환자가 여러 요양기관을 방문, 특정 성분의 의약품을 지나치게 중복해서 처방받는 경우 약제비를 환자에게 직접 환수하는 방안이 상반기 중으로 추진된다. 또한 처방 받은 의약품을 재판매 할 경우 형사고발 등 사후관리도 한층 강화된다. 16일 보건복지가족부 국회 업무보고 자료에 따르면 복지부는 건보재정 절감대책의 일환으로 의료쇼핑 사후관리 대책을 상반기 중 시행할 계획이다. 의료쇼핑 사후관리 대책을 보면 동일한 질병으로 여러 요양기관을 전전, 특정 성분의 중복 처방 받는 경우 환자를 대상으로 1차 상담을 거친 뒤 경고 후 개선되지 않을 경우 약제비 사후환수를 추진한다. 또한 처방 받은 의약품을 재판매하는 등의 불법사례가 드러날 경우 형사고발 등의 강력한 조치도 취해진다. 여기에 다른 사람의 명의를 도용해 의료쇼핑을 하는 행위도 관리 대상이 포함될 전망이다. 복지부가 6개월 이상 투약자를 조사한 결과 동일한 의약품을 6개월 간 7161일 투약하는 사례도 발견되는 등 의료쇼핑이 건보 재정 누수의 한 축이라고 설명했다. 복지부 관계자는 "국민건강보험법 요양급여 기준에 관한 규칙을 개정하고 대국민 홍보 등을 고려해보면 상반기 중에는 의료쇼핑 방지대책이 마련될 것"이라고 말했다. 이 관계자는 "동일환자 중복처방 차단 방안과 맞물려 있는 의약품 사용량 통제 정책 중 하나가 될 것"이라고 소개했다.

건강보험심사평가원이 오는 7월부터 급성심근경색증과 관상동맥 우회로술에 대한 적정성 평가를 시행할 예정인 가운데 22일부터~28일간 권역별 설명회를 개최한다. 18일 심평원은 "7월부터 실시할 예정인 허혈성심장질환 중 급성심근경색증(AMI)과 관상동맥 우회로술(CABG) 평가의 제반사항을 안내하고 평가대상 요양기관의 의견을 수렴하기 위해 권역별로 22~28일간 설명회를 실시한다"고 밝혔다. 설명회는 종합병원, 종합전문병원을 대상으로 22일 대전·대구를 시작으로 23일에는 광주와 부산, 26일부터 28일은 서울에서 실시될 예정이다. 심평원은 이번 설명회를 통해 급성심근경색증과 관상동맥우회로술 평가에 대한 취지와 새로이 보완·개발된 평가지표를 사전에 요양기관에 통보해 진료에 반영 될 수 있도록 한다는 방침이다. 급성심근경색증의 경우 종합병원을 대상으로 7월부터 12월까지 6개월 간 응급실에 도착한 입원한 환자로 진료기록부의 최종진단명이 급성심근경색증인 환자의 진료분을 대상으로 평가가 이뤄진다. 평가지표는 ▲AMI 입원건수 ▲병원도착 30분/60분 이내 혈전용해제 투여율 ▲병원도착 120분/180분 이내 Primary PCI 실시율 ▲병원도착 시 아스피린 투여율 ▲퇴원 시 아스피린 처방률 및 베타차단제 처방률 ▲사망률(원내사망/ 입원30일내 사망) 등이다. 관상동맥 우회로술은 전국 종합병원 및 종합전문병원을 대상으로 오는 7월부터 2010년 6월 30일까지 허혈성심장질환에 외과적 방법인 관상동맥우회로술을 받은 환자 진료에 대한 적정성 평가가 진행된다. 관상동맥우회로술은 ▲내유동맥을 이용한 수술률 ▲퇴원시 아스피린 처방률 ▲isolated 관상동맥 우회로술 환자의 수술후 평균 입원일수 ▲사망률(퇴원 30일내 사망률을 입원중, 퇴원7일내, 수술후 30일 이내) 등이 평가지표로 사용된다. 심평원은 "이번 평가로 급성심근경색증과 관상동맥우회로술에 대한 의료기관의 자발적인 진료의 질 개선활동과 더불어 국민들에게는 양질의 의료서비스가 제공될 것"으로 기대했다.

