건강보험공단과 의약단체가 유형별 환산지수 연구자 선정을 통한 협상 근거 마련에 본격적으로 착수한 가운데, 내년도 수가를 낙관할 수 없는 재정 전망이 주기적으로 나오고 있다. 재정압박을 둘러싼 수가 줄다리기는 어제 오늘 일이 아니지만, 올해 전반적인 경기침체 여파가 내년 보험재정 수지에 직접적인 타격을 가할 것이라는 전망에 따라 의료수가 인상에 부정적인 환경이 벌써부터 조성되는 분위기다. 17일 건보공단 유형별 환산지수 연구 착수보고를 겸해 열린 재정운영소위원회에서는 "국가적 경제 침체로 기업 등 전 분야의 대대적인 임금 동결 또는 삭감이 단행된 상황에서 의료 공급자 보험수가만 올릴 수는 없다"며 상당한 격론이 벌어졌던 것으로 알려졌다. 공단 재정소위, "의약수가 퍼줄 수 없다" 분위기 조성 최근 복지부가 추가재원 3조1000억원 확보를 전제로 보험료율 인상(연평균 6~8%)을 수반하는 5개년 보장성 강화 로드맵을 천명했지만, 불경기 여파와 국민적 정서를 감안할 때 재정조달에 준하는 보험료 인상은 커녕 급격한 징수율 하락이 불가피하다는 관측 때문이다. 실제로 건보공단이 17일 공개한 '건강보험 재정 현황'에 따르면 5월 현재 건강보험 당기 수지는 9604억원 흑자, 누적수지는 3조2222억원 흑자를 기록하고 있다. 이달 당기흑자는 직장근로자 연말정산액 수납(9034억원) 전월 대비 급여비 지급일수 감소(20일→22일)에 따른 것으로 연말정산액 수납분을 제외할 경우 당월 수지 균형은 약 30억원으로 파악된다. 그러나 이례적인 3조원대 누적 흑자에도 불구하고 공단측이 제시한 내년도 보험수지 전망은 밝지 않다. 우선 올 상반기까지는 직장정산금, 국고지원금 60% 수납 등으로 재정운영에 큰 어려움이 없어 보이지만, 하반기 6개월은 국고 수납은 상반기 대비 월평균 1268억원 감소하는 점이 큰 원인으로 지목됐다. 상반기 3조원대 흑자 불구 하반기 재정전망 '흐림' 반면 수가인상률(2.2%), 보장성 강화 및 차상위 계층 건보 전환 등으로 보험 급여비는 전년 동기 대비 1조 2486억원 늘어나는 등 점차적인 재정 소진이 예상된다는 것. 공단측은 특히 "올해 경기악화 영향이 내년도에 본격적으로 가시화될 것으로 예상된다"며 "대대적인 임금 절감폭만으로도 재정수지가 크게 하락할 것"이라고 분석했다. 공단은 지난달 재정 분석에서도 "통상 5월은 직장정산금 수납으로 연중 최고 재정여력을 가지지만, 하반기 국고수입감소, 보장성강화 등 지출증가 구조 때문에 재정여력이 큰폭 감소할 것"이라고 예상했었다. 또 2009년도 임금상승률 둔화에 따른 보험료 수입 증가세 둔화로 급여비 지출과 수입의 격차가 심화되는 상황을 예견했다. 여기에 복지부가 지난 16일 발표한 보장성강화 로드맵도 재정부담을 더하는 한 요인이다. 복지부가 연말 재정조달 상황에 따라 보장성강화 로드맵 추진도가 일부 달라질 수 있다는 판단에도 불구하고 발표를 강행, 시행의지를 천명한 점 또한 수가인상에 부담으로 작용할 수 밖에 없다. 일각에서는 이같은 상황을 두고 벌써부터 수가억제 분위기를 조성하려는 심리전이 시작된 것 아니냐는 관측도 나오고 있다. 반복되는 재정압박과 경기침체라는 민감한 변수 속에서 이제 막 수가협상 근거 마련에 착수한 공단과 의약단체간 향후 줄다리기 전개 양상이 관심을 끄는 이유다.

