진료비 지불제도 패러다임이 지금껏 보장성 확대와 늘어나는 진료비 통제로 양분돼 왔다면 이제 지속가능성을 전제한 '정당한 지불'이 큰 화두로 발전하고 있다. 즉 한정된 재원으로 효과적 보장과 효율적 지불을 충족시키기 위해서는 P4P와 같은 질적 성과에 따른 지불방식이 필요하다는 의미다. 이런 점에서 오는 13일 대한상공회의소에서 개최될 건강보험심사평가원-OECD 국제심포지엄은 우리나라 의료의 질 향상과 지속가능한 지불보상제도를 제고해 볼 수 있는 자리가 될 것으로 기대된다. 이번 행사의 의미는 우리나라에서 OECD와 공동으로 개최하는 첫 보건의료 국제심포지엄이라는 점 외에도 우리나라가 시도하고 있는 가감지급 등 질 성과에 따른 지불제도에 대해 OECD 및 보건의료 선진국들도 주목하고 있다는 점을 꼽을 수 있다. 우리 측 주최를 맡은 심평원의 심사평가연구소 최병호 소장에게 이번 행사의 의미와 국제 동향에 대해 들어봤다. 다음은 최 소장과의 일문일답이다. -OECD와 공동주최하는 첫 국제 심포지엄이다. 계기와 과정을 설명해 달라. = 지난해 10월 OECD 장관회의에 우리나라가 참가해 보건의료 시스템의 성과에 대해 설명한 바 있다. 이 때 회원국들의 화두는 'Value for Money'였다. 즉 공보험의 지속가능성을 위해 비용 외 건강수준 향상, 치료효과 등 '투자가치'도 함께 논의돼야 한다는 의식에 각국이 공감했다. 심평원은 2006년부터 OECD '의료의 질 지표 프로젝트'에 참가해 (급성기)뇌졸중 사망률 등의 질 지표를 산출해 제공해 왔다. 특히 우리나라는 건강보험 재정 문제로 지속가능성에 위협을 받고 있는 상황으로 의료의 질 평가와 보장성 강화 두 가지 문제로 고민하고 있기 때문에 국내 행사 유치를 OECD에 적극 제안했고 OECD 측도 이에 동의해 성사됐다. -OECD 선진국 중 우리나라의 보건의료 수준은 어느정도라고 할 수 있겠나. = 사실 OECD 관계자들이 다른 행사차 오늘(11일) 입국해 이들을 잠시 수행하면서 이 내용을 발표했는데, 우리나라는 비용적 측면에서는 OECD 30개 국가 중 26번째로 낮다. 비용대비 성과를 살펴볼 때 회원국과 비교해 높은 편이다. 다만 종합적 성과에 대해 기준에 따라 견해 차는 분명히 존재한다. 예를 들어 기대수명이나 허혈성심질환·자궁경부암·유방암·전립선암·대장암·음주·비만·뇌경색과 관련된 사망률은 OECD 평균 대비 낮다. 반면 영아사망률과 일반 뇌졸중·AMI·폐암·성인 당뇨 발병률·자살의 경우 평균보다 높다. 수술과 의료기술 수준은 높지만 게이트 키퍼가 없는 전반적 의료시스템은 낙후됐다. 간병제도가 대표적이겠다. 따라서 종합적인 판단이 달라 쉽지 않다는 점은 감안해야 한다. -그럼에도 불구하고 OECD가 우리나라 보건의료제도와 의료의 질 평가 시스템에 대한 기대감을 보이고 있는 것 같다. = 그렇다. 유럽 등 보건의료 선진국들의 그간 기조는 총액제나 DRG와 같은 비용통제였다. 그러다 의료의 질이 하락했고, 최근 이것이 이들의 화두이지만 여간 어려운게 아니다. 이는 우리도 마찬가지다. OECD 회원국 중 P4P를 시범사업하고 있는 국가는 19개 정도다. 