[데일리팜=정흥준 기자]의약품 도매업체와 제약사 대상 지출보고서 실태조사가 내달 1일부터 7월까지 두 달간 진행된다. 올해는 폐업 업체를 위한 지출보고서 비공개 절차가 새롭게 생겼다. 또 시판 후 조사와 대금결제 조건에 따른 비용할인 제출 서식에 일부 변화가 있다. 8일 업계에 따르면, 건강보험심사평가원은 6월 1일부터 의약품 공급자와 판촉영업자 대상 지출보고서 실태조사를 실시한다. 약사, 한약사, 의료인과 의료기관 개설자 또는 의료기간 종사자에게 제공한 경제적 이익을 작성해 제출해야 한다. 2025년 회계연도 기준이며 작성 항목은 ▲견본품 제공 ▲학술대회 지원 ▲임상시험 등의 지원 ▲제품설명회 ▲시판 후 조사 ▲대금결제 조건에 따른 비용할인으로 분류된다. 6월에는 의약품 도매상과 판촉영업자 대상이며, 7월에는 의약품 품목허가권자와 수입자, 판촉영업자가 자료를 제출해야 한다. 제출 서식 중 일부가 달라졌다. 시판 후 조사는 일반 사례보고서와 희귀질환·장기 추적 조사 작업이 필요한 경우를 구분하도록 서식이 변경됐다. 대금결제 조건에 따른 비용할인은 ‘계속적 거래여부’가 서식에 추가됐다. 또 폐업 업체는 지출보고서 비공개 절차를 신설했고, 지위승계·회원탈퇴 업체의 지출보고서는 정보 이관 절차를 새롭게 만들었다. 제출된 자료는 올해 12월 중에 지출보고서 관리시스템에 게시되며, 최초 공개일로부터 5년간 공개된다. 심평원은 지출보고서 조사를 앞두고 다빈도 질의사항을 포함한 운영지침을 안내하고 있다. 올해 다빈도 질의에는 ‘허용범위 벗어난 경제적 이익 제공을 재정산 시 정정 사유에 해당이 되는지’가 추가됐다. 이에 심평원은 “정정은 당사자 간 이견이 발생했을 때 의료인이 정정을 요청하고 의약품 공급자가 지출보고서에 반영하는 절차다”라며 “허용범위 위반은 사실관계에 이견이 존재한다고 볼 수 없어, 지출보고서 정정 사유에 해당되지 않는다”고 답변했다.

[데일리팜=정흥준 기자]한국다케다제약의 위식도역류질환 치료제 '보신티(보노프라잔푸마르산염)'가 약평위 급여 관문을 통과했다. 경보제약의 보노칸정(보노프라잔토실산염), 마더스제약의 보노엠정(보노프라잔토실산염)이 보신티와 함께 약평위 문턱을 넘으며 급여 등재에 한걸음 가까워졌다. 7일 건강보험심사평가원은 제5차 약제급여평가위원회를 열고 8개 제약사, 7개 성분에 대한 심의 결과를 발표했다. 다케다제약의 보신티(10, 20mg)는 ▲위궤양 치료 ▲미란성 위식도역류질환 치료 ▲미란성 위식도역류질환 치료후 유지요법 ▲비스테로이드성소염진통제 (NSAIDs) 투여 시 위궤양 또는 십이지장궤양 재발 방지로 평가금액 이하 수용시 급여 적정성을 인정받았다. 경보제약의 보노칸과 마더스제약의 보노엠은 ‘보노프라잔토실산염’ 성분의 보신티 염변경 품목으로 보신티와 함께 조건부 급여 인정됐다. 염변경 제품들이 동시에 등재 수순을 밟으면서, 향후 급여 진입에 따라 치열한 경쟁도 예상된다. 