복지부가 향후 5년간 단계적인 보장성 강화 방향을 설정한 가운데, 진료비 부담이 큰 중증·고액질환자 진료비 경감과 그에 따른 급여 확대를 우선 과제로 제시해 주목된다. 일례로 B형간염치료제 등 희귀난치성 질환약제 급여확대가 내년부터 추진되며 고액 비급여 진료의 급여권 편입, 노인 틀니 등 치과 분야의 급여확대가 연차적으로 추진될 예정이다. 그러나 내년도 수가협상, 경기 여파 등 보험재정 관련 변수를 속단할 수 없는데다 재원 확보를 위한 보험료 인상 등 사회적 합의 과제를 남겨둔 상태여서 보장성 강화 방향의 일부 수정 가능성이 없지 않다. B형간염약 2010년…골다공증약 2011년부터 급여확대 17일 보건복지가족부는 이같은 내용의 건강보험 보장성 확대 5개년 계획(2009년~2013년)을 발표했다. 추진계획에 따르면 2010년부터 중증·고액질환자 진료비 경감 대책의 일환으로 희귀난치성 질환 치료제 보험 적용 확대가 추진된다. B형간염치료제, 중증건선치료제, 류마티스치료제, 빈혈치료제, 항암제 중 다발성골수종, 유방암치료제가 우선 적용 대상에 올라 있다. 또 암환자, 심혈관질환, 뇌혈관질환 본인부담률이 10%에서 5%(2009~2010년)로 떨어지며 중증화상과 결핵환자 본인부담률도 각각 5%, 10% 수준으로 경감될 예정이다. MRI-초음파 검사 2010년…노인 틀니 2012년 급여 추진 그간 국민의 급여 확대 요구가 높았던 항목 중에서는 MRI검사(2010년)와 초음파검사(2013년) 등 진료비 부담이 높았던 비급여 치료를 보험권에 신규 편입하는 계획도 추진된다. 우선순위 논란에도 불구하고 보장성 강화 요구가 지속됐던 치과 분야에서는 5~14세 아동의 '치아홈메우기'(2009년)와 75세 이상 노인의 틀니(본인부담금 50%, 2012년), 치료 목적의 치석제거(2013년) 등을 단계적으로 급여화할 계획이다. 이외 저출산 대응방안과 장애인 복지 확대가 보장성의 한 축을 이루고 있다. 먼저 현재 20만원씩 지원되는 임신·출산진료비를 2010년부터 매년 10만원씩 늘려 2012년 50만원까지 확대하는 저출산 대응 방안이 마련됐다. 또 전동스쿠터 등 장애인 보장구 급여대상 확대, 소모품(배터리) 보험적용도 내년도 추진 과제에 포함돼 있다. 복지부는 이같은 보장성 강화 계획을 추진할 경우 2007년 71.5%이던 암 환자 보장률이 2013년 80%까지, 67.6%이던 500만원 이상 고액 진료비 보장률은 같은 기간 85%까지 강화되리라 예상하고 있다. 복지부 "연말 재정상황 변수…약가 등 지출합리화 초점" 그러나 이같은 계획을 실행에 옮기려면 3조1000억원의 추가 재원이 소요될 것으로 예상돼 재정조달 여부에 따라 추가 조정이 불가피할 전망이다. 복지부의 보장성확대 방안은 이날 건강보험정책심의위원회 논의를 거쳤으나, 향후 경기상황이나 수가인상률 등 여건을 감안, 구체적인 실행 가능성을 타진하는 선에서 논의가 마무리됐다. 복지부 박용현 건강보험정책관은 이와관련 "연말 재정상황이 변수로 작용할 수 있어 구제적인 언급은 시기상조"라면서도 "복지부의 연차적 보장성 강화 방향을 제시하는 데 의미를 뒀다"고 브리핑 배경을 설명했다. 박 국장은 특히 "약가절감, 노인의료 이용 사례관리 등을 통해 불요불급한 재정지출을 합리화하고 누적적자분과 국고지원금을 활용해 재원을 마련할 예정"이라고 밝혔다. 또 "자연증가에 따른 의료수요에 대응하면서 보장성 확대 계획을 차질없이 추진하려면 보장성확대에 따른 추가적인 보험료율 인상을 포함, 연평균 6~8% 내외 보험료 인상이 요구된다"고 덧붙였다.

