난해에만 2만여건이 발생하는 등 여전히 문제점을 안고 있다는 판단 때문이다. DUR을 통해 궁극적으로는 환자의 안전과 약물 오남용을 예방할 수 있다는 것이다. 특히 기존 프로그램은 병용·연령금기약의 점검여부도 심평원에서는 파악할 수 없었다. 즉, 약제를 청구한 이후 심사단계에서만 체크가 가능했다는 말이다. 더욱이 이는 금기약물의 사전점검용이 아니라 일부 요양기관에서는 약제비 삭감을 피하기 위한 수단으로 활용돼온 것으로 정부는 파악하고 있다. 그러나, 새로 도입되는 DUR 시스템은 실시간으로 처방단계에서부터 ‘팝업창’을 활용, 병용 및 연령금기약을 검증할 수 있어 실효성을 담보할 수 있다는 것이다. 의협이 우려하는 진료내역 통보와 관련해서도 ‘모든 처방약’이 아닌 ‘병용·연령금기약’에 대한 정보라고 강조했다. 따라서, 의협이 지적하는대로 ‘진료권 침해’ 및 ‘진료감시’는 아니라는 설명이다. 다만, 심평원에서도 의료기관의 실시간 접속시 서버가 다운될 가능성에 대해서는 가장 우려하고 있다. 전국의 요양기관에서 동시에 접속할 경우가 그렇다는 말이다. 이를 보완하기 위해 전문상담 인력 15명을 본원과 지원에 추가 배치해 원활한 상담이 이뤄질 수 있도록 할 방침이다. 복지부 "DUR 시스템 도입, 약제비·의료비 절감 기대" 의협이 지적하듯이 DUR 시스템이 약제비 절감을 통한 건보재정 안정화와 전혀 무관한 것은 아니다. 심평원 관계자도 “DUR 시스템은 약제의 오남용 및 부작용이 우려되는 약물을 환자 투약 이전에 차단, 국민건강을 보호하는 한편 불필요한 약제비를 절감할 수 있는 시스템”이라고 강조한 바 있다. 결국 이는 총 요양급여비용 가운데 2006년 28.1%, 2007년 27.5%가 넘는 약제비를 줄일 수 있는 방편의 일환으로 구상됐다는 것은 부인할 수 없다. 그러나, 단순이 병용·금기약만으로 절감될 수 있는 약제비는 미미하다는 것이 심평원 관계자의 말이다. 이를 통해 약물 부작용으로 인한 추가적인 의료비를 막을 수 있는 부가적인 효과에 더욱 기대를 걸고 있다. 특히 DUR 시스템의 2∼3단계에서는 환자에게 투약되기 전에 동일성분의 다처방품목을 걸러내는 등 의료기관간 중복처방을 크로스체크할 수 있도록 할 방침이다. 환자들의 의료쇼핑을 통해 같은 약을 중복처방받아 조제받는 상황을 사전에 점검하겠다는 것이다. 의협, 서면청구 설명작업 착수…복지부 "정당성 결여" 맞불 복지부와 의협의 전면전은 24일 협의 결과에 따라 향방이 정해질 전망이다. 의협이 서면청구라는 압박수를 내놨지만, 복지부의 정책결정이 하루아침에 이뤄진 것이 아니라는 점에서 의협이 밀릴 가능성이 적지 않다. 지난해 상반기 의료법 전면개정안 국회 제출과 하반기 의료급여시스템 도입 등에서 보듯 이번에도 복지부는 여론전에서 상당한 자신감을 피력하고 있기 때문이다. 복지부 핵심 관계자는 데일리팜과의 전화통화에서 “국민을 위한 제도인데 이를 거부하는 의협이 정당성을 인정받을 수 있을 것이냐”고 오히려 반문해 제도 추진에는 변함이 없을 것이라는 점을 우회적으로 강조했다. 반면, 의협은 친 의료계 성향이 강한 이명박 정부가 들어섰다는 점에 큰 기대를 걸고 있다. 의협 김주경 공보이사는 “과거 정부처럼 몰아붙이기를 할 수는 없을 것”이라며 “과거와 현 정부는 차이가 있다”고 말했다. 여기에 의사 회원들의 서면청구 참여율만 뒤따라준다면 정책방향의 변화를 이끌어낼 수 있다는 기대감도 가지고 있다. 하지만, 과거의 전례에서 살펴보듯 의협 회원들이 어느 정도 동참하냐가 관건이다. 특히 이명박 정부의 실용주의 노선과 리베이트 척결, 약제비 절감 등 복지부 정책의 지향점이 크게 다르지 않다는 점도 의협에게는 불리한 요인으로 작용할 수 있다.