최근 OECD에서는 각 회원국에 회람을 돌려 '의료의 질에 대한 국가보고서'를 발간하자고 제안했지만 참여의사를 밝힌 국가는 이스라엘과 덴마크, 우리나라가 고작이다. 특히 우리나라는 가장 먼저 참여의사를 밝혔고 그만큼 적극적인 데다가 IT의 발달로 제반 인프라가 강하다. OECD를 비롯해 보건의료 선진국이 우리를 주목하는 이유가 여기에 있을 것이다. 우리나라가 참여하는 이번 국가보고서는 내년 초 발간될 예정인데 이는 향후 우리나라 국민 건강과 삶의 질 수준을 제고하는 정책방향을 제시하는 데 획기적으로 기여할 것으로 전망된다. -이번 행사를 통해 기대하는 바는. = 심평원은 이번 행사가 단순 1회성으로 끝나지 않도록 OECD와 긴밀하게 팀 관계를 형성하고 있다. 아직 P4P가 국가제도로서 정착된 나라는 없다. 우리나라의 경우 단일보험자로 특히 전국민 건강보험 정보가 집약돼 있는 심평원이 비용과 질 향상에 대한 노력을 하고 있다는 점에서 OECD도 관심있게 보고 있다. 이제 질적 가치에 따라 지불하는 방향으로 패러다임이 변화하고 있다. 단순 질 지표 중심에서 비용지표도 함께 종합해 궁극적으로 진료비의 적정수준을 유지시키는 것이다. 따라서 이번 심포지엄이 국민의 의료에 대한 질적 만족과 건강수준 향상을 고민하는 장이 되길 기대한다.

건강보험정책심의위원회(건정심)는 의약품관리료와 병.팩단위 조제료를 방문당 보상체계로 개편하는 약국 수가 합리화 방안에 일단 제동을 걸었다. 소위원회에서 검토한 뒤 추후 재논의하겠다는 것이다. 따라서 7월 시행은 쉽지 않아 보인다. 건정심은 11일 오후 전체회의를 열고 ‘약국 수가 합리화 방안’에 대해 이 같이 결정했다. 복지부는 이날 의약품관리료와 포장단위가 병.팩단위인 약제의 조제료 산정기준 개선안을 상정했다. 의약품관리료의 경우 의약품의 구매 및 재고관리에 발생하는 직간접 비용에 대한 보상이라는 점을 고려할 때 조제일수에 따른 구간별 보상보다는 약국관리료와 같이 방문당으로 조정하는 것이 적절하다는 게 복지부의 판단이다. 또한 의약품관리료는 의약품 구매에 다른 금융비용이 포함돼 있고 쌍벌제 시행 과정에서 결제대금의 최대 1.8%까지 보상받을 수 있는 만큼 의약품관리료에서 차감해야 한다고 복지부는 제안했다. 이와 함께 병.팩단위 조제료의 경우도 별도 조제과정 없이 바로 지급이 가능하므로 방문당 보상체계로 전환하는 것이 적절하다고 설명했다. 의약품관리료 세부 개편 방안은 3가지다. 복지부안은 의약품관리료를 방문당으로 산정기준을 변경하고 보상수준을 최소기준인 1일분 수가로 보상하는 방안과 최다빈도 일수인 약국 3일분, 의료기관 1일분을 적용하는 내용이다. 약사회는 조제일수별 보상을 유지하되 구간을 현행 25개에서 3개 구간으로 단순화하자는 방안을 내놨다. 복지부안이 적용될 경우 각각 1773억원, 1378억원의 재정 절감효과가 나타나는 반면, 약사회 방안이 채택되면 250억원 규모로 예상절감액이 대폭 줄어든다. 또한 포장단위가 병.팩단위인 약제 조제료 산정기준은 방문당으로 전환해 1일분 수가를 적용하는 방안이 제시됐다. 예상 재정절감액은 12억원 규모다. 한편 건정심은 조만간 소위원회를 열어 약국 수가 합리화 논의를 마치기로 했다. 하지만 이달 중 전체회의 상정이 쉽지 않아 7월 시행은 사실상 물 건너 간 것으로 보인다.

