전재희 보건복지가족부 장관은 한국 시간으로 16일 오전 3시(현지시간 15일 오후 2시) 미국 워싱턴 의회 상원방문센터에서 RAND연구소가 주최한 세미나에 참석해 격려사의 형식으로 연설한다. 전 장관은 '전국민 건강보험체계를 구축한 한국의 경험 - 효과적인 전국민 건강보험, 달성하기 힘든 목표인가?'를 주제로 강연하게 된다. 이번 세미나는 오바마 대통령이 강력한 의지로 의료개혁을 추진하고 있는 시점에서 한국의 전국민 의료보장체계 구축 경험을 공유·토론하고 이러한 성공모델이 갖는 미국의 의료개혁에의 교훈을 이끌어 내기 위한 목적으로 개최됐다. 한미 양국의 보건의료정책 전문가 70여명(미측 50여명, 한국측 20여명)이 참석한 가운데 RAND연구소 Michael D. Rich 부대표의 환영사, 전재희 보건복지가족부장관의 격려사에 이어 ▲건보공단 정우진 건강보험정책연구원장이 '한국 건강보험제도 발전과정 및 향후 발전방향' ▲세브란스병원 인요한 국제진료센터장이 '한국 보건의료서비스 수준의 평가' 등을 ?V료한다. 전 장관은 격려사를 통해 조선후기 미국 선교사에 의한 서양의학의 도입, 한국전쟁 이후의 의사 교육을 위한 미네소타 프로젝트 등으로 미국이 한국의 보건의료 발전에 크게 기여한 점에 대하여 감사의 뜻을 전할 예정이다. 또한 한국의 전국민 의료보장의 실현과정과 성공요인 그리고 성과에 대하여 설명할 예정이다. 1977년 최초로 건강보험을 도입한 이후 12년 만에 1989년 전국민 건강보험을 달성했고, 이를 계기로 국민의 의료접근성이 크게 향상됐으며 의료수요가 폭발적으로 증가해 의료기관과 의료기술 수준이 비약적으로 발전하였다는 점을 설명하게 된다. 이어 2000년 단일보험체계 구축으로 관리운영의 효율화를 이룩하고 건강검진 등 건강증진에 보다 집중할 수 있게 됐으며 이러한 발전 과정을 통하여 효율적 비용지출과 국민건강 수준의 획기적 개선 등의 성과를 거두었음을 강조한다. 현재 진행 중인 오바마 대통령의 의료개혁이 성공하여 모든 미국인이 최상의 의료를 공유하는 한편 전체 의료비용을 낮추고 환자의 선택권을 강화하는 계기가 되기를 기원하는 동시에, 고령화 등에 따른 보건의료비 지출의 급속한 증가 등 보건의료과제를 상호 협력증진을 통하여 풀어 나갈 것을 제안한다.

의료급여 진료비 급증에 따른 보험재정 불안을 해결하기 위해 도입된 의료급여 혁신대책이 의료급여 수급권자의 의료 이용 감소에 큰 영향을 미친 것으로 나타났다. 특히 외래 의료기관과 약국의 경우 본인부담 제도 변경 등의 영향으로 내원 환자 수 감소가 두드러졌다. 14일 건강보험심사평가원 심사평가연구소 신현철 연구원이 HIRA 정책동향(7월호)에 발표한 '의료급여 진료비 증가요인 분석'에 따르면 의료급여 혁신 대책 이후 총진료비 증가속도는 상당히 완화됐다. 2003년부터 2005년까지 의료급여진료비 증가율은 연평균 20.8%씩 늘어난 반면 의료급여 혁신대책이 도입된 2006년 대비 2007년 진료비 증가율은 21.4%에서 7.6%로 1/3 가량 감소한 것. 실제로 2007년 의료급여비 증가율은 2987억원으로, 전년 증가 규모(6914억원)보다 43% 줄었으며, 수가인상금액을 제외한 순증액(2061억원)은 2004년 이후 가장 작은 수치로 집계됐다. 의료급여 혁신대책은 특히 '1인당 내원일수' 감소에 가장 큰 영향을 미친 것으로 나타나 주목된다. 2006년에는 1인당 내원일수 증가(10%)가 의료급여 진료비 증가의 가장 큰 요인이었던 반면 의료급여 혁신대책 시행 이후인 2007년에는 1인당 내원일수 증가율이 음수(-)를 기록했다. 2006년에는 전년비 13% 늘어났던 1인당 진료량이 혁신대책 이후인 2007년에는 4%까지 감소한 가운데, 입원 부문(5.4% 증가)을 제외한 외래와 약국 부문의 진료량은 각각 3.2%, 3.5% 줄어든 통계가 이같은 분석을 뒷받침했다. 전체 진료비 증가율(7.6%)을 100으로 보고, '1인당 내원일수'의 진료량 증가 기여도를 분석한 결과에서도 입원 부문의 기여도 56.5%로 나타난 반면 외래(-84.6%)와 약국(-43.7%)은 기여도가 크게 감소한 점도 같은 맥락이다. 신 연구원은 "혁신대책 시행 이후 1종 수급권자의 외래 및 약국 내원일수 증가세가 둔화된 것이 가장 큰 변화"라며 "외래본인일부부담제 등 제도가 변경된 2007년 7월 이후 지급실적을 전년 대비 반기별로 분석해 보면 총진료비 증가율 완화 현상이 뚜렷하다"고 분석했다.

