[요양기관 진료비청구포털 1년 점검] 건강보험심사평가원이 '전자 청구 무료화'를 선언하고 웹 방식의 요양기관 진료비청구포털을 개시한 지 만 1년이 지났다. 이 시스템은 보급 초기만해도 요양기관의 정보를 독점하려는 목적이 아니냐는 오해를 받기도 했다. 하지만 이용료가 없고 요양기관 니즈에 맞춘 콘텐츠와 안정성, 빠른 속도 등을 무기로 유료 시스템인 KT EDI를 손쉽게 제치고 점유율을 넓히고 있다. 실시간 오류 수정이 이뤄지지 않으면 전체 급여정산이 막히는 등 일부 문제점은 시급히 개선해야 할 과제다. 요양기관 10곳 중 7곳 사용…일평균 117곳씩 늘어 진료비청구포털은 초반에 무료 시스템임에도 불구하고 에러나 불안정성 등을 우려해 요양기관들이 사용을 꺼렸었다. 여기다 '요양기관 정보를 독점하기 위해 무료 포털을 만든 것 아니냐'는 의혹이 제기돼 심평원이 관련 기자회견을 열어 해명하는 등 진땀을 빼기도 했다. 그러나 무료 서비스라는 이점과 함께 시스템 안정화와 에러율 최소화, 대용량 전송 등 장점들이 입소문을 타면서 지난해 말부터 확산에 급물살을 탔다. 심평원 정보통신실에 따르면 27일 현재 확산 대상기관 7만9595곳 중 67.8% 가량인 총 5만4005곳이 진료비청구포털을 사용하고 있는 것으로 나타났다. 올해들어서는 하루 평균 117곳이 편입되고 있는 추세다. 종별로 살펴보면 병원급 이상 1787곳(58%), 의원급 1만3916곳(54.3%), 치과의원 9746곳(65.9%), 한의원 1만84곳(82.4%), 약국 1만5022곳(73.7%), 기타 보건기관 3450곳(99.7%)이 사용하고 있다. 협회가 청구S/W 보유한 종별일수록 사용률 높아 보건기관을 제외하면 한의원과 약국 사용률이 높은 편인데, 이 중에서도 약국가 확산이 두드러지게 상승하고 있다는 것이 심평원 측 설명이다. 반면 확산이 저조한 의원 등 일부 요양기관의 경우 협회 차원에서 청구S/W를 개발, 또는 보유하지 않았다는 공통점이 있는 것으로 분석됐다. 청구S/W를 보유한 약사회와 한의사협회는 무료 청구S/W를 회원들에 배포해 진료비청구포털 확산에 기여하고 있다. 그러나 병원협회나 의사협회는 자체적으로 보유한 청구S/W가 없고, 민간 업체 제품에 의존하는 경우가 많다. 일부 소프트웨어 업체는 KT EDI 측이 지급하는 사용장려금에 수입을 의존하는 경우도 있어 무료 청구포털이 확산되는 데 장애가 되고 있는 것으로 알려졌다. 심평원 관계자는 "다만 병원급 이상 의료기관 중 청구S/W를 자체 개발해 사용하는 경우 개발 일정 때문에 사용을 미루는 곳도 많다"고 설명했다. 심평원은 연말까지 점유율 80%를 목표로 하고 있지만 현재 확산 속도를 감안하면 3분기 내 충분히 달성할 수 있을 것으로 내다보고, 하반기부터는 요양기관 만족도 조사를 전개하는 등 니즈 파악에 초점을 맞춘다는 계획이다. 전체 이용료 연 184억원 절감…기관당 최대 2000만원 아껴 진료비청구포털 시스템의 가장 큰 강점은 사용료가 없다는 점이다. EDI는 청구 유형에 따라 건강보험 EDI, 산업재해 EDI, 보훈 EDI 세 가지로 나뉜다. 대게의 요양기관은 건강보험 EDI만 사용하고 있지만 유료다. 요금은 종량제와 정액제로, 과금 방식에 따라 월 사용료가 다르다. 통상 청구건수 1000건 가량을 기준으로 볼 때 약국의 경우 1만7000원대, 의원 3만원대로 책정돼 있다. 경기도 A약사는 "약국 유지비용을 비교하자면 인터넷 월 이용요금 수준이 절감되는 것을 체감하고 있다"며 "연간 절감 액을 보더라도 경제적이라고 본다"고 만족해 했다. 병원급의 경우 규모별로 이용료만 적게는 수십만원대에서 많게는 수백만원을 부담해왔다. 이런 가운데 일부 대형 종합병원은 진료비청구포털 사용으로 연간 2000여만원의 절감 효과를 보기도 했다. 전국 요양기관 단위로 이렇게 절감되는 금액은 연 184억원 가량. 