정부가 연내 약국 조제수가를 전면 개편하기로 했다. 건강보험정책심의위원회(건정심)가 오늘(11일) 논의한 의약품관리료와 병.팩 단위 조제료 합리화는 시작에 불과했던 셈이다. 복지부 보험급여과 이스란 과장은 11일 기자설명회를 갖고 약국 조제수가 구조 개편방안을 검토할 예정이라고 밝혔다. 현행 약국행위료는 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료, 조제료, 의약품관리료 등 5개 항목으로 구성돼 있다. 이중 약국관리료와 조제기본료, 복약지도료는 '방문당', 조제료와 의약품관리료는 '조제일수별'로 산정되는 데, 지난해 약국 행위료는 청구액 기준 총 2조7503억원 규모다. 복지부는 그러나 5개 약국 수가행위 구분이 분명하지 않아 3개 내외로 단순, 재분류할 필요가 있다고 판단했다. 처방·조제 시 발생되는 실제 서비스 제공 여부 및 제공 방법, 수준 등을 고려해 수가 개편을 추진하겠다는 것이다. 특히 실제 업무행위에 따른 약사 행위료 보상체계를 마련한다는 원칙하에 상대가치점수 개정 연구와 개편될 수가 구조를 연계시키기로 방침을 정해 논란이 예상된다. 복약지도료에 대해서도 단계적인 전략을 수립했다. 우선 약화사고 발생상황 등을 고려해 복약지도 실시 방법 및 내용 등에 대한 세부기준을 조만간 마련하기로 했다. 이어 해당 기준의 준수여부 등을 실태 파악한 뒤, 약국 조제수가 구조 개편 때 함께 복약지도료 인하 등 적정보상 수준을 검토한다는 계획이다. 한편 복지부는 이날 의약품관리료와 병.팩단위 조제료 개편 방안을 건정심에 회부했다. 의약품관리료의 경우 조제일수를 방문당으로 전환하고 수가를 1일분이나 3일분 중 하나로 보상하자는 복지부의 방안과 조제일수별 구간을 현행 25개에서 3개로 단순화하자는 약사회 방안이 함께 제안됐다. 복지부는 건정심 결정 최종안에 따라 상대가치 점수 산정 및 관련 고시를 개정해 7월부터 시행한다는 목표다. 이에 대해 건정심은 일단 약국 수가 합리화 방안을 소위원회에서 재논의하도록 위임했다.

건강보험공단(건보공단)이 최근 약사 경력직원 15명을 공채한 배경에 대해 이목이 집중되고 있다. 개방형 전문가 부서장과 약사인력 충원을 통해 협상력을 배가시키기 위한 것이라고 건보공단 측은 설명했지만 내외부에서 나오는 이야기는 사뭇 다르다. ◆약가담당 조직=보험급여실 안에 약가관리부, 약가협상부, 사용량약가협상팀 2부, 1팀 체제로 운영 중이다. 부서장은 모두 정규직 2급 부장급이 맡고 있다. 운영인력은 27명 내외. 약제비 적정화 방안의 일환으로 보험약 등재업무가 심평원과 건보공단으로 이원화되면서 건보공단에 13명 인력의 약가협상팀이 신설된 지 4년 6개월만에 조직은 두 배 이상 커졌다. 이런 가운데 건보공단은 지난 6일까지 약사 경력직원 15명을 공개 모집했다. 이중에는 개방형직위로 풀린 부장급인 2급 2명도 포함됐다. 이를 통해 2부, 1팀 부서장 중 2명은 의약품 전문가로, 1명은 행정전문가로 배치해 균형과 안정을 모색한다는 복안이다. 또 약가협상 담당자도 행정직 대신 약사인력을 더 보강해 협상력을 제고시킨다는 방침이다. 건보공단 관계자는 "서류심사와 면접 등을 거쳐 6월 이후에는 신규 직원 임용절차를 마칠 계획"이라고 귀띔했다. ◆떠나는 약사들=약사인력 공채에 이런 청사진만 있었을까? 내외부의 평가는 달랐다. 