분업 9년만에 대형병원 원외처방률 49%로 하락 최근 서울대병원 약제부 박경호 조제과장(병원약사회 부회장)은 의약품정책연구소가 발간하는 의약품정책연구를 통해 의약분업에도 불구하고 외래환자 원내조제가 지속적으로 증가하고 있다고 지적했다. 서울대병원의 경우 분업 초기 500건 이하이던 일평균 외래환자 원내처방이 현재는 1000매 정도로 두 배가 상승했으며 많게는 1500건까지 상승하는 등 전체 외래처방에서 원내조제가 차지하는 비중이 25%에 이르고 있다는 것이 박 과장의 설명이다. 이 같은 경향을 반증하듯 종합전문요양기관의 외래환자 원외처방률은 건강보험심사평가원이 집계를 시작한 2004년 이후 감소를 지속해 올 1분기에는 마침내 50%선이 무너졌다. 종합전문요양기관의 외래환자 원외처방률은 지난 2004년 54.99%에서 2005년 54.19%, 2006년 53.13%, 2007년 52.03%, 2008년 51.22%으로 감소한 데 이어 올 올해 1분기에는 49.14%를 기록했다. 박 과장은 "종합전문요양기관의 경우 외래환자 증가에 따른 자연적 증가분도 있으나 전체 외래환자 처방에서 원내조제 처방이 차지하는 비율이 가파르게 상승하고 있다"고 지적했다. 의약분업 예외, 외래환자 원내조제 상승 원인 대형병원을 중심으로 외래환자의 원내처방이 증가하는데는 의약분업 예외로 원내조제 선택이 가능한 외래환자가 꾸준히 늘어난 것이 원인으로 지목되고 있다. 현재 의약분업에도 불구하고 원내에서 예외적으로 조제가 허용되는 경우는 주사제, 검사용약 등을 제외하면 마약, 파킨슨질환, 장기이식, 정신질환 등이 상당한 부분을 차지하고 있는 실정이다. 다만 의사의 직접조제를 허용한 약사법 23조 4항이 의약분업 이후 큰 변동이 없었다는 점을 감안하면 외래환자 원내조제의 증가는 예외규정에 연관된 제도의 변화가 상당한 영향을 미친 것으로 추정할 수 있다. 일례로 지난 2004년 파킨슨병 등 분업 예외가 허용되는 희귀질환의 원내조제 본인부담률이 50%에서 20%로 하향조정되면서 병원 인근의 문전약국에서는 원외처방이 급격히 감소한 것으로 확인된 바 있다. 당시 파킨슨병은 원내조제 본인부담률이 50%, 원외조제가 30%였지만 원내·원외 본인부담률을 일률적으로 20%로 통일하는 본인부담금 특례조항이 고시되면서 환자들이 원내조제로 대거 이동했던 것이다. A병원 약제부 관계자는 "예외규정 자체의 변화 보다는 희귀질환이나 장애등급 판정기준 확대 등 예외규정 적용을 받을 수 있는 환자군이 증가하면서 원내조제가 허용되는 외래환자가 늘어난 것으로 보인다"고 말했다. 병원약사회 관계자는 "과거 원외에서 조제를 받던 환자들이 원내로 전환된 것이 아니라 예외규정 적용을 받을 수 있는 환자들이 상대적으로 늘어난 것"이라고 설명했다. "분업예외 환자 원내조제 증가, 병원-병원약사 부담 가중" 이로 인해 일선 병원들과 개국가에서는 의약분업 이후 외래환자 원내조제가 상승하는 경향에 대한 우려의 목소리도 높아지는 실정이다. 