다국적 보험회사가 국내 대형병원들과 잇따라 진료비 진불계약을 체결했다. 이번에는 미국계 시그나인터내셔날이다. 복지부는 글로벌 보험회사인 시그나 인터내셔날 코퍼레이션(이하 시그나)과 11개 국내 병원이 보건산업진흥원 주관으로 31일 서울 밀레니엄 힐튼호텔에서 진료비 직불계약을 체결했다고 밝혔다. 2010년 11월 프랑스 보험관리회사 MSH와 중국보험회사의 합자사인 MSH차이나에 이어 두 번째다. 시그나는 미국 필라델피아에 본사를 둔 220년 전통의 미국 상장보험사로 세계에서도 가장 오래된 생명보험사로 손 꼽힌다. 주사업은 글로벌 헬스서비스와 금융분야. 세계 29개국에 자회사와 계열사를 갖고 있으며 무려 6500만명의 고객을 거느리고 있다. 2010년 기준 매출은 213억 달러 규모다. 이 회사는 480만명의 해외거주 가입자에게 상해보험 뿐 아니라 의료보험, 치과, 안과, 약국보험, 건강 관리증진 분야를 망라한 상품을 제공한다. 가천의대길병원, 서울성모병원, 강남세브란스병원, 서울대병원, 서울대치과병원, 세브란스병원, 세종병원, 인하대병원, 청심국제병원, 한양대의료원, 화순전남대병원 등 11개 병원이 이 회사와 이날 직불계약을 체결했다. 복지부는 아태지역에 거주하는 외국 주재원과 국내 거주 외국인 등 시그나의 480만명의 고객이 이용할 수 있는 의료기관이 됐다는 점에서 이번 계약은 의미가 있다고 밝혔다. 또한 전 세계 70만명의 고객이 이용하는 시그나 홈페이지에 국내 병원이 등재되고 시그나 고객대상 뉴스레터를 통해 한국의료의 우수성을 홍보하는 계기가 될 것이라고 평가했다. 복지부는 "앞으로도 글로벌 보험회사들과 협력을 강화해 보다 안정적이고 체계적인 환자유치 채널 구축사업을 지속적으로 추진할 계획"이라고 밝혔다. 한편 세브란스병원, 서울성모병원, 가천길병원, 우리들병원, 인하대병원, 안양샘병원, 좋은강안병원 등 7개 병원은 2010년 11월 MSH차이나와 직불계약을 체결한 바 있다.

페브릭정80mg 등 보험약 140개 품목이 내달 1일부터 급여목록에 신규 등재된다. 반면 시메피움정 등 64개 품목은 급여목록에서 퇴출된다. 또 토피리드정25mg 등 25개 품목은 상한가 등이 변경된다. 복지부는 이 같은 내용의 약제급여 목록 및 급여 상한금액표를 30일 개정 고시했다. 개정내용을 보면, 먼저 리리카 제네릭 91개 품목 등 보험약 140개 품목이 신규 등재된다. 이중 페브릭정80mg은 유일하게 약가협상을 체결해 신설된 신약이다. 제네릭과 개량신약 등 139개 품목은 1일부터, 페브릭정80mg은 10일부터 각각 급여가 개시된다. 이와 함께 시메피움정 등 보험약 64개 품목은 급여목록에서 삭제된다. 그러나 급여는 시메피움정 등 49개 품목은 7월31일까지, 베아트라세미정 등 11개 품목은 4월 30일까지 유지된다. 반면 아나티로정 등 4개 품목은 곧바로 급여가 중단된다. 아울러 토피라드정25mg 등 10개 품목은 약가가 인하된다. 우선 내달 1일부터 토피라드정25mg은 394원에서 250원, 푸로렌캡슐은 719원에서 352원, 알스틴정은 222원에서 149원, 테파디나주15mg은 41만8699원에서 25만7012원, 테파디나주100mg은 218만9798원에서 150만8089원으로 각각 조정된다. 또 허셉틴주150mg은 63만2177원에서 59만453원, 페가시스프리필드주135mcg은 15만8043원에서 14만4900원으로 3월 1일부터 약가가 인하된다. 이밖에 클라리틴정과 클라리틴시럽은 각각 내년 1월과 내후년 1월에 약값이 6~7% 가량 하향 조정된다.