병용·연령금기 처방에도 불구하고 약사가 의사에게 이를 확인하지 않고 조제해 급여비가 삭감된 사례가 지난해에만 2269건이나 발생한 것으로 나타났다. 현재 약국에서는 의료기관에서 병용·연령금기 처방이 발생했을 경우 조제 전에 이를 의사에게 확인해야 할 의무가 있으며 확인절차 없이 조제를 실시하면 해당 약제비가 처방 기관이 아닌 약국에서 삭감되고 있다. 23일 건강보험심사평가원(원장 김창엽)의 지난해 '요양기관 종별 병용·연령금기 발생현황'에 따르면 지난해 요양기관에서 발생한 2만6181건의 금기약 처방 가운데 8.6%인 2269건이 약국에서 발생한 것으로 집계됐다. 약국에서 발생한 2269건의 병용·연령금기는 약사가 처방의사에게 금기약 여부를 재확인하지 않고 그대로 조제해 해당 약제비가 약국에서 삭감된 경우로 전체 삭감금액의 13%를 차지하는 실정이다. 특히 조제 과정에서 의사 확인 절차를 거치지 않아 약국에서 약제비가 삭감된 사례는 병용금기에 비해 연령금기가 월등히 높은 것으로 나타나 전체 2289건 가운데 84.2%인 1912건이 병용금기에 따른 것으로 집계됐다. 지난해 전체 요양기관에서 발생한 병용금기와 연령금기가 각각 1만3737건, 1만2444건으로 유사한 비중을 보였다는 점을 감안하면 약국의 연령금기 조제의 비중은 지나치게 높은 것으로 풀이된다. 이는 약국에서 병용금기에 비해 연령금기 조제에 따른 처방의사 확인이 상대적으로 취약하다는 점을 보여주는 것으로 연령금기 조제에 대한 개국 약사들의 각별한 주의가 요구되는 상황이다. 다만 내달부터 의약품 처방·조제 지원시스템 설치의 의무화로 약국에서 병용·연령금기 처방을 조제 과정에서 정확히 확인할 수 있다는 점에서 금기약 조제로 인한 약국의 급여비 삭감은 줄어들 수 있을 것으로 보인다. 심평원 관계자는 "약국에서 발생한 것으로 집계된 병용·연령금기는 의사 확인절차 없이 의약품을 조제해 급여비가 삭감된 경우"라며 "금기약 처방이 발생할 경우 반드시 처방의사에게 확인하는 절차를 거쳐야 할 것"이라고 강조했다. 이 관계자는 "DUR 시스템 시행 등으로 의사가 처방전에 금기약 처방에 따른 사유를 기재한다고 하더라도 약사의 확인 의무가 없어지는 것은 아니다"며 약국의 주의를 당부했다.

보건복지가족부는 오는 7월 시행되는 노인장기요양보험 서비스 제공을 위해 내달 15일부터 접수를 시작한다고 23일 밝혔다. 장기요양 신청대상은 거동이 불편해 스스로 일상생활이 곤란한 65세 이상 노인과 치매, 뇌혈관성 질환, 파킨슨병 등 노인성질환을 가진 65세 미만자를 대상으로 한다. 신청접수는 국민건강보험공단지사에 설치된 장기요양보험운영센터와 시군구 읍면사무소, 동주민센터에 하면 된다. 신청서 제출은 본인이 직접 방문하거나 가족, 친족, 사회복지전담 공무원 등이 대리할 수 있고 65세 미만자는 노인성 질병을 입증하는 의사소견서 또는 의사진단서 등을 반드시 제출해야 한다. 복지부와 공단은 "전국적인 신청 접수를 위해 관련전산시스템 개발, 전국 225개 공단 장기요양운영센터 설치 및 전문직원 배치, 시군구별 등급판정위원회 구성 등을 차질없이 마무리했다"고 말했다.

최근 정부 차원의 DRG 수가제도의 확대가 논의되는 가운데 질병군 진료(DRG)에 참여하는 의료기관은 전국적으로 2262곳에 이르는 것으로 나타났다. 23일 건강보험심사평가원(원장 김창엽)의 지난 달 현재 질병군 진료 요양기관 지정현황에 따르면 국립의료원을 비롯해 전국 2262곳의 병·의원에서 DRG 진료가 시행되고 있는 것으로 확인됐다. 요양기관 종별로는 의원급이 1988곳으로 대부분을 차지했으며 병원 182곳, 종합병원 90곳 등이었으며 종합전문병원은 국립의료원 1곳이 유일한 상황이다.

건강보험공단(이사장 이재용)이 오는 28일부터 내달 1일까지 자체 연수원 건립의 필요성에 대한 타당성 조사 연구용역 기관을 모집한다. 23일 공단은 "자체 연수원 건립사업 추진 이전에 정책적, 경제적 타당성 검토와 다른 사업과의 투자 우선순위 및 재원조달방안 등의 적정성, 시기성 등에 대한 예비타당성 조사를 실시한다"고 밝혔다. 공단의 자체 연수원 건립추진은 교육 수요가 꾸준히 증가함에도 불구하고 임차 교육연수 시설 확보에 평균 50일이 소요되면서 불필요한 행정력 낭비와 교육이 적기에 이뤄지지 못하고 있다는 판단에 따른 것이다. 더욱이 임차료, 국내여비 등 간접비용(27억원)이 지난해 교육예산의 49%를 차지하는 상황에서 입찰결과 접근성이 낮은 교육장소가 선정, 여비 예산과 이동시간의 낭비 및 교육효과에 부정적 요소로 작용하고 있는 실정이다. 이에 공단은 이번 연구용역을 통해 연수원 건립의 필요성 및 연수원 부지의 입지조건 적정성 평가, 수요 예측 및 이해관계자의 인식도 조사 등을 연수원 설립의 타당성을 우선 확인한다는 입장이다. 이번 연구용역은 국·공립 연구기관, 교육법에 의한 대학 및 부설연구소, 정부출연기관 등의 설립·운영 및 육성에 관한 법률에 의한 연구기관, 민법 및 기타 법률에 따라 설립된 인문사회분야의 법인연구기관 등을 대상으로 한다. 총 4000만원이 소요될 이번 연구용역에 참여를 원하는 기관은 내달 1일까지 연구용역 사업신청서, 제안서, 사업등록증 사본, 가격제안서 등을 공단 총무관리실로 제출하면 된다.