환자 편의를 위해 분업 예외가 적용되고 있지만 오히려 대형병원들 사이에서는 외래환자 투약대기 시간 지연에 따른 민원이 제기되고 있으며 병원 내부적으로도 병원약사의 업무부담이 가중되고 있기 때문이다. 원내조제 대기시간을 단축시키기 위해서는 약사 인력과 공간 확보가 필요하지만 이는 병원 경영에 부담으로 작용하며 병원약사들도 원내조제에 매달리면서 입원환자 관리에 대한 집중도가 저하되고 있다는 것이다. 병원약사 충원이 원활하지 않은 상황에서 원내조제의 증가는 병원약사들의 업무부담을 가중, 조제 오류의 발생을 높여 결과적으로 환자에게 피해가 돌아갈 수도 있다는 지적도 나오고 있다. B병원 관계자는 "사실 외래환자 원내조제의 수익성을 따져보면 인건비 만큼 적자인 상황"이라며 "병원약사들이 입원환자에 전심전력 할 수 있도록 외래환자는 원외 약국에서 조제가 이뤄지는 것이 바람직하다"고 강조했다. C병원 관계자도 "분업 예외 환자의 원내조제는 병원으로서도 이득이 되지는 않는다"며 "외래환자의 원내조제 증세 추세를 보면서 관련 조치를 고민하고 있다"고 말했다. 외래환자 원내조제, 의약분업 취지 희석 '우려' 더욱이 의약분업 시행 9년에 접어든 상황에 외래환자의 원내조제 증가는 의약분업의 본래 취지를 희석시킬 수 있다는 우려도 만만치 않다. 의약분업 초기의 혼란을 극복하고 제도가 정착단계에 이른 상황에서 오히려 줄어들어야 할 외래환자 원내조제가 상승하는 것은 바람직하지 않다는 것이다. 이로 인해 병원약사 업무부담 감소 등을 위해 마약 처방을 비롯해 기존 원내에서 조제가 이뤄지던 외래환자 처방을 원외로 전환하는 대형병원들도 늘어나고 있는 추세이다. D병원 관계자는 "외래환자는 외래 약국에서 조제받도록 하는 것이 의약분업의 취지에 맞는 것"이라며 "병원 차원에서도 외래환자의 원내조제를 원외로 전환하려는 노력을 지속하고 있다"고 전했다. 병원약사회 관계자도 "원내조제 등 분업예외 규정은 제도 초기 환자의 편의를 위한 것이었다"며 "의약분업이 시행 10년을 앞두고 이에 대한 점검이 필요한 시점"이라고 강조했다. 일선 약국들 역시 외래환자 원내조제의 지속적인 증가는 의약분업의 취지에 부합하지 않는다는 점에서 이를 적절하게 관리할 필요가 있다는 공감대가 형성되고 있다. 실제로 지난 2004년 파킨슨병 등 희귀질환의 원내조제 본인부담률이 하향조정 됐을 당시에도 문전약국을 중심으로 분업예외 질환이 늘어나는 것은 선택분업의 단초를 제공할 수 있다는 우려들이 제기되기도 했다. 보건사회연구원은 지난해 복지부에 전달한 '의약분업 종합평가 보고서'에서 의료기관의 연도별 원내조제 비율 등에 대한 객관적 자료확보를 통해 분업예외 적용을 받는 외래 환자의 원내조제 동향을 파악, 원내조제 증가의 원인을 규명할 것을 주문했다. 보사연은 "원내조제 증가가 합법적인 원내 조제를 의미하는 것인지, 다른 원인에서 기인하는 것인지는 불분명하다"며 "원내조제 원인이 도덕적 해이에서 비롯된 것일 경우 분업의 취지를 훼손하는 것으로 제도적 보완장치가 필요하다"고 평가했다.

