[사례1]A병원은 2007년 동안 일회용 의료기기인 PTCA balloon catheter(경피적 관상동맥 확장술용 풍선 카테터)를 평균 1.53회, PTCA guiding catheter(경피적 관상동맥 확장술용 안내 카테터)를 3.07회씩 재사용했다. [사례2]B병원은 2007년 한 해 동안 일회용 의료기기인 ureteral dilation balloon catheter(요관 확장술용 풍선 카테터)를 평균 3.5회 사용했다. 병의원에서 관행적으로 일회용 의료기기를 재활용하는 행태를 근절하기 위해 강력한 제재 장치가 마련된다. 국민권익위원회는 일회용 의료기기 재사용시 처벌규정을 도입하는 내용을 골자로 한 제도 개선안을 오는 3월말까지 마련키로 했다고 29일 밝혔다. 최근 일부 국공립병원에 대한 실태조사 결과 일화용 의료기기의 재사용이 국민건강권을 위협하고 건강보험재정에도 낭비요인이 된다는 판단에 대책 마련에 착수한 것. 개선안에는 일회용 의료기기 재사용을 금지하고 어길 경우 처벌규정을 도입할 뿐만 아니라 일회용 표시규정 강화, 부당청구 방지대책 등이 포함된다. 권익위에 따르면 2003년 심평원이 민간병원 40곳을 대상으로 조사한 결과 32개 병원에서 일회용 의료기기를 평균 1.51회 사용하면서 발생한 약 50억원의 부당청구 진료비를 환수한 사실이 적발된 바 있다. 지난해 7월 경기도 부천의 모 병원에서는 일회용 의료기기인 카테터를 재사용후 진료비 6억 2000만원을 부당청구했다는 비리신고가 접수돼 수사를 받기도 했다. 특히 일부 일회용 의료기기에 대해 식약청에 보고된 제조·수입량과 심평원에 청구된 진료비 청구건수를 분석한 결과 제조·수입량 대비 청구건수가 적게는 2배에서 많게는 5배까지 차이 날 정도로 일회용 의료기기의 재사용 행태가 심각한 것으로 나타났다. 한편 권익위는 식약청, 심평원 및 의료기관의 의료기기에 대한 서로 다른 분류체계로 인해 일회용 의료기기에 대한 효율적인 관리가 되지 않는 것도 재사용 관행화에 일조했다고 꼬집었다. 권익위는 “식약청은 일회용 의료기기으 안전성.유효성을 보장할 수 없어 재사용은 안된다는 입장이지만 복지부는 진료비 상승을 막기 위해 일부 일회용 의료기기의 재사용을 인정하거나 실거래가의 1/3 금액으로 치료재료대를 산정하는 등 부처간 정책 혼선이 있다”고 지적했다.

일부 중증 질환군에 한해 적용중인 포괄수가제 적용 대상을 전체 입원환자로 확대, 행위별 수가제와 혼합 운용하는 새 지불제도 모형이 제시됐으나 실효성 예측이 엇갈리고 있다. 28일 건강보험공단에 따르면 건강보장 제도 발전방향 모색의 일환으로 공단이 최근 주최한 금요 조찬 세미나 자리에서 ‘DRG 지불제도 개편’에 관한 토론이 진행됐다. 강길원 교수 "지불 정확성 담보하는 유인책 필요" 강길원 충북의대 교수는 세미나에서 ▲재원일에 따라 진료비를 조절하는 일당 진료비 개념 도입 ▲포괄수가 요소 뿐 아니라 행위별 수가 요소를 적절히 활용 ▲지불제도 개편과 함께 행위별 수가제 요소 활용 등 세 가지 측면에서 개선안을 내놓았다. 세부 내용에는 재원일수가 일정 기준 이하인 환자에게 인센티브를 주는 내용이 포함됐다. 재원일수가 5~95% 사이에 분포하는 환자군(정상군, 포괄수가 적용)을 기준으로, 재원일수 하위 5% 이내는 행위별 수가, 재원일수 상위 95% 초과 환자의 경우 포괄수가(정상군 재원일수)와 행위별수가(정상군 재원일수 초과)를 혼용하는 방식이다. 