복지부가 오는 7월부터 처방총액을 절감한 의원에 인센티브를 주는 방안을 시범적으로 시행할 예정인 가운데 의사협회가 기관별 차등지급을 요구하고 나섰다. 또한 내과, 소아과, 이비인후과 등이 약제 처방이 빈번한 과목들이 처방총액 절감 인센티브 제도 도입의 취지에 공감, 동참하겠다는 방향으로 의견을 모으면서 시범사업이 탄력을 받을 수 있을 것으로 보인다. 18일 의료계에 따르면 최근 의협은 내과, 소아과, 일반과, 이비인후과 등 전체 의원급 약처방의 70%를 차지하는 진료과목의 개원의협의회 대표자들과 함께 처방 총액절감 인센티브 시범사업에 동참키로 공식적인 결론을 내린 것으로 알려졌다. 현재 복지부는 오는 7월부터 충청권의 내과, 소아과, 가정의학과 등 의약품 처방이 많은 의원급을 대상으로 처방총액 절감액의 20%~38%까지를 인센티브로 지급하는 방안을 검토하고 있다. 의협과 이들 개원의협의회는 처방 제한을 통한 건강보험 재정절감에는 일정한 의문을 표시하면서도 제도 도입 취지에 공감하면서 시범사업부터 적극적으로 동참하겠다는 방향으로 의견을 모은 것이다. 이들 과목은 그러나 인센티브 지급 방안에 대해서는 복지부와 일부 이견을 보이는 것으로 알려져 인센티브 지급을 처방총액 절감액의 30%~50%까지 지급하는 방안을 요구할 것으로 전해졌다. 현재도 의료기관별로 약처방 패턴의 차이를 보이고 있다는 점에서 약제비 지수를 분석해 기존에 약처방이 많았던 곳과 적정 처방이 이뤄졌던 의료기관에 차별화된 인센티브를 지급하는 방안이 바람직하다는 것이다. 다만 복지부는 이러한 의료계의 의견이 공식적으로 접수되지 않았다는 점에서 처방 총액 인센티브 시범사업과 관련한 세부 방안을 확정짓지 못하고 있다는 입장이다. 복지부 관계자는 "인센티브 지급 방안 등에 대해 의협에 의견을 요청했지만 현재로서는 답이 없는 상황"이라며 "의협 차원에서 공식적인 의견이 전달되면 세부적 내용이 확정될 수 있을 것"이라고 말했다.