요양기관과 업체간 리베이트 연결고리를 확인하는 리베이트 현지조사가 당분간 중소 규모 기관을 대상으로 진행될 전망이다. 현지조사 대상 선정 과정에서 '비례의 원칙'이 중요한 요소로 고려되는 만큼 초기 조사는 부당금액 총 규모보다는 매출액 대비 부당 비율에 초점을 둔다는 방침이다. 심평원 의약품관리종합정보센터 최유천 센터장은 13일 기자들과 만난 자리에서 정보센터 조사지원 업무 현황을 설명하던 중 "업체 규모를 특정해 표적조사한 것이 아니지만, 초기에는 중소 규모 조사 확률이 높은 것이 사실"이라면서 이같이 말했다. 최 센터장은 "현재로서는 비례의 원칙에 따라 조사 대상을 선정하는 것이 가장 합당하고 공평하다"면서 "부당비율이 높은 곳을 우선적으로 접근하다 보면 당분간 중소 업체가 선정될 확률이 높다"고 말했다. 그는 "만일 의심 규모만 가지고 조사 대상을 선정한다면 초기 데이터마이닝 모델에서는 확률상 대형업체만 조사를 받게 될 것"이라며 "지금은 어느 규모가 특별히 시장을 교란시킨다는 입증 자료가 없는 만큼, 데이터와 경험을 축적하는 단계"라고 언급했다. 그는 이어 "대형 업체에 대한 조사계획은 적어도 내년 이후에 윤곽을 잡을 수 있을 것"이라며 "현재는 데이터마이닝 모델 중 하나의 데이터를 가지고 하나의 결과값을 도출하는 단계로 두 가지 이상의 데이터를 연계하는 복합 모델 개발에는 다소 시간이 필요할 것으로 보인다"고 말했다. 부당 내역 발굴에 대해서는 도매업체의 공급내역 보고가 중요한 단서가 된다는 점을 시사해, 향후 제약업체 등의 거래 도매 관리에 영향을 미칠 것으로 보인다. 최 센터장은 예를 들어 "도매업체가 공급 보고를 누락시킬 경우 거래 요양기관이 부당청구로 의심받아 조사를 받게 된다"면서 "도매 보고 오류에 따른 병원 약국 피해가 현실적으로 발생하고 있다"고 지적했다. 음성적 리베이트를 오히려 양지로 끌어올려 요양기관과 제약업계 발전에 사용할 수 있는 자금 순환구조를 만들어야 한다는 제언도 나왔다. 최 센터장은 "조사 대상 업체가 크고 작은 것은 원칙적으로 관심 대상이 아니다"면서 "음성자금 양지로 나와 병원 의료장비 보강사업이나 제약산업 R&D 투자 확대에 사용될 수 있도록 산업기금화하는 방안을 강구하는 것이 바람직하다"고 주장했다. 최 센터장은 그러나 "이같은 견해는 당위론 차원의 제언이며, 법률이나 정책 집행은 국회와 정부의 몫"이라는 점을 분명히 했다. 이와함께 정보센터의 역할에 대해 명확하게 선을 긋는 발언도 나왔다. 최 센터장은 "센터는 약사법에 의해 설립됐고, 약제비 절감은 건강보험법 체계 내에서 이뤄지는 것인 만큼 본질적으로 센터 역할과 약제비 절감간 직접적인 연관성은 없다"면서 "약제비 절감을 위해 리베이트를 척결하는 것이 아니고 리베이트가 옳지 않은 현상이기 때문에 시정되어야 한다는 데서 출발하는 것"이라고 말했다. 한편 현재 요양기관 차원의 의약품 유통흐름은 청구데이터로만 파악이 가능한 가운데, 의약품 재고 파악 체계 구축 등도 관심사로 파악된다. 최 센터장은 "공급 내역 보고는 공급자에게 받는 것이 원칙"이라면서도 "신고 주체간 데이터 일치를 분석하는 데이터마이닝의 핵심 기능으로 볼 때 의약품 재고 파악에 관심을 두고 있다"고 말했다. 이와관련 "적정 재고량을 감안하더라도 생산수입실적 보고와 청구량 격차가 큰 경우 생산실적이 허위보고 또는 부당청구 개연성이 높다"며 "유통조사라는 미시적 측면이 아니더라도 산업적으로 국가 의약품 통계의 정확성을 기하는 측면에서 파악할 필요가 있다"고 강조했다.