심평원이 진료비청구포털에 투입하는 유지비용과 예산의 수십배에 달하는 액수다. 심평원 관계자는 "기술과 행정 지원 인력 15명 내외의 인건비를 포함하더라도 요양기관이 부담해 온 이용료에 비해 수십분의 일도 되지 않기 때문에 매우 효율적이고 경제적"이라고 밝혔다. 청구착오 감소율 67%…미정정 시 전체 급여정산 정지 진료비청구포털의 또 다른 강점은 요양기관에서 필요로 하는 다양한 기능이 탑재됐다는 점이다. 대표적인 기능이 청구오류 사전점검 시스템이다. 청구 오류로 삭감되거나 반송처리되는 문제를 실시간으로 점검하고 리플 형식으로 통보, 오류율을 대폭 개선해 요양기관-심평원 간 행정낭비를 줄였다는 게 요양기관 현장과 심평원의 공통된 분석이다. 사전점검 항목 또한 지난해 12월 말 149개에서 현재 160개까지 늘려 청구 미흡 또는 오류 차단에 효과를 보고 있다. 실제로 진료비청구포털 개시 직전과 비교해 5~6개월 후 청구오류가 67% 개선된 것으로 분석됐다. 의료기관의 경우 CT 사진과 필름 등 EDI 사용 시 CD로 제출했었던 자료를 웹으로 전송할 수 있다는 점이 강점으로 꼽히고 있다. 심평원 관계자는 "시스템 안정화와 전송 용량 확장으로 청구량이 방대한 상급종합병원들도 사용이 늘어나고 있다"고 설명했다. 다만 청구오류 사전점검 시스템의 경우 오류를 정정하지 않으면 나머지 청구물량에 대한 급여정산이 한꺼번에 중단되는 경우가 있어 개선점으로 지적되고 있다. 예를 들어 1000건의 청구 중 2건의 오류가 발견될 경우 곧바로 수정 또는 정정하지 않으면 나머지 998건의 급여정산이 안된다는 것이다. A약사는 "문제는 청구 오류 사유를 모르거나 이해하지 못했을 경우인데, 접수 자체가 안되면 다른 청구 건까지 밀리고 결과적으로 급여정산을 받지 못하기도 한다"고 지적했다.

복지부, 약제기준 변경고시...내달 1일부터 시행 레파글리나이드계 약물(노보넘 등)을 인슐린과 병용할 경우 용량을 제한했던 규정이 삭제된다. 또 말라리아 국산신약 피라맥스의 급여기준이 신설되고, 항혈전제 신약 에피언트는 급여기준 일반원칙에 추가된다. 복지부는 이 같은 내용의 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)'을 27일 개정 고시하고 다음달 1일부터 시행하기로 했다. 개정내용을 보면, 먼저 국산 말라리아 신약 피라맥스는 클로로퀸 내성지역을 다녀와 급성, 비복합성 열대열원충이나 삼일열원충 말라리아로 진단돼 치료목적으로 투여한 경우 급여가 인정된다. 단 환자의 체중은 20kg 이상이어야 한다. 또 프라수그렐 성분 항혈전제 에피언트가 신규 등재됨에 따라 항혈전제 급여기준 원칙에 성분명이 추가된다. 또 관상동맥중재술이 예정된 급성관상동맥증후군 환자에게 아스피린과 병용 투여할 경우 1년간 급여가 인정된다. 환자는 불안정형 협심증 또는 비-ST 분절상승 심근경색, 일차적 또는 지연 관상동맥중재술을 받는 ST 분절 상승 심근경색으로 제한된다. 이와 함께 레파글리나이드와 인슐린 병용시 인정용량은 의학적 타당성, 다른 메글리티나이드 계열과의 형평성 등을 고려해 최대 6mg까지 급여를 인정하기로 했다. 현재는 단독요법에서는 1일 6mg으로 동일하지만, 인슐린과 병용할 때는 1일 3mg 또는 2mg정 1일 2회 투여로 제한하고 있다. 또 크로나제팜(리보트릴정) 성분은 식약청으로부터 공황장애 승인을 받아 급여기준에 반영됐다. 이밖에 디에노게스트 경구제(비잔정)와 튜베르쿨린 푸리필드 프로테인 데리바티브 성분(뉴베르쿨린피피디알티23에스에스아이/APC)의 급여기준도 신설된다. 비잔정은 복강경검사 등으로 자궁내막증이 확진된 경우, 튜베르쿨린피피디알티는 호흡기계통 증상으로 결핵이 의심되거나 결핵 고위험군으로 의사가 진료상 필요해 치료전에 시행하는 결핵감염 진단 목적으로 사용한 경우 각각 급여가 인정된다.