길리어드사이언스코리아의 CAR-T 치료제 예스카타(악시캅타젠실로류셀)도 약평위 문턱을 넘었다. ‘이차 이상의 전신 치료 후 재발성 또는 불응성 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL) 및 원발성 종격동 B세포 림프종(PMBCL) 성인 환자가 치료’ 대상이다. 얀센의 비소세포폐암 표적항암제 '리브리반트(아미반타맙)'는 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암 성인 환자에서의 단독요법으로 신청했으나 재심의 판정을 받았다. 아스트라제네카의 만성폐쇄성폐질환(COPD) 유지요법 치료제 '브레즈트리에어로스피어흡입제160/7.2/5.0마이크로그램'도 평가금액 이하를 수용할 경우 급여 적정성을 인정받았다. 조건 없이 급여 적정성을 인정 받아 약가 협상으로 직행하는 약제들도 있다. 한국로슈의 '폴라이비주(폴라투주맙베도틴)'는 이전에 치료받은 적이 없는 미만성 거대 B세포 림프종 성인 환자 1차 치료(R-CHP 병용투여)에서 급여 적정성을 인정받았다. 한국릴리의 '레테브모캡슐 40, 80mg(셀퍼카티닙)'은 ▲국소 진행성 또는 전이성 RET 융합-양성 비소세포폐암 ▲전신요법을 요하는 진행성 또는 전이성 RET-변이 갑상선수질암에서 급여 적정성이 있다는 판단을 받았다. 급여 범위 확대 심의에 오른 한국로슈의 면역항암제 '티쎈트릭주(아테졸리주맙)'는 수술 후 보조요법(adjuvant)으로 급여 확대 적정성을 인정받았다. 급여 대상은 절제 및 백금 기반 화학요법 후에 투여하며, 대상은 PD-L1 발현 비율이 종양세포(TC)의 50% 이상인 초기 병기(II-IIIA) 비소세포폐암 환자다.

[데일리팜=정흥준 기자]건강보험심사평가원(원장 홍승권, 이하 심평원)은 대장암 영역 ‘자율형 분석심사 선도사업’에 참여할 의료기관을 오는 27일까지 모집한다. 자율형 분석심사는 제한된 기준을 적용하는 심사 방식에서 벗어나 의학적 근거 기반 진료의 전문성과 자율성을 보장하는 심사 방식이다. 진료비 심사와 의료 질 관리 수준이 높은 의료기관을 대상으로 한다. 선도사업 대상 기관은 의료기관평가인증원의 인증을 받은 상급종합병원 및 종합병원으로 대장암 적정성 평가 1등급이면서 ▲다학제통합진료료 청구 ▲대장항문외과 전문의와 혈액종양내과 전문의 각각 1인 이상 ▲최근 3년간 대장암 수술 연평균 100건 이상의 모든 요건을 충족해야 한다. 기관 선정은 신청기관의 제출 자료 등을 종합적으로 고려해 심의위원회 심의를 거쳐 확정된다. 선정된 기관은 오는 7월부터 1년간 선도사업에 참여하게 된다. 참여를 희망하는 기관은 ‘참여 신청서, 운영 계획서, 참여 약정서’를 27일 18시까지 심평원 요양기관 업무포털(https://biz.hira.or.kr)을 통해 제출하면 된다. 홍승권 심평원장은 “자율형 분석심사 선도사업으로 다양한 환자 특성을 고려한 자율적인 근거 기반의 진료를 보장함으로써, 보다 나은 국민 건강의 향상을 기대한다”며, “앞으로도 국민의 건강증진을 위해 지속적으로 노력해 나가겠다”고 밝혔다.