도입 여부를 둘러싸고 논란이 분분했던 희귀질환치료제 대상 리베이트 리펀드 제도가 1년간 시범적으로 도입된다. 일단 현행 의료비지원사업 대상 111개 질환 중 대체제가 없는 필수약제를 대상으로 시범 적용한 뒤 1년 후 계속 시행 여부를 재평가하게 될 전망이다. 보건복지가족부는 16일 오전 9시 복지부 9층 대회의실에서 건강보험정책심의위원회를 열고 이같이 결정한 것으로 확인됐다. 이날 회의에서는 리펀드 제도 도입에 관한 찬반 양론이 여전히 팽팽해 표결 직전까지 가는 상황을 연출했으나, 공익측이 한시적 시범사업 형태로 수정의견을 제시하면서 절충안이 마련됐다. 위원들간 리펀드 제도 도입 방안에 대한 이견에도 불구하고 정책 현안을 표결로 처리할 경우 사회적 합의기구로서의 명분이 퇴색될 수 있다는 부담감이 작용한 것으로 관측된다. 제도 적용 대상은 국가 의료비지원사업 대상 111개 질환 중 대체제가 없는 질환으로 한정됐으나, 의료비 지원사업 대상 질환에 변동이 생길 수 있는 만큼 사례별 타당성 검토가 병행될 것으로 보인다. 건정심 한 관계자는 "그간 건정심에서 보험료율 등 민감한 현안을 표결처리한 선례는 있었지만, 정책 현안을 두고 표결 처리한 선례는 없었던 것으로 알고 있다"며 절충 배경을 우회적으로 설명했다. 한편 당초 금주중 서면심의를 통해 확정될 예정이었던 '글리벡100mg' 약가결정은 차기 본회의에 상정된다. 복지부는 당초 약제급여조정위원회 결과를 서면심의로 확정할 방침이었으나, 이날 회의에서 글리벡의 실질 인하율과 서면심의 절차에 공식적인 이견이 제기된 데 따른 것이다. 이날 회의에 앞서 기자회견을 열고 리베이트 리펀드제 도입과 글리벡 약가결정을 반대한 건강연대 등 시민단체는 "글리벡 약가 결정을 전면 철회해야 한다"며 재조정을 강력히 주장하고 있어, 최종 약가 결정까지도 논란이 불가피할 전망이다.

싼약을 사용하고 고가약으로 청구한 의원과 의약품을 임의 변경조제 후 청구한 약국이 적발되는 등 요양기관의 부당 허위청구가 끊이지 않고 있다. 건강보험심사평가원의 2008년도 하반기 의료급여 현지조사 결과를 보면 교묘한 부당청구 사례가 망라돼 있다. 먼저 경북 구미 소재 A의원은 케펜텍엘플라스타 등 외용제제를 경구투여가 가능한 환자에게 전액본인부담으로 청구하지 않고 본인 일부 부담으로 원외처방전을 발행해 산정기준 위반으로 적발됐다. 충남 소재 B의원은 실제 '한올염산트라마돌주'(297원)를 사용하고 '구주디클로페낙주'(617원)로 대체해 부당청구한 사실이 드러났다. 대전 소재 C병원은 뇌경색증으로 입원중인 환자에게 원외처방전을 발행, 부당청구를 했다 현지조사에서 덜미를 잡혔다. 경기 안산의 D병원은 시간제, 격일제 근무자는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5명으로 차등수가 인정되지만 봉직의사를 이같은 기준에 미달하지만 전일 근무자로 처리, 부당청구한 것으로 밝혀졌다. 약국도 야간조제료, 임의 대체조제 부당청구가 적발됐다. 서울 E약국은 2008년 7월 시설입소 환자 처방전을 시설직원이 퇴근후 한꺼번에 가져오면 야간에 조제하고 투약은 낮 시간대에 이뤄졌으나 조제가 이뤄지 날로 청구해 야간가산료를 부당청구한 사실이 드러났다. 같은 지역 F약국도 낮 11시44분경 의료급여 환자 처방을 조제한 후 야간에 전산입력응 했다가 부당청구로 적발됐다. 부산 소재 G약국은 실제 '리피토정10mg'이 처방됐지만 '리피토정40mg'을 4등분해 조제하고 청구시에는 리피토정10mg으로 청구한 사실이 밝혀졌다. 즉 의약품을 임의 대체조제 한 것. 전북 익산 H약국은 '니키론정'으로 임의, 변경조제하고 처방전에 기재된 '니엔정'으로 청구했다 덜미를 잡혔다. 처방전상 다른 약제를 대체할 경우 의사 사전동의나 환자에게 통보해야 하는 절차를 위반한 것이다. 심평원은 요양기관의 ▲의료급여 허위청구 ▲부당청구 ▲본인부담금 과다징수 ▲무면허 의료행위·조제 ▲의약분업 위반청구 등을 중점 조사했다고 소개했다.

