약국, 청구오류 사전차단 서비스 내년 도입

• 심평원, 병·의원 40곳 대상 시범사업 돌입

요양기관이 청구내역을 사전점검에 단순오류를 자체수정토록 하는 단순청구오류 사전차단 서비스가 병의원을 40곳을 대상으로 시범 적용된 후 내년부터 약국 등으로 확대된다.

또 심평원 내부 심사 체계도 사전필터링, 심사, 사후관리 3중체계로 강화된다.

따라서 요양기관은 앞으로 심평원 홈페이지를 통해 청구내역을 자가점검하고, 접수 전 단계와 접수 과정에서 사전 수정·보완 기회를 추가로 활용할 수 있게 됐다.

24일 건강보험심사평가원은 청구 당사자인 요양기관이 청구 전 금액, 코드착오 등 단순오류를 사전점검하도록 하는 ‘단순청구오류 사전차단서비스’ 시범사업 계획을 발표했다.

사업계획에 따르면 시범사업은 일단 병·의원급 의료기관 40곳을 대상으로 20일부터 운영됐다.

이와함께 심평원 내부에도 심사 접수 전 단계에서 오류를 점검하는 ‘착오청구 사전필터링 시스템’이 신설됐다.

이번 업무 개선은 심사 접수과정에서 요양기관에 수정·보완 기회를 제공하는 ‘단순청구오류 수정·보완시스템’과 함께 청구 오류 사전 계도에 시너지를 낼 것으로 심평원은 기대하고 있다.

(노란색)신규 도입 시스템

심평원은 “심사자가 심사 전에 해당 요양기관의 전반적인 착오청구 개연성을 총괄적으로 점검하고, 명세서를 정밀하게 재점검하는 체계를 구축한 것”이라며 “착오청구 사전필터링 시스템을 통해 사전필터링, 심사, 사후관리에 이르는 3중 점검체계를 갖췄다”고 설명했다.

심평원은 요양기관 측면의 ‘사전차단시스템’과 심평원 측면의 ‘사전필터링 시스템’을 올 연말까지 시범운영한 뒤 내년부터는 병원·약국 단위로 확대 적용할 계획이다.

심평원 심사기획부 관계자는 “요양기관의 전산환경 등을 감안해 우선 40개 병·의원급 요양기관을 대상이 심평원 홈페이지를 통해 사전차단 서비스에 접근하도록 시범사업 기반을 구축했다”며 “내부 심사 필터링 항목을 기존보다 확대하고, 점검라인을 강화한 것이 특징”이라고 설명했다.

심평원 전산개발부 관계자는 “시범사업에 종합병원급 1곳, 병·의원급 39곳이 참여했다”며 “연내 시범사업 후 요양기관 의견을 수렴해 내년부터 확대 적용이 가능할 것으로 예상된다”고 말했다.

한편 심평원 집계 현황을 보면 2008년 한해만 단순청구오류가 870만건(전체의 0.7%) 발생, 삭감액은 연간 880억원에 달한다.

또 심평원이 심사 과정과 심사 종료 후 두 단계에 걸쳐 오류를 점검하고 있지만, 11억원(7만건) 가량이 착오청구로 환수되는 실정이다.