[데일리팜=정흥준 기자]권영희 대한약사회장이 장기처방 증가와 처방약 품절, 불용재고 등의 문제로 약국 경영 악화가 심화되고 있다며 내년 수가에 반영돼야 한다고 강조했다. 7일 권영희 회장은 서울가든호텔에서 열린 ‘2027년도 요양급여비용 계약 이사장-의약단체장 간담회’에서 약국 경영의 어려움을 토로했다. 권 회장은 “약국 현장은 여전히 힘든 상황이다. 코로나 이후 수년째 지속되고 있는 처방의약품의 수시 품절과 수급 불안정 문제는 현장의 노력만으로는 감당할 수 없는 상황”이라며 “설상가상으로 나프타 등 원자재 수급난으로 인해 조제용품의 부족과 가격 인상까지 겹치면서 약국의 처방조제 시스템 전반에 심각한 차질을 초래하고 있다”고 설명했다. 이어 권 회장은 “장기처방 증가에 따른 조제와 복약지도 업무 부담, 반복적인 약가 인하에 따른 손실과 반품 문제, 처방이 중단된 불용재고 의약품 손실 문제, 카드수수료 및 인건비·임차료 상승 등 다양한 요인이 복합적으로 작용해 약국 경영은 점점 더 악화되고 있다”고 했다. 권 회장은 “이번 협상은 한 해의 보상 수준을 정하는 절차를 넘어, 약국 현장의 고충이 균형 있게 반영돼 약국이 제 역할을 다할 수 있는 최소한의 동력을 마련해달라”고 요구했다. 이날 간담회에는 정기석 이사장과 김택우 의사협회장, 유경하 병원협회장, 권영희 대한약사회장, 윤성찬 한의협회장, 이정우 치과협회장 직무대행, 이순옥 조산협회장 등이 참석했다. 의약단체장들은 작년 수가협상의 결과에 아쉬움을 토로하며, 해소되지 않고 있는 경영 어려움을 내년 수가에 반영해달라고 촉구했다. 또 밴딩폭을 확대해달라고 피력했다. 김택우 의사협회장은 “재정이 고갈되는 걸 두려워하기보다도 어떻게 확보할 것인가에 대한 노력도 필요하다”면서 “또 정해진 밴딩 폭 내에서 분배를 하다 보니까 늘 협상이 좀 어렵고 비슷한 결과가 나온다. 올해만큼은 재정 소요액, 밴딩 폭을 조금 더 확보하는 노력이 필요하다”고 했다. 또 협상 결렬 시 패널티를 받는 것이 아니라 파업권 등의 권리를 보장해줘야 한다고 덧붙였다. 윤성찬 한의협 회장은 “작년 수가협상은 의정사태 영향으로 어려운 협상을 진행했다. 한의계는 수용하기 어려운 인상률을 제시받았지만, 한의 보장성 강화 등 수가 정책 지원을 추진할 것을 촉구한다는 재정운영위 부대결의가 이행될 것이라는 신뢰를 갖고 타결을 결정했다”고 말했다. 윤 회장은 “특히 현재 수가 협상에 적용되고 있는 SGR 기반 모형은 이미 규모가 큰 종별에 더욱 유리하고, 규모가 작고 성장 여력이 제한된 종별에는 구조적으로 불리하게 작동하는 한계를 가지고 있다”며 개선을 요구했다. 유경하 병원협회장은 “필수의료 분야의 위기가 심화되고 있다. 그동안 병원들이 소명, 책임 의식을 가지고 유지해 오고는 있지만, 인구 구조의 변화와 낮은 보상 수가 등으로 각각의 위치에 전문 인력을 배치하는 것조차 힘든 상황이 됐다”며 수가 인상의 필요성을 강조했다. 이날 정기석 건보공단 이사장은 건강보험 재정의 지속가능성과 의료 인프라 유지라는 균형을 지키며 수가협상을 진행하겠다고 밝혔다. 정기석 이사장은 “보험료율은 법정 상한인 8%에 임박했다. 또 추가적인 수입 재원 확보가 여의치 않은 상황”이라며 “금년부터는 큰 폭의 재정 적자가 확실시되고 있다. 건강보험 제도의 지속 가능성에 대한 우려가 커지고 있는 것도 사실이다”라고 말했다. 이어 “올해 환산지수 협상은 의료 인프라 유지를 고려하면서, 중동 전쟁으로 인한 고유가, 고물가, 고환율의 여파에 따른 국민의 경제적 부담과 건강보험 재정의 지속 가능성을 균형 있게 반영하는 협상이 돼야 할 것”이라고 밝혔다.