건강보험심사평가원에서 경제성평가 등을 담당했던 상지대 배은영 교수가 경제성평가 결과를 신약의 가격과 동일시하는 제약계의 입장에 일침을 가했다. 18일 대한임상보험의학회 7차 학술대회에서 상지대 배은영 교수는 "간혹 신약의 가격결정 기준으로 경제성평가 결과를 거론하는 경우도 있으나 경제성평가는 비용·효과적인 가격의 상한에 대해서만 언급할 수 있을 뿐"이라고 강조했다. 배 교수의 이러한 발언은 포지티브 리스트 도입 이후 제약계가 건강보험공단의 약가협상 전부터 경제성평가 등을 통해 심평원으로부터 급여 결정을 받은 약가를 적정약가와 동일시하는 경향을 보인데 따른 것이다. 실제로 포지티브 리스트 제도 이후 제약계는 경제성평가 등을 통해 급여 여부가 결정된 신약의 희망약가가 건강보험공단과의 약가협상에서 제대로 인정되지 않으면서 약가산정 절차에 상당한 불만을 제기해 왔다. 특히 배 교수는 경제성평가 과정에서 신약이 비교대상 약제와 큰 차이를 보이지 않는다면 아무리 많은 연구개발비가 소요됐다고 하더라도 이를 일괄적으로 인정하기는 힘들다는 의견을 제시했다. 경제성평가는 투입비용을 기초로 가격을 결정하는 기존의 급여결정 원칙과 구별되는 것으로 기업의 가격결정이 투자비용을 고려해 결정되는 것이라면 구매자는 투자의 성과인 가치를 구매하는 것으로 본다는 것이다. 배 교수는 "경제성평가를 통한 의사결정은 약물을 생산하기까지 얼마만큼의 비용이 소요됐는가가 아니라 최종 소비하는 단체에게 어떤 가치를 가지느냐에 근거해서 평가를 하겠다는 것"이라고 설명했다. 배 교수는 "아무리 연구개발에 많은 비용이 투자가 됐다고 하더라도 실제 심평원이 평가하는 단계에서 기존에 있었던 약에 비해 크게 나아지지 않다면 거기에 근거해서 급여 여부를 판단하는 것이 경제성평가의 관점"이라고 강조했다.

복지부가 건강보험 재정수지 균형을 위해 내년도 보험료가 현행보다 8% 인상돼야 한다는 의견을 제시했다. 18일 임상보험의학회 학술대회에서 복지부 보험정책과 임종규 과장은 "내년에는 의료급여 대상자의 건강보험 전환으로 6600억원의 추가 재정지출과 자연증가분 9000억원 등 1조5000억원의 재정이 추가로 소요될 것으로 보인다"고 밝혔다. 의료급여 대상자 22만명의 건보 전환에 따라 3% 보험료 인상, 자연증가분 9000억원에 해당하는 보험료 증가분 5% 등 총 8%에 이르는 보험료 인상 요인이 발생하고 있다는 것이 임 과장의 설명이다. 이에 임 과장은 이제는 국민들도 건강보험 보장성 확대 및 구조개선을 위해 보험료 인상을 반대만 하기 보다는 전향적으로 수용하는 의식 전환이 필요하다는 입장을 피력했다. 임 과장은 "이제는 건강보험에 대해 국민들도 적정한 보험료 인상을 수용하는 자세를 보여야 한다고 생각한다"며 "건강보험 보험의 지속가능성을 확보하고 전체 파이를 키우기 위한 고민을 해야한다"고 강조했다.