우선 올해 초 약사협상 업무를 맡았던 6명이 동시 다발적으로 사표를 내거나 휴직에 들어갔다. 그것도 협상업무 1년차 이상으로 한창 발군의 실력을 보일 준전문가들이어서 건보공단에 고민을 안겨줬다는 후문이다. 사실 약가업무를 맡고 있는 약사인력의 이직은 드문 일은 아니다. 심평원에서도 약사들의 잦은 들고남은 조직의 안전성과 연속성을 유지하는 데 장애요인으로 꼽혀왔다. 임금수준은 낮은 반면 노동 강도는 높아 젊은 약사들의 이탈을 부추겼다는 분석이다. 건보공단도 상황은 달라보이지 않는다. 건보공단 관계자는 "사실 다른 직업에 있는 약사들보다 임금이 적다. 이에 반해 일은 많으니 왜 고민이 없겠느냐"고 말했다. 이 관계자의 설명을 십분 받아들인다고 해도 한꺼번에 이탈한 점은 납득하기 쉽지 않다. 바로 지난해 국정감사에 이어 건보공단 내부감사에서 불거진 약가협상 '스캔들' 파문 때문이다. 건보공단 내부 사정에 밝은 한 소식통은 "저임금에 장시간 노동을 해도 사명감 때문에 일한 약사들이 많았다. 헌데 약가협상 과정에서 제약사와 부적절한 관계가 있지 않았느냐는 국감 의혹제기와 내부감사 결과를 보고 적잖이 실망했던 것으로 안다"고 주장했다. 그는 특히 "약가협상 업무를 선진화하는 계기로 삼아 발전적으로 체질 개선에 나섰다면 달랐을 것이다. 하지만 사건을 은폐 또는 축소하고 싶어하거나 전문성을 배가시키려는 노력이 부족한 내부 분위기에서 미래가 없다고 판단했다는 말을 들었다"고 주장했다. 다시 말해 내부감사 후폭풍과 조직문화에 대한 불만 등이 종합적으로 작용해집단 이탈이 발생했다는 주장이다. 이에 대해 건보공단 측은 "사실이 아니다. 개인적 사정이야 제각각이지만 육아나 학업 등이 이유였다. 사실 젊은 약사들은 30대 내외 연령대가 대부분이어서 그만큼 육아휴직자도 많다. 요양보험 등 건보공단 내 다른 부서에서도 비슷한 연령대 여성 직원들에게서 공통적으로 발생하는 현상"이라고 일축했다.

협상에 의하지 않은 기등재약 중 사용량이 60% 이상 급증한 약제들의 사용량-약가연동 협상(유형 4) 중 2-1차 협상이 9일 최종 완료됐다. 낙폭은 최저 6.6%에서 최고 9.9% 수준이다. 협상 품목들은 6월 고시에 반영돼 7월부터 약가인하가 적용될 전망이다. 건강보험공단(이사장 정형근)은 9일 저녁까지 사용량-약가연동 '유형 4' 대상 약제 2-1차분 총 10품목에 대한 약가협상을 최종 타결지었다. 협상 결과 2-1차 대상이었던 에페솔정과 명문메토카르바몰1g주사, 에손정, 안페리손정, 뮤페신정, 잔시큐정, 서울파모티딘정20mg, 라니티드정, 아모틴정, 비아드정 총 10개 품목이 모두 약가인하 폭 합의에 성공했다. 이번 품목들은 모두 저가 제네릭으로, 청구액보다는 사용량이 많았다는 것이 공단 측의 설명이다. 공단 관계자는 "1품목당 평균 4~6차례의 협상을 진행했다"면서 "이번 협상 품목들은 연간 청구액이 최저 10억도 안되는 저가 제네릭이 주를 이뤘고 이 가운데 사용량이 두드러지는 품목들도 있었다"고 말했다. 이들 품목의 최저 낙폭은 4.0%였던 지난 1차 협상보다 다소 높은 6.6%였으며 최고 낙폭 또한 9.9%를 기록해 최저와 최고 간격이 좁혀지고 있는 것으로 나타났다. 협상대상 제외 또는 결렬 품목은 없었다. 다만 약제마다 성분과 특징, 시장 상황 등이 달라 낙폭의 편차는 있었다. 한편 공단은 이번주를 시한으로 6품목에 해당하는 2-2차 협상을 진행 중이며 현재 타결된 품목은 없다.