[데일리팜=정흥준 기자] 의약품 양도·양수 시 상한액을 그대로 승계하는 현행 규정에 변화가 예상된다. 신규 산정가와 비교해 낮은 약가를 반영하는 과거 양도·양수 규정으로 돌아갈 것으로 보인다. 이로써 약가제도 개편 영향을 피하기 위해 고가 제네릭을 양도·양수하는 방법도 불가능해진다. 6일 업계에 따르면, 최근 복지부와 산업계의 실무협의체에서는 지난 3월 건정심에 올라오지 않은 양도양수 규정 변화가 논의됐다. 그동안 양도·양수 시 상한액 관련 규정은 수차례 변경이 있었다. 지난 2020년까지는 양도품목의 최종 상한액과 신규 산정가를 비교해 낮은 금액으로 가격을 책정했다. 하지만 계단형 약가제도 개편 이후 업계 반발이 일었다. 양도양수만 해도 신규 등재로 인식돼 가격이 크게 떨어진다는 불만이 빗발쳤다. 정부는 업계 의견을 반영해 지난 2021년부터는 양도양수 시 품목의 최종 상한액을 그대로 승계하도록 했다. 정부는 양도·양수 시 최종 상한액과 신규 산정가를 비교해 낮은 금액을 책정하던 방식으로 돌아갈 예정이다. 고가 제네릭을 사오더라도 양도·양수가 이뤄지는 순간의 신규 산정가를 반영하기 때문에 사실상 최저가 룰이 적용되는 셈이다. 특히 약가제도 개편으로 고가 제네릭의 양도·양수를 고민했던 제약사들은 선택지가 사라지게 됐다. 이번 제도 개편으로 제네릭 산정률은 45%로 낮아졌고, 기준요건 미충족 인하율도 85%에서 85%로 강화됐다. 여기에 다등재 품목 관리까지 적용되면 자체생동 미실시 시 1년 뒤 약가는 30.6%까지 낮아질 수 있다. 제약사 입장에서는 높은 약가가 유지되고 있는 품목을 양수받는 편이 낫다는 판단을 내릴 수 있다. 그러나 양도양수하는 시점의 산정가로 가격을 책정한다면 기존 약가를 고려한 양도양수는 무의미해진다.

[데일리팜=정흥준 기자]국민건강보험공단(이사장 정기석)은 국민들이 비급여 진료 항목과 비용 정보를 보다 쉽게 확인할 수 있도록 ‘비급여 정보 포털’을 지난 달 30일 새롭게 개편했다. 비급여 정보 포털은 국민의 의료 선택권을 강화하고 비급여 진료비의 투명성을 높이기 위해 공단에서 운영 중인 정보 제공 플랫폼이다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목의 가격, 안전성·효과성, 주요 질환·수술별 진료비용 등의 정보를 한 곳에서 제공하고 있다. 이번 개편은 복잡한 비급여 정보를 국민이 보다 쉽고 직관적으로 파악하고 모바일 등 다양한 환경에서 편리하게 이용할 수 있도록 서비스를 고도화하는 데 중점을 뒀다. 우선 이용자 중심의 가격정보 공개 방식 개선했다. 기존에는 의료기관이 비급여 보고제도를 통해 제출한 비급여 가격 전체 자료를 기준으로 전국의 비급여 항목별 중앙·평균·최저·최고 가격을 산출해 제공했으나, 일부 과도하게 높거나 낮은 가격이 포함돼 실제 가격 수준을 직관적으로 파악하기 어려웠다. 이에 따라 다빈도 제출 가격 기반의 중앙가격과 최저가격을 표출하고 지역별 가격 차이에 따른 색상 명도를 구분 표시해, 이용자가 보다 가격 정보를 쉽게 확인하고 합리적인 의료 선택을 할 수 있도록 개선했다. 또 가격 차이를 한눈에 확인할 수 있는 가격 비교 기능을 추가했다. 항목별, 지역별 가격 비교 기능을 추가했다. 항목별로는 최대 3개 항목, 지역별로는 최대 4개 지역에 대한 가격 비교가 가능하다. 최초 선택 항목과 비교군과의 가격 편차도 표출해 가격 차이를 한눈에 확인할 수 있다. 입원 질병에 대한 진료비 정보 제공을 확대한다. 건강보험 요양급여비용 청구내역을 기반으로 ‘진료비정보시스템(NHIS-MEIS, Medical Expense Information System)’을 구축했다. 뇌출혈, 자궁경부암 등 국민적 관심이 높은 210개 주요 입원 질병의 진료비 정보를 제공함으로써 국민들이 입원 시 발생할 수 있는 의료비를 미리 예측하고 대비할 수 있도록 했다. 아울러 웹 접근성 품질인증 마크를 획득했다. 장애인, 고령자 등 정보 취약계층을 포함한 모든 이용자가 웹사이트를 불편 없이 정보를 이용할 수 있도록 ‘웹 접근성 품질 인증’ 획득을 통해 접근성을 강화했다. 김남훈 국민건강보험공단 급여상임이사는 “이번 개편은 국민들이 비급여 가격을 보다 쉽게 접근하고, 실제 진료 시 소요되는 비용을 사전에 예측하여 대비할 수 있도록 지원하는 데 큰 의의가 있다”라고 설명했다. 이어 “앞으로도 국민의 알 권리 보장과 의료비 부담 완화에 기여할 수 있도록 사용자 중심의 서비스 개선과 정보 제공을 지속적으로 확대해 나가겠다”고 밝혔다.