서울대 김창엽 교수(전 건강보험심사평가원장)가 지난 10년간 이어진 건강보험 정책에 대한 논의가 지나치게 단기적인 개선에 치중해 왔다는 점을 지적하고 나섰다. 2000년 이후 정부나 학계의 건강보험과 관련 논의가 전체 구조를 개편하기 위한 것이 아니라 단기적이고 부분적인 개선에 치중하면서 국민들이 공감대를 형성할 수 있는 사회적 논의로 확대되지 못했다는 것이다. 18일 대한임상보험의학회 7차 학술대회에서 김창엽 교수는 "단기간 내에 재정안정을 이루는 것은 비현실적 기대"라며 "건강보험 제도의 구조를 고치지 못하고서는 건강보험의 안정과 발전을 이루기는 힘들다"고 지적했다. 의료서비스 공급구조, 지출 구조 등에서 '낭비형'으로 일컬어지고 있는 건강보험의 구조를 개선하지 않고는 어떤 해결책으로도 우리나라 건강보험의 개혁을 이끌어 내기는 힘들다는 것이 김 교수의 입장이다. 건강보험을 형성하고 있는 공급 및 지출구조 자체에 대한 사회적 담론이 사라지고 일시적이고 단편적인 개선 방안들만이 제시되면서 건강보험 제도가 오히려 누더기가 되고 있다는 것이다. 김 교수는 "2000년대 초반 이후 건강보험 구조의 문제는 해결되지 않았음에도 대부분의 논의와 해결노력은 소멸됐다"며 "새로운 제안과 토론은 찾아볼 수 없고 개선에 대한 냉소조차 드문 일이 아니다"고 비판했다. 특히 김 교수는 건강보험 전체 구조에 대한 논의가 사라지면서 건강보험의 문제가 사회적 논쟁으로도 자리잡지 못한 채 일방통행식 주장만이 형성되고 있다는 것에 심각한 우려를 표했다. 정부 내에서도 건강보험 문제를 이해당사자 모두가 참여하는 사회적 논의과제로 만들어내는 리더쉽이 사라지면서 정권이나 장관 교체, 심지어 담당 실무자의 교체에 의해서도 정책 추진의 강도와 방향이 달라지고 있다는 것이다. 김 교수는 "건강보험 관련 논의가 일정한 목표 하에서 연속성을 가지기 위해서는 국민, 정부, 정치권 전체를 논의의 장으로 끌어들이는 정치적 리더쉽이 필요하다"며 "이는 정부 뿐만 아니라 국회, NGO 모두의 사회적 리더쉽을 의미하는 것"이라고 강조했다. 이에 김 교수는 정권이나 장관교체로 정책변화의 가능성이 많은 정부 보다는 국민을 대표하는 국회가 '건강보험 개혁 특별위원회' 등을 구성해 건강보험 구조 개편에 대한 사회적 논의를 형성토록 해야한다고 주장했다. 김 교수는 "현재 상황에서 건강보험 개혁을 정치적, 사회적 문제로 만들 곳은 국회 밖에 없다"며 "국회가 건강보험 특위 등을 구성해 정부, 국민, 공급자 등 사회구성원 전체가 참여하는 건강보험 구조개편 논의를 시작해야 한다"고 역설했다.

건강보험심사평가원이 KRPIA 고수경 박사를 필두로 제약계가 주장한 고지혈증 치료제 목록정비의 오류를 정면으로 부정하고 나섰다. 제약계가 전체 평가과정 및 자료를 확인하지 못한 채 단편적인 정보로 고지혈증 치료제 목록정비의 문제점을 주장하는 것은 상당한 무리가 있다는 것이 심평원 연구진들의 입장이다. 16일 의료기술평가학회 춘계학술대회 '기등재약 평가 심포지엄'의 지정 토론자로 나선 심평원 유미영 부장과 상지대 배은영 교수(평가 당시 심평원 연구원)는 제약계가 평가결과를 제대로 확인하지 못한 채 잘못된 문제제기를 하고 있다고 반박했다. "스타틴 간의 유의한 차이 확인할 수 없었다" 먼저 심평원은 고지혈증 치료제의 효과분석에서 고지혈증이 없는 고혈압 환자나 당뇨환자의 심혈관질 질환예방 효과를 본 임상을 포함시켰다는 비판에 대해 이번 평가는 심혈관 질환 예방효과에 국한된 것이 아니라 지질 강하효과도 검토됐다는 점을 강조했다. 특성이 다른 환자군의 임상 효과를 일괄적으로 통합했다는 제약계의 주장에 대해서도 심평원은 특성이 완전히 다른 환자군이 아닌 상황에서 효과의 통합은 가능하다는 입장을 견지했다. 