정부가 과잉 원외처방환수법과 의료채권법 등을 6월 임시국회 중점처리 법안으로 선정해 의료계의 반발이 예상된다. 법제처는 6월 임시국회를 앞두고 과잉 원회처방 환수를 내용으로 하는 국민건강보험법 일부개정법률안 등 96건을 6월 임시국회 중점처리 법안으로 선정했다. 법제처는 원외처방 환수법의 쟁정사항으로 "의료인의 진료처방권이 침해받을 수 있다는 우려로 인한 일부 여당 의원 및 의료계의 반대"가 있다고 지적했다. 하지만 요양급여기준 등을 위반해 부당원외처방을 발행함으로써 발생한 약제비에 대한 환수규정이 없어 부당원외처방 약제비에 대한 통제수단이 상실되고, 매년 200~300억원의 징수가 불가능하다는 점을 들어 법안을 통과시켜야 한다는 입장이다. 또한 의료채권 발행에 관한 법률은 경제위기 극복 차원에서 법제정이 지연될 경우 금융기관으로부터 대출 조기상환, 금리인상 등을 요구받고 있는 비영리병원의 경영악화가 심화될 것으로 예상했다. 비영리병원 의료기관의 수익 추구가 심화된다는 우려와 대형병원을 중심으로 한 의료양극화에 대한 우려, 영리법인 허용을 위한 전단계 조치라는 오해 등이 걸림돌로 작용하고 있다고 법제처는 지적했다. ▲보험료징수법 ▲고용보험법 ▲산재보험법 ▲임금채권보장법 등 보험료 통합징수 관련 4개 법안도 6월 국회 중점처리 법안으로 선정됐다. 4대 보험료 징수를 건보공단으로 일원화하는 내용의 이 법안들은 공기업 선진화라는 범정부적 추진과제에 포함돼 통과 필요성이 있는 것으로 법제처는 설명했다. 이러한 6월 임시국회 중점처리 법률안은 오늘 열린 국무회의에 보고돼 추후 당정협의를 거칠 예정이다.

보건의료 시민단체가 “제약사 뒷돈을 용인하는 제도로는 필수약 공급 문제를 해결할 수 없다”면서 희귀질환약 리펀드제 도입에 반기를 들었다. 이들 단체는 또 최근 약제급여조정위원회에서 14% 인하를 확정지은 ‘ 글리벡100mg’ 약가 결정 전면 무효화하고 조정위에 재회부해 정상화해야 한다며 복지부를 압박하고 나섰다. 건강연대, 나누리플러스, 보건의료산업노동조합 등 시민사회단체는 16일 건강보험정책심의위원회 본회의가 열리는 보건복지가족부 앞에서 기자회견을 열고 위원들의 현안 결정을 이같이 촉구했다. 이들 단체는 먼저 “8년 만에 글리벡 약가를 바로잡을 기회가 찾아왔지만 복지부가 스스로 차 버렸다”며 '글리벡' 가격결정 재고를 강력히 요구했다. '글리벡100mg'은 지난 8일 약제급여조정위원회 조정 심의를 거쳐 14% 인하를 결정, 금주중 건정심 서면심의를 통해 이같은 결과를 확정할 것으로 보인다. 권미란 나누리 플러스 회장은 “복지부는 2001년 글리벡이 한국에 최초로 도입될 당시 1만7862원으로 가격을 결정했으나 노바티스사가 (이 가격에)국내 공급을 거부하면서 결국 2만3045원으로 올려줬다”면서 “그 때나 지금이나 제약사의 독점적 공급권한에 끌려 약가 정상화에 실패하고 있다”고 지적했다. 시민단체는 특히 필수약 공급 문제 해소 방편으로 추진하고 있는 리펀드제도가 도입될 경우 제약사의 독점적 공급권한에 끌려가는 것이라며 반대 목소리를 높이고 있다. 건강사회를위한약사회 송미옥 회장은 이와관련 “리베이트 리펀드 제도는 제약사의 뒷돈 거래를 국가가 용인하고 독점가격을 보장하는 제도”라면서 “뒷돈 거래 양성화로 제약사 공급거부 문제를 해결할 수 없을 것”이라고 강조했다. 그는 이어 “뒷돈 거래의 특성상 약가협상의 투명성을 담보하지 못할 것”이라며 “더구나 환자들은 뒷돈까지 포함된 약가를 100/100본인부담이라는 명목하에 끌어안을 수 밖에 없게 된다”고 비판했다. 회견 참여 단체들은 이와관련 “제약사가 희귀질환치료제 약가협상에 속속 나서는 시점에서 리베이트를 양성화하는 리펀드 제도가 도입된다면 전체 의약품으로 확대되는 것은 시간 문제”라며 “복지부는 문제의 본질을 흐리는 시도를 당장 중단하고 가입자 입장에서 전향적 결정을 내리라”고 촉구했다.