지난해 현지조사를 거부했거나 업무정지 처분기간 중 요양급여를 실시하다가 적발된 요양기관 75곳이 형사고발된 것으로 나타났다. 복지부는 이 같은 내용의 '현지조사 관련 2011년 주요추진 실적'을 27일 공개했다. 공개내용을 보면 복지부는 지난해 842개 요양기관을 대상으로 현지조사를 진행했다. 감사원 등 외부의뢰기관, 내부공익신고, 민원제보기관, 공단이나 심평원 의뢰기관 등 부당청구 개연성이 높은 기관 위주로 선정됐는데, 의원이 441곳(52.4%)으로 가장 많았고 병원 200곳(23.7%), 약국 201곳(23.9%) 등으로 분포했다. 복지부는 이중 689개 기관에서 부당청구 내역을 확인해 187억원을 환수했다. 이 가운데 행정처분이 확정된 요양기관은 347곳이며, 342곳은 현재 처분절차가 진행 중이다. 또 올해 4월말 기준 처분이 확정된 기관 중 124곳은 부당이득금만 환수했고, 129곳에는 업무정지 처분, 94곳에는 과징금이 부과됐다. 복지부는 특히 허위청구금액이 과다한 요양기관, 조사거부.자료제출 거부 요양기관, 업무정지처분 미이행 요양기관 75곳을 형사고발했다. 고발대상은 허위청구금액이 750만원 이상이거나 허위청구비율이 10% 이상인 기관이며, 형법상의 사기죄가 적용된다. 또 조사거부, 서류제출명령위반, 허위보고 등은 업무정지 1년(또는 180일)과 형사고발이 동시에 진행된다.

건강보험 급여비를 거짓청구한 요양기관 23곳의 명단이 28일부터 6개월간 복지부와 시군구, 건보공단, 심평원 등의 홈페이지에 공개된다. 이들 요양기관의 거짓청구금액은 12억4100만원 규모로 기관당 약 5400만원을 부당 착복한 것으로 드러났다. 복지부는 지난해 9월부터 올해 2월까지 행정처분을 받은 258개 요양기관 중 23개 기관의 명단을 내일(28일)부터 공개한다고 27일 밝혔다. 복지부는 그동안 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구 금액 비율이 100분의 20 이상인 51개 요양기관 명단을 세 번에 걸쳐 공표해왔다. 이번 공개대상은 병원 1곳, 의원 15곳, 치과의원 1곳, 한의원 3곳, 약국 3곳 등으로, 이들 기관은 조사대상 기간동안 급여비 12억4100만원(기관당 5395만원)을 부당 착복한 것으로 드러났다. 금액별로는 1500만~3000만원 미만과 3000만~5000만원 미만 각 7곳, 5000만~1억원 미만 4곳, 1억원 이상 5곳으로 분포했다. 거짓청구 비율은 10% 미만 11곳, 20~40% 6곳, 10~20% 4곳 순으로 나타났다. 50%가 넘는 기관도 2곳이나 됐다. 이중 T기관이 1억3856만원(24.17%)을 거짓 청구해 부당금액이 가장 컸다. 이 기관은 내원일수를 증원하거나 행위료를 거짓청구하는 수법으로 급여비를 부당 착복한 사실이 드러나 부당금액을 환수당하고 121일의 업무정지 처분을 받았다. 복지부는 "앞으로 거짓.부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 더욱 강화하고, 행정처분과 명단 공표를 강력 시행해 나갈 예정"이라고 밝혔다. 명단공표는 매년 상하반기 2회로 정례화하기로 했다. 한편 급여비 허위부당 청구기관은 업무정지, 과징금, 부당이득금 환수 등의 행정처분을 받는다. 업무정지는 월평균 부당청구금액과 부당비율에 의거해 1년 이내에서 이뤄진다. 