스타틴 간의 직접 비교도 없었다는 지적에 대해서도 이번 평가에서는 분명히 스타틴과 스타틴을 직접 비교한 임상문헌을 토대로 한 분석도 진행했으며 다만 그 결과 역시 위약군과의 비교와 큰 차이를 보이지 않았다는 것이 심평원의 입장이다. 실제로 심평원에 따르면 영국의 NICE 보고서 역시 스타틴 간의 효과 차이가 유의하지 않다는 결론을 바탕으로 스타틴을 사용할 경우 가장 저렴한 약물을 처방하라는 진료 권고안을 만들었다. 배은영 교수는 "현행 급여기준에 맞춰 임상논문을 고의적으로 배제하거나 포함시키지 않았다"며 "스타틴 간의 직접 비교 역시 이번 평가에 포함됐다는 사실이 전체 보고서에 포함돼 있다"고 강조했다. 이를 통해 심평원은 제약계가 이번 고지혈증 치료제 평가를 통해 '모든 스타틴의 효과는 차이가 없다'는 결론이 내려졌다는 주장에 대해서도 사실과 다르다는 점을 분명히 했다. 심평원은 모든 스타틴의 효과에 차이가 없다는 입장을 정한 것이 아니라 단지 스타틴들 간에는 심혈관질환 예방 효과에 의미있는 차이를 확인할 수 없었다는 결론을 내렸다는 것이다. 배 교수는 "심평원은 심혈관 질환 예방효과 측면에서 스타틴들 간의 유의한 효과 차이를 확인할 수 없었으며 스타틴 대표 용량 간 비교결과에서도 유사한 지질 강하효과가 확인돼 이에 근거해 스타틴의 비용 최소화 분석을 한 것"이라고 밝혔다. "심혈관 발생 위험율에 따라 QALY 달라진다"" 심평원은 경제성평가와 관련해 기존 외국 연구에 비해 평가 과정에서 산출된 약제 복용에 의해 연장되는 삶의 질이 보정된 수명(QALY)가 지나치게 낮다는 의혹에 대해서도 우리나라의 심혈관질환 발병률이 외국에 비해 낮다는 점을 간과한 주장이라고 일축했다. 배 교수는 "동일한 스타틴이라고 하더라도 심혈관 질환 발생위험이 낮아질 수록 편익도 낮아질 수 밖에 없다"며 "심혈관 질환 발생률이 낮은 우리나라의 상황과 외국의 상황을 동일하게 이해해 모델에 오류가 있다는 지적은 무리"라고 못박았다. 이와 관련해 점진적 비용효과비(ICER)를 산출하는 과정에서 비교 대상을 잘못 선택했다는 비판에 대해서는 위약군이 아닌 다른 스타틴을 비교할 경우 오히려 ICER 값이 더 높아지는 결과를 낳을 것이라고 강조했다. 즉 스타틴을 다른 고지혈증 약물과 ICER 값을 산출할 경우 스타틴이 열등하다는 결론이 나오거나 ICER 값이 현재 평가에서 산출된 7500만원보다 더 높아지면서 더 높은 약가인하율이 나올 수 있다는 것이다. 심평원은 평가를 통해 산출된 ICER 값이 현재 사회가 기꺼이 지불하고 있는 비용이라고 보는 해석은 평가 대상이 이미 급여목록에 등재된 제품이라는 점에서 무리가 있다고 반박했다. 배 교수는 "기등재약은 비용·효과적이 않더라도 과거의 등재제도 기준에 어긋나지 않으면 수용돼 왔던 것"이라며 "보험자나 소비자가 가치를 판단해 비용을 지불하는 것이 아니다"고 역설했다. "제약계, 단편적인 정보로 섣부른 주장" 특히 심평원은 제약계의 고지혈증 치료제 평가에 대한 비판이 전체 보고서를 확인하지 못한 상황에서 단편적으로 이뤄진 것으로 일부 섣부른 판단이 개입될 수 있다는 점에 유감을 표명했다. 아울러 심평원은 임상자료의 불확신성이나 국내 자료의 불완전성 등에 따리 이를 보완할 수 있는 체계 마련의 필요성은 인정하면서도 공정성을 유지하기 위한 노력을 기울였다는 점에서 평가절차에는 문제가 없다고 해명했다. 