또 수술, 내시경시술 등 단가가 10만원 이상인 고가 서비스는 행위별 수가로 보상하고, DRG수가와 행위별 수가가 200만원 이상 차이나는 경우 차액을 추가 보상하는 열외군 추가지불 방식이 제안됐다. 현재 7개 질환군에만 선택적으로 실시되는데다 정작 비용이 높은 대형병원들의 참여가 떨어지는 포괄수가제에 유인 요소를 부여하자는 것. 강 교수는 “지불정확성을 제고하기 위해 단가가 10만원 이상인 행위, 치료재료, 약제는 행위별로 별도 보상하는 등 다양한 기준을 검토할 필요가 있다”며 “고가 서비스가 행위별로 별도 보상할 경우 대체 서비스에 대한 이중보상, 남용 우려 가능성이 있으므로 고가서비스를 전액 행위별로 보상하지 않고 80%만 보상하는 것이 적절하다”고 설명했다. 이선희 교수 "확대적용 땐 재정증가, 심사갈등도 미완" 그러나 이같은 방안은 지불제도를 간소화하려는 정책 의도를 벗어날 뿐 아니라 재정 절감 효과마저 확신할 수 없다는 반론도 제기됐다. 이선희 이화의대 예방의학 교수는 이와관련 “DRG 적용 대상을 전체 입원환자로 확대할 경우 재정 지출 소요분은 증가할 수 밖에 없다”며 “의료비 증가의 주범인 행위별 수가제의 폐해를 극복할 수 없을 뿐 아니라 DRG 도입의 핵심 편익인 재정 안정 효과를 중장기적으로 확신할 수 없을 것”이라고 반박했다. 이 교수는 이어 “전통적인 포괄수가 모형에 비해 새 모형이 갖는 비효율성 때문에 진료비 심사평가 업무 간소화를 기대하기 어렵다”며 “포괄수가 코딩 및 중증도에 대한 갈등이 상존하고 있어 심사기준을 둘러싼 갈등도 계속될 것”이라고 예측했다. 이 교수는 따라서 “편익이 크지 않은 DRG 제도를 굳이 추가 재정을 동반하면서까지 도입할 필요가 있는지 따져봐야 한다”며 “이보다 앞서 수가구조 정상화를 통한 의료행태 개선을 목표로 수가 수준, 수가결정방식, 재정 대안 등에 예측 가능한 시스템 구축이 선결되어야 한다”고 주장했다.

오는 4월부터 의료급여 수급자 중 만성질환자 및 18세 미만 아동이 건강보험 제도에 편입됨에 따라 본인부담금이 조정된다. 또한 본인부담 경감 대상자에 대한 자격조회 프로그램이 요양기관에 배포된다. 정부는 28일 국무회의를 열고 이같은 내용의 국민건강보험 시행령 개정안을 의결했다. 먼저 차상위계층에 속하는 만성질환자 및 18세 미만 아동이 건강보험 적용 대상자로 전환되면 본인부담금이 의료급여 동일하거나 유사한 수준으로 조정된다. 식대도 20%만 부담토록 해 의료급여와 동일한 수준이 유지된다. 약국 약제비의 경우 의료급여와 동일한 0원, 500원 또는 900원이 본인부담금으로 부과된다. 이에 복지부는 2단계 차상위 의료급여 수급자 건강보험 전환에 대비해 사전 준비에 착수했다. 복지부는 요양기관 진료비 청구방법을 변경하고 건보공단을 통해 요양기관에 본인부담액 경감대상자 자격정보를 실시간으로 제공하는 프로그램을 개발할 계획이다. 아울러 심평원은 진료비 심사 프로그램 정비와 요양기관 및 청구SW 개발업체를 대상으로 설명회도 진행한다. 제도 변경에 따른 청구SW 개발에는 약 2개월이 소요될 것으로 복지부는 예상했다. 한편 건강보험 전환 대상자는 만성질환자 8만2486명, 18세 미만 아동 12만4185명으로 총 20만6671명이다. 복지부는 지난해 4월 희귀난치성 질환 의료급여 수급자를 대상으로 1차 건강보험 전환을 진행한 바 있다.