과징금은 100일 이하 업무정지에 갈음해 선택 가능하다. 부과액은 부당금액의 2~5배 이내에서 결정된다. 허위청구행위에 대한 제재는 여기서 그치지 않는다. 의료관계 행정처분 규칙에 의거해 10개월 이내 면허자격정지 처분이 뒤따르고 허위청구금액이 750만원 이상이거나 허위청구비율이 10% 이상일 경우 사기죄로 형사 고발한다. 조사거부나 서류제출명령 위반, 허위보고의 경우엔 업무정지 1년(또는 180일)에 형사고발 조치가 동시에 이뤄진다. 또 거짓청구금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구비율이 20% 이상일 경우 복지부, 공단, 심평원, 해당 지자체 홈페이지에 명단이 공표된다. 공개내용은 요양기관명칭, 주소, 대표자성명(법인인 경우 의료기관의 장), 위반행위 등이다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 26일 저녁 7시 서울팔래스호텔 로얄볼륨에서 건강보험심사평가 최고위자과정(H.E.L.P) 제9기 수료식 'H.E.L.P(HIRA Executive Leader Program)와 함께하는 새로운 도약' 행사를 열었다. 이날 수료식에는 제9기 수료생과 1기부터 8기까지의 수료생 대표, H.E.L.P 총동문회 회장, 심평원 임원 및 각 실장단 등 110여명이 참석했다. 강윤구 원장은 축사를 통해 "제9기 H.E.L.P 수료생들의 열정과 노력을 치하하고 앞으로도 더욱 발전적이고 유익한 관계가 지속되길 바란다"고 밝혔다. 올해로 9기째 수료생을 배출한 최고위자과정은 지난 3월 13일 입학식을 시작으로 15주 간 매주 화요일 저녁 7시부터 심평원에서에서 보건복지 정책 과제와 전망, 심사·평가·의약품 관리제도, 외부 인사 초청강의 등 다양한 강좌와 자유토론으로 진행됐다. 심평원은 이번 최고위자과정을 마무리하고, 내년에 더욱 알찬 내용의 제10기 H.E.L.P를 개설할 예정이라고 밝혔다.

건강보험심사평가원이 약국 보험약 청구-구입 불일치 내역을 토대로 환수액 정산에 한창이다. 대체청구 정산대상이 사상 최대 규모인데다가 생동성인정 약제 여부에 따라 환수액 산정기준이 달라 상당수 시일이 소요될 것으로 전망된다. 26일 심평원에 따르면 현재 청구-구입내역이 일치하지 않은 1만8000여곳의 약국에 대한 환수액 정산 작업이 진행되고 있다. 대체청구 환수는 생동성시험을 통과한 약제와 통과하지 못한 약제에 따라 금액 산정이 달라진다. 생동성시험을 통과한 약으로 조제한 뒤 대체청구한 경우 원래 의료기관에서 처방됐던 약제와 비교해 그 차액을 환수하게 된다. 이와 달리 생동성시험을 통과하지 못한 약으로 조제할 경우 청구금액 전액이 환수된다. 대체조제 기준에 어긋나기 때문이다. 심평원 관계자는 "생동성시험을 거치지 않은 약은 약사법상 대체조제 금지이므로 전액 환수된다"며 "실제 조제한 약의 생동성시험 통과 여부에 따라 액수가 크게 차이날 것"이라고 밝혔다. 방대한 약국 수, 대체청구 규모도 정산 작업에 영향을 미치고 있다. 심평원 관계자는 "환수 대상 약국 수와 품목이 워낙 많아 그만큼 시간이 필요한데, 이런 규모는 처음이라 소요시일 예측은 어렵다"고 밝혔다. 심평원은 대체청구 정산 작업을 마무리하면 약국별 행정처분과 환수액을 복지부에 보고하고 해당 약국에 개별 통보할 예정이다. 이어 약국 이의신청을 거치면 건강보험공단의 급여비 환수가 본격적으로 시작된다.