심평원 약가재평가부 유미영 부장은 "정확한 통보내용을 보지 않은 상황에서 제약계의 주장은 섣부른 감이 있다"며 "해석이나 경제성평가 방법에 대한 세부적 내용을 확인하지 않은 채 오도되는 발언을 하는 것은 무리"라고 지적했다. 배은영 교수 역시 "어떻게 연구를 진행하느냐에 따라 결과가 다소 다르게 나올 수 있고 100% 옳다고 하지는 않겠다"면서도 "전체 보고서를 보지 못하고 제약계의 걱정이 과도한 부분이 있다"고 강조했다. 고수경 박사 "30% 약가인하, 제약계 존립 위협" 지난 15일 KRPIA의 고지혈증 치료제 평가 워크숍을 통해 심평원 평가를 강도높게 비판했던 고수경 박사는 이번 토론에서도 제약계의 불만을 고스란히 담아냈다. 고 박사는 30%대의 약가인하는 제약계의 존립을 위협하는 것으로 평가가 제대로 이뤄지지 않았다면 이를 밀어붙이기 보다는 재검토를 하는 것이 바람직하다는 입장을 피력했다. 고 박사는 "심평원이 제약사를 배려해서 급여제외 등이 아닌 30% 약가인하를 선택하라고 하지만 제약사의 존립자체를 위협하는 인하률을 선택권으로 생각하는 제약사는 없다"고 비판했다. 고 박사는 "약가인하를 위한 목록정비는 장기적으로 건보재정을 증가시킨"며 "목록정비로 인해 제약계는 도산, 합병에 이어 제약산업 붕괴로 이어져 결국 국민 건강 악화와 재정 부담 가중을 초래할 것"이라고 우려했다.

건강보험심사평가원의 기등재약 목록정비에 대한 논란이 가속화되는 가운데 서울대 김진현 교수가 향후 평가에서는 ICER 값을 엄격히 적용해야 한다고 주장했다. 특히 김 교수는 향후 기등재약 목록정비에서는 평가결과에 대한 논란을 줄이기 위해 비용·효과성이 확보되지 않은 성분은 비급여로 결정을 내린 후 결정신청을 통해 급여등재를 다시 하도록 해야한다는 강력한 의견도 제시했다. 16일 보건의료기술평가학회 춘계학술대회에서 심평원 약제급여평가위원으로 참여하고 있는 서울대 김진현 교수는 “약제급여평가위원회에서 논의된 ICER 임계치에 근거한 고지혈증 치료제의 적정 약가인하율은 44~66%였다”고 밝혔다. ICER에 근거한 약가인하율에도 불구하고 이 보다 낮은 약가인하율이 결정된 것은 제약사 및 환자의 부담과 의사의 처방권을 고려한 조치였다는 것이 김 교수의 설명이다. 하지만 심평원 약제급여평가위가 각계의 입장을 고려해 약가인하율을 산정했음에도 불구하고 인하율에 대한 반발과 잡음이 끊이지 않으면서 김 교수는 오히려 향후 평가에서는 엄격한 ICER 근거를 적용하는 것이 바람직하다는 의견을 피력했다. 다양한 의견을 고려한 결정이 각종 논란과 불만을 일으키는 상황에서 차라리 엄격한 근거를 적용하는 것이 다른 잡음을 줄일 수 있다는 것이다. 김 교수는 같은 맥락에서 향후 기등재약 목록정비에서는 목록정비의 개념을 명확히 하기 위해 비용·효과성을 확보한 성분이나 약제를 제외하고는 일단 모두 비급여로 하는 것이 바람직하다는 입장을 견지했다. 기등재약 평가를 통해 비용·효과적이지 않은 약물들은 비급여로 제외하고 급여등재 절차를 다시 밟도록 하는 것이 목록정비의 의미를 분명히 하고 제약계의 논란도 줄일 수 있다는 입장이다. 김 교수는 “제약사의 입장을 고려해 약가를 인하하면 급여제외를 하지 않으면서 시비가 발생하는 측면이 있다”며 “이게 문제라면 원래 목적대로 비용·효과성을 확보하지 못한 약물은 비급여로 하는 게 맞지 않느냐”고 역설했다.