2차 성분명 처방 시범사업을 놓고 의약계의 치열한 공방이 펼쳐질 전망이다. 국립의료원 성분명처방 시범사업이 효과검증에 한계가 많다는 평가가 나온 가운데 보건복지가족부가 추가 적인 시범사업 추진검토 작업에 착수키로 했기 때문. 복지부는 관련단체와 향후 구체적인 추진방향을 협의해 나가겠다고 말해 의약단체간 입장조율에 무게를 두고 있다. 하지만 의협은 이미 2차 시범사업 강행땐 분업을 파기하겠다며 으름장을 놓았고 약사회는 품목, 대상기관을 재선정해 시범사업을 추진해야 한다는 입장이다. 복지부는 1차 시범사업의 한계였던 ▲일반약 위주의 품목 선정 ▲의사 자율적 처방 ▲건강보험 환자 미미 등을 보정한 뒤 2차 시범사업을 해야 한다는 과제를 안고 있다. 이에 따라 복지부는 품목 확대, 건강보험 환자 대상, 성분명 강제화 등을 내걸고 시범사업을 진행할 가능성이 높아졌다. 하지만 1차 시범사업에서도 1인 시위를 하며 강하게 반발한 의사협회도 2차 시범사업에도 제동을 걸 가능성이 높다. 의협은 성분명처방의 전제가 되는 생동성 시험 인정품목에 대한 안전성이 확보되지 않으면 성분명 처방은 불가하다는 입장이다. 의협은 2차 시범사업 강행시 의약분업을 거부하겠다며 단단히 벼르고 있는 상황이다. 연구보고서에도 처방권을 침해하고, 현재 제네릭에 대한 신뢰가 부족하다는 이유를 들며 의사 88.4%가 성분명 처방 시행에 반대했다. 그러나 약사회는 시범사업 재추진을 통해 성분명 처방의 효과를 검증하는데 주력할 것으로 보인다. 만약 2차 시범사업이 중단될 경우 성분명 처방 시행은 요원해 질 가능성이 크기 때문이다. 이에 따라 의약이 첨예하고 맞설 가능성이 커지면서 성분명 처방의 핵심 쟁점은 '약제비 절감'과 '국민편의 증진'이 될 전망이다. 환자 66%도 성분명 처방에 거부감을 보이지 않았고 또 40%는 성분명 처방이 시행되면 동네약국을 이용하겠다고 답한 것도 고무적인 상황. 또한 1차 시범사업의 약제비 절감규모는 10개월간 212만원으로 상품명 처방으로 대체했을 때의 총 약제비 4742만원의 4.6% 규모였다. 결국 결사 반대를 주장하는 의협의 저항을 복지부가 어떻게 극복할 지에 2차 시범사업의 추진여부가 달려 있다는 분석이 지배적이다.

충북 옥천 소재 E의원의 주사제 처방률이 99.89%로 전국 최고치를 기록했다. 전국 의원급 의료기관 141곳이 주사제를 90% 이상 처방했으며, 심지어 소아과도 상위 기관에 포함되는 등 과다처방 사례가 눈길을 끌었다. 13일 건강보험심사평가원의 '의원급 주사제 처방률'에 따르면 전국 의원 2만3097곳 중 141곳이 주사제를 90% 이상 처방하고 있었다. 전체 의원 수 대비 1%에도 못 미치는 비율이지만, 중점적인 심사평가와 대국민 명단 공개에도 불구하고 처방률이 100%에 육박하는 등 개선 기미가 보이지 않았다. 전국에서 처방률이 가장 높은 의료기관은 충북 옥천 I의원으로 99.89%를 기록했다. 경북 김천시 P의원(99.81%), 경남 합천군 K의원(99.68%), 경남 김해시 Y의원(99.67%), 전남 목포시 D의원(99.64%) 등 14곳이 근소한 차이로 뒤를 이었다. 경기 용인시 K의원 등 5곳은 98%, 서울 종로구 C의원 등 10곳은 97%, 부산 남구 N의원 등 9곳은 96%, 경남 거제시 C의원 등 17곳은 95% 수준으로 편차를 보였다. 진료과는 일반의(72곳), 정형외과(17곳), 외과(13곳), 산부인과(12곳), 마취통증학과(7곳), 비뇨기과(6곳) 순으로 나타났다. 기관 수 비율로 보면 일반의가 상위 기관의 절반 가량을 차지한 가운데, 마취통증의학과, 정형외과, 산부인과 의원들도 자주 이름을 올렸다. 시도별 현황을 보면 부산(20곳)과 경남(20곳)에 상위 기관이 가장 많이 분포했다. 서울(19곳), 경기(12곳) 등 수도권과 충북(13곳) 지역도 상대적으로 과다처방 기관비율이 높은 편에 속했다. 반면 울산에는 90% 이상 처방 기관이 단 1곳 위치했다. 광주(3곳), 제주(3곳), 인천(4곳), 강원과 경북(각 5곳)도 비교적 90% 이상 처방 비중이 낮았다. 한편 심평원은 최근 4/4분기 약제급여 적정성평가 결과를 통해 의원급 의료기관의 지역별 진료과별 주사제 처방률 추세를 발표한 바 있다.