다음달부터 급여비 청구시 명세서에 '약제상한차액 추가청구' 구분자 숫자 '8'을 삭제해야 한다. 시장형실거래가제도가 1년간 작동 중단돼 1일 진료, 조제분부터 적용되기 때문이다. 복지부는 이 같은 내용의 급여비 청구명세서 세부작성요령 및 질의응답 자료를 의약단체에 배포했다. 30일 세부내용을 보면, 먼저 급여비 심사청구서 작성시 청구구분자인 '8'(약제상한차액 추가청구)이 삭제된다. 또 급여비 명세서 상의 '상한가', '약제상한차액', '약제상한차액총액 및 수진자요양급여비용총액' 항목은 사용유보 된다. 예컨대 2월 1일 병원에서 원내 응급환자에게 경구약제 3일분을 직접조제 투약한 경우(정보통신망 및 전산매체 청구시) ▲'일반내역'란의 '약제상한차액총액', '수진자요양급여비용총액' ▲'진료내역'란의 '약제상한차액', '상한가' 항목은 사용하지 않고 공란으로 남겨두면 된다. 복지부는 특히 2월1일부터 약제상한차액을 청구할 수 없으므로 1일 이전과 이후 투여약제는 각각의 줄번호를 구분해 작성하고, 1일 이후 투여 약제 줄번호에 '변경일자'를 반드시 기재해야 한다고 주의를 당부했다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 요양기관 편법 진료 실사 정확도를 높이기 위해 실시간 데이터마이닝 프로그램을 구축했다. 이 프로그램은 심사-평가 분야 활용에 있어 확장성 문제를 획기적으로 개선, 적중률을 높였다는 점에서 추후 지표연동관리제(구 융합심사)에도 활용될 수 있을지 주목된다. 27일 심평원에 따르면 요양기관 현지조사 적발률을 높이고 효용성을 높이기 위해 실시간 데이터마이닝 프로그램 개발을 거의 끝마쳤다. 1분기 적용 목표로, 심평원은 현재 오류 점검을 위한 베타테스트를 진행 중이다. 심평원은 현지조사 전 단계에서 통계 프로그램인 '사스(SAS)'를 이용한 데이터마이닝 작업으로 조사대상 요양기관들을 선정해왔다. 그러나 비용과 시간이 많이 소요될 뿐 아니라 데이터마이닝 결과치 분석이 난해하고 정교하지 못해 시스템 개선이 요구돼 왔다. 심평원 관계자는 "프로그램 특성상 결과 산출 과정에 대한 분석이 힘들었고 매우 아카데믹해 효용성이 떨어진다는 지적이 있었다"며 "이 프로그램 구축으로 능동적이고 효용성 있는 분석이 가능해져 적중률 향상에 도움을 받을 것"이라고 밝혔다. 데이터마이닝 프로그램 정교화는 현지조사의 기획 및 테마 항목 선정에 용이하다는 것을 의미한다. 즉, 심평원이 연중 실시하고 있는 기획현지조사에 맞춰 해당 조건식을 부여하면 유형별로 의심 기관 실시간 도출이 가능해져 정확도와 시간적인 면에서 경제적이라는 것이다. 특히 이번에 개발된 프로그램은 본원·지원 기획현지조사를 비롯해 요양기관 심사 현지확인에도 쓰일 수 있도록 확장성을 넓혔다는 점에서 연말께 있을 지표연동관리제 현지조사 대상 선정 활용에도 기대를 모으고 있다. 심평원 관계자는 "현지조사뿐만 아니라 현지확인 업무 지원까지 적용할 방침"이라며 "확정된 것은 아니지만 지표연동관리제 적용의 경우, 확장성을 감안할 때 현지조사 대상기관 선정 시 검증 단계에서 고려해볼 수는 있을 것"이라고 전망했다.