[데일리팜=정흥준 기자]정부의 약가제도 개편에서 개량신약과 개량신약복합제의 가산율은 현행 유지될 전망이다. 가산 기간에 대한 요건만 일부 변화가 예상된다. 제네릭 산정률이 45%로 낮아지기 때문에 개량신약 개발에 대한 국내사들의 관심은 더욱 커질 것으로 보인다. 6일 업계에 따르면 정부와 제약업계 실무 협의 과정에서 개량신약 가산은 인하하지 않는 방향으로 가닥을 잡았다. 지난 11월 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 개량신약 가산을 현행 유지하는 방안이 논의됐으나, 올해 3월 건정심에서 의결된 개편안에는 해당 내용이 제외된 바 있다. 이에 업계에서는 산정률 인하에 따라 개량신약 가산도 조정되는 것이 아니냐는 우려가 나왔었다. 만약 개량신약 가산율까지 낮아진다면 연구개발 투자에 대한 유인책이 사라질 수 있다는 의견이었다. 현행 산정 체계에 따르면 개량신약은 53.55% 산정가에서 가산을 받아 70%가 적용된다. 새 용법·용량은 58.9%에서 가산이 적용돼 77% 약가가 책정된다. 또 개량신약복합제의 경우 개별 단일제의 특허만료 전 가격의 합으로 약가를 산정하되 혁신형 제약사는 68%의 합, 일반 제약사는 59.5%의 합으로 우대하고 있다. 정부는 기존 개량신약 가산율을 크게 손대지 않을 것으로 보인다. 오히려 일반 제약사의 복합제 우대 가산율인 59.5%의 합을 60%의 합으로 소폭 변경하는 것으로 알려졌다. 제네릭 산정률이 53.55%에서 45%로 낮아지는 것과 달리 개량신약 가산율은 유지되면서 제네릭과 개량신약의 약가 차이는 더 벌어질 것으로 보인다. 가산 기간 요건은 좀 더 단순화될 것으로 보인다. 기존에는 현행 1년 가산에 조건부와 심사 등을 통해 2년씩 가산 기간이 연장됐다. 앞으로는 기본 1년 가산에 국내 생산 기준을 충족할 경우 추가 3년이 연장될 전망이다. 그 이후로도 후발의약품 등재가 이뤄지지 않는다면 가산이 유지될 예정이다. 국내에서 생산하고, 시장 경쟁이 없는 개량신약과 개량신약 복합제는 프리미엄 약가를 오랫동안 유지할 수 있다.