유형별 수가계약과 함께 논의 선상에 오른 총액계약제 도입에 앞서 심사평가 기능은 분할·재편하고, 보험자 역할은 통합·강화하는 시나리오가 제시됐다. 이같은 방안은 건강보험심사평가원, 건강보험공단, 공급자단체의 역할 구도를 공단 중심으로 재편하면서 심평원의 기능을 상당부분 축소하는 내용을 담고 있다. 26일 건강보험공단 건강보험연구원이 발간한 '건강보장 정책결정 구조의 미래지향적 발전방안' 보고서에 따르면 향후 보장성 확대 등에 따른 재정압박이 계속될 것으로 예상되는 가운데 총액계약제를 중심으로 한 지불제도 개편 가능성이 언급됐다. 연구진은 “향후 총액계약제로 전환할 경우 대만, 독일처럼 각각의 공급자 단체가 보험자협의회를 구성하고 각 단체에 자율적 심사, 평가를 통한 총액 배분 권한을 주는 방안을 논의할 필요가 있다”며 “이럴 경우 심평원이 공급자단체의 보험자협의회에 흡수·통합되거나 평가기능만 전담하게 될 것"이라고 분석했다. 반면 “4대 사회보험료 징수를 건보공단이 담당하도록 하는 정부 방침에 따라 공단의 기능은 확대될 것”이라며 “2008년 7월 1일 도입된 노인장기요양보험제도 영향으로 공단의 기능과 조직 변화가 이뤄질 것”이라고 예상했다. 이에 따라 현재 심평원이 운영하는 위원회를 통·폐합해 공단이 운영하는 등 세부 시나리오도 제시됐다. 1안으로 심평원 업무가 공급자 단체 보험자 협의회로 이관될 경우 공단이 심평원 이사회를 제외한 위원회를 통·폐합 운영, 실질적인 가입자 대표기관 성격을 띠게 된다고 봤다. 이와 관련해 심평원이 수행중인 심사·평가 업무를 인수, 진료비 관련 심사·평가를 제3자에게 위탁 운영할 경우 현행보다 자율성과 책임성이 제고된다고 분석했다. 2안으로는 심평원이 주업무인 평가만을 전담하고, 심사 업무는 대만처럼 보험자 또는 공급자단체에 두는 방안이 제시됐다. 연구진은 “1안이나 2안 모두 가입자인 국민을 대변하는 역할이 훨씬 더 강화되어야 한다는 것을 단적으로 보여준다”며 “1안이 보다 현실적인 대안”이라고 분석했다.

요양기관의 야간 및 공휴일 가산청구와 관련한 민원이 끊이지 않으면서 약국가의 각별한 주의가 요구된다. 특히 병, 의원에서 처방을 받은 후 일과를 마치고 약국을 방문하는 국민들이 많아 약국이 야간가산 민원의 중심에 서고 있다는 점에서 적극적인 홍보 및 관련 대책 마련도 시급한 상황이다. 23일 의약단체에 따르면 최근 복지부는 야간 가산제에 대한 불만성 민원이 끊이지 않고 제기되면서 관련 단체 및 건강보험공단 등에 국민 및 회원들에게 이를 적극 홍보해 줄 것을 요청하는 협조 공문을 전달했다. 복지부는 이미 지난해 9월에도 야간가산에 대한 의약단체에 적극적인 홍보를 요청하는 공문을 전한 바 있지만 이후에도 여전히 관련 민원이 줄어들지 않으면서 또 다시 주의를 당부하고 나선 것이다. 더욱이 약국의 경우 의료기관에서 처방을 받은 환자들이 저녁시간대 조제를 받는 경우가 많아 야간가산과 관련한 불만성 민원의 중심에 서고 있다는 것이 복지부의 설명이다. 복지부 관계자는 "관련 단체에 대한 한 차례 홍보 요청에도 불구하고 여전히 야간가산 민원이 줄지 않고 있다"며 "특히 국민들이 처방 후 일과를 마치고 조제를 받는 경우가 많아 약국은 주요 민원제기 대상이 되고 있다"고 말했다. 복지부의 홍보 요청에 따라 약사회도 각 분회 등에 야간가산에 대한 적극적인 안내를 통해 환자들이 민원을 제기하는 사례를 사전에 예방할 수 있도록 할 것을 당부했다. 복지부 역시 야간가산에 대한 대국민 홍보 차원에서 의약단체에 대한 협조 요청과 별도로 요양기관에 부착할 수 있는 야간가산 관련 안내 포스터의 제작, 배포를 공단에 요청했다. 복지부 관계자는 "관련 단체의 홍보와 함께 공단이 나서 야간가산 포스터를 제작해 요양기관에 배포할 수 있는 방안을 검토토록 했다"고 밝혔다.