[데일리팜=정흥준 기자]미국은 고령화와 의료비 지출 증가 문제를 해소하기 위해 올해 7월부터 모든 주에서 성과기반 지불 제도를 시범 운영한다. 만성질환의 평가지표 달성과 연계하는 모델로, 행위별 수가 중심 지불 제도의 한계를 극복하기 위한 시도다. 30일 건강보험심사평가원 급여정책연구부 권수민 주임연구원은 HIRA 이슈를 통해 ‘만성질환 관리를 위한 미국의 새로운 성과기반 지불 모델’의 정책적 시사점을 제시했다. 미국 CMS(의료보험서비스센터)는 올해 7월부터 2036년 6월까지 성과기반 지불 체계와 기술기반 의료전달체계를 결합한 ACCESS((Advancing Chronic Care with Effective, Scalable Solutions) 모델을 시범운영한다. 모든 주의 메디케어 Part B 등록 제공자가 대상이다. 질환별로는 ▲고혈압과 이상지질혈증, 비만 또는 과체중, 전당뇨 중 2개 이상 ▲당뇨병(DM), 만성신장질환(CKD), 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD) 중 1개 이상 ▲만성 근골격계 통증 ▲우울증, 불안 장애 중 1개 이상으로 4개 영역으로 구분했다. 참여기관은 임상의 상담과 생활 습관 중재, 교육과 약물관리 등을 통합적으로 제공한다. 또 원격 모니터링 도구를 통한 결과 데이터 수집, 디지털 헬스 플랫폼을 활용한 중재로 임상적 개선 활동을 한다. 각 평가지표에는 최종 조절과 최소 개선 목표가 설정돼 있고 1년의 치료기간마다 목표치는 달리 적용된다. 참여기관은 1년 동안 질환을 관리해 지급금을 받는다. 치료 초기 6개월 동안은 연간 지급금의 50%를 매달 나눠서 받고, 나머지 50%는 성과 달성 여부와 동일 질환으로 다른 의료진으로부터 서비스를 받지 않았는지 등을 고려해 지급하는 방식이다. 또 초기 치료 1년과 이후 관리 단계의 지급 구조를 달리 해 초기 성과 달성을 유도하도록 설계했다. 권수민 연구원은 “기존 행위별수가 중심 지불체계를 임상 성과 중심 구조로 전환하려는 시도로, 지불 기준을 의료서비스 제공량이 아닌 임상 결과 중심으로 재설계한 점에서 의미를 가진다”고 설명했다. 이어 “글로벌 지불제도 개혁 흐름에서 향후 국내 만성질환 중심 통합관리 지불 모형 설계와 건강보험 재정의 지속가능성 확보를 위한 참고 모델로 활용될 수 있을 것”이라고 덧붙였다.

[데일리팜=정흥준 기자] 약가유연계약제의 표시가는 A8 국가의 조정 최고가 이내에서 정하되, A8 국가에 등재하지 않은 경우 유사약제 자료를 검토한다. 또 협상을 앞두고 있거나, 협상이 진행되고 있는 약제도 약가유연계약을 병행 체결할 수 있다. 1일 업계에 따르면 건보공단은 약가유연계약제만 신청하는 경우와 협상과 병행해 신청하는 방법을 구분해 안내하고 있다. 공통적으로 표시가는 A8 국가의 조정 최고가 이내에서 정한다. 실제 보험 청구가는 별도 합의를 진행하되, 기등재 약은 약가유연제를 계약한 달의 급여 상한액을 고려해 설정한다. 제약사가 약가유연계약제만 신청하는 경우 ▲업체 신청 공문 ▲약가유연계약 신청서 ▲A8 조정가 ▲대상 근거 자료가 필요하다. 공단이 계약 대상을 복지부에 보고하면 협상 명령을 통해 진행하게 된다. 제약사는 협상단 통보서와 위임장 등 협상 서류를 제출해야 한다. 표시가는 계약 신청가를 고려해 설정한다. 협상과 병행해서 진행할 수도 있다. 이미 협상이 진행 중인 약제는 중간에 유연계약제를 추가 신청할 수 있다. 신청 공문은 병합 제출하고 ▲약가유연계약 신청서 ▲A8 조정가 ▲대상 근거 자료만 제출하면 된다. A8 국가의 약가 자료는 국가별 자료원에 등재된 가격, 단위, 단가 등이 확인될 수 있도록 스크린샷과 확인 일자를 기입해 제출하면 된다. 만약 A8 국가에 등재되지 않았다면 심평원의 ‘신약 등 협상 대상 약제의 세부평가기준’에 따라 유사약제의 A8 국가 조정 최고가를 고려한다. 대상 근거 자료 제출도 어렵지 않다. 재심사, 자료보호의약품, 대조약 등 식약처 의약품 안전나라에서 확인할 수 있는 자료는 관련 링크나 엑셀 파일로 갈음할 수 있다. 동등생물의약품 또는 개량생물의약품은 제품의 허가 보고서나 안전성·유효성 심사결과 보고서를 전자 파일로 제출하면 된다. 만약 여러 품목을 신청할 경우에는 각각 공문을 제출할 필요 없이 하나의 공문으로 제출 가능하다. 유연계약제는 별도의 계약기간이 정해지지 않고 별도의 해지 시까지 계속 유지된다. 제약사가 해지 요청과 공문을 제출하면, 건정심을 거쳐 일반 약제로 표시가(상한금액)가 바뀐다.