급성 다빈도 상병, 기관지염-상기도감염-코인두염 순 지난 한 해 동안 6세 미만 소아들에게 소요된 진료비가 전체 5.24%에 달하는 2조4000억원으로 집계됐다. 입원환자 1인당 진료비는 822만원, 외래 404만원, 약국 약제비는 256만원이었으며 주로 호흡기 질환에 쓰였다. 건강보험공단(이사장 김종대)이 2010년부터 2011년까지 2년 간 6세 미만 소아의 의료이용 자료를 분석한 결과 진료비는 2010년 2조3715억원에서 2011년 2조 4239억원으로 2.2% 증가했다. 1인당 진료비는 2010년 88만4000원에서 2011년 89만1000원으로 0.8% 늘었다. 2011년 1인당 항목별 진료비는 입원이 822만원, 외래가 404만원이었고, 약국 조제료는 256만원으로 분석됐다. 진료형태별 의료이용 현황을 분석한 결과 입원 진료비는 2010년 6483억원에서 2011년 6709억원으로 연평균 3.5%가 증가했다. 외래 진료비는 2010년 1조661억원에서 2011년 1조837억원으로 연평균 1.6% 늘었다. 특히 약국 약품비와 조제료는 2010년 6571억원에서 2011년 6751억원으로 연평균 2.7% 증가한 것으로 집계됐다. 2년 간 진료비 구간별 의료이용 현황을 살펴보면 진료비 100만원 이하 환자수는 2010년 194만3000명에서 2011년 196만4000명으로 1.1%가 늘었다. 진료비 1000만원 이상 1억원 이하 환자는 2010년 805만9명에서 2011년 544만8명으로 연평균 4.8%가 증가했다. 특히 연간 진료비 1억원 이상 초고액 환자는 2010년 65명에서 2011년 99명으로 크게 늘어난 것으로 분석됐다. 환자수는 2010년 268만4000명에서 2011년 272만1000명으로 약 1.4%가 증가한 것으로 나타났다. 입원 환자는 2010년 79만명에서 2011년 81만6000명으로 3.4%가 늘었으며 외래 환자 규모도 2010년 264만4000명에서 2011년 268만명으로 연평균 1.4% 커졌다. 소아 환자 65.3% 호흡계통 질환…진료비 1조5075억원 2011년 질병현황(대분류별)을 분석한 결과 전체 소아의 65.3%가 호흡계통 질병으로 의료이용을 한 것으로 분석됐다. 그만큼 진료비도 1조5075억원으로 많았다. 6세 미만 소아의 총 진료비의 62.3%에 해당하는 수치다. 1인당 진료비가 가장 높은 질병군은 '신생물(암)'이며, 1인당 진료비는 793만6000원이었다. 이어 '신경계통 질환'이 636만8000원, '선천기형, 변형 및 염색체 이상'이 328만9000원 순으로 나타났다. 다빈도 상병을 분석한 결과, 2011년 환자 20.6% 수준인 56만1000명은 '급성기관지염(J20)'을 앓았으며 이어 '급성 상기도 감염(J06)'으로 전체 소아 환자 중 5.9%에 해당하는 16만1000명, '급성 코인두염(J00)'도 5.2% 수준인 14만1000명으로 뒤를 이었다. 입원 환자의 다빈도 상병은 '상세불명의 폐렴(J18)'과 '급성 세기관지염(J21)', '달리 분류되지 않은 세균성 폐렴(J15)' 순으로 나타났으며, 외래의 경우 '급성기관지염(J20)', '급성 상기도 감염(J06)', '급성 코인두염(J00)'이 많았다.

복지부는 국민들이 전문병원을 쉽게 찾을 수 있도록 진료과목별로 세가지 유형의 마크를 제작해 배포했다고 16일 밝혔다. 전문병원 마크는 복지부 지정이라는 점을 확인시키기 위해 복지부 마크의 색상이 사용됐다. 또 '전문의료서비스, 신뢰, 세계화, 합리적 가격'이라는 전문병원의 가치도 담겼다. 한편 복지부는 지난 5일부터 의료광고 사전 심의대상이 인터넷매체 등으로 확대됨에 따라 일선 병원이 부적절하게 전문병원 명칭을 사용하는 것을 규제할 계획이다.

요양기관 의약품 처방·조제지원 서비스(Drug Utilization Review, DUR)의 치료군별 중복·주의 점검 확대가 이르면 11월경 개시될 것으로 전망된다. 16일 건강보험심사평가원(원장 강윤구)에 따르면 치료군별 점검 시스템 개발이 마무리 단계에 접어들어 현재 모의운영 중이다. 치료군별 중복·주의 점검은 DUR 시범사업 당시부터 요양기관 현장을 비롯한 각계에서 필요성을 강조해 온 사항이었다. 때문에 복지부와 심평원, 식약청과 안전관리원은 올 초 코워크를 구성해 시스템 개발에 착수했다. 심평원은 복지부와 식약청에서 공고한 치료군 중복·주의 의약품 목록을 바탕으로 시스템 적용기준을 세우고, 안전관리원은 가이드라인 연구 등을 진행, 긴밀하게 협조하고 있다. 심평원 관계자는 "현재 시스템 모의운영을 하면서 예측가능한 변수들을 분석하고 있다"며 "적용 관련 실무사안들은 복지부 식약청과 회의를 통해 이달 안에 구체화될 것"이라고 언급했다. 다만 요양기관 현장 차원의 문제들을 논의하기 위해 의약사 단체들과 간담회를 수차례 마련해야 하고 용어순화·통일화 작업도 거쳐야 하기 때문에 즉각적인 개시는 어렵다는 것이 심평원 측 설명이다. 이 관계자는 "시스템 개시 전, 의약사 단체들과 간담회를 갖고 보완·추가안을 수렴하는 기간이 필요하다"며 "심평원이 예측하지 못하고 있는 부분들도 나올 수 있고, 막연함과 우려에 대한 소통도 필요하기 때문에 충분하게 시간을 둘 계획"이라고 밝혔다. 이 시스템이 개시되면 현재 성분별로 점검되고 있는 중복·금기 항목들이 치료군별로도 가능해져, 다른 성분 약이라도 효과 또는 상병이 같으면 DUR 점검을 받게 된다. 한편 심평원은 DUR 대국민 홍보와 의약사 시스템 활용 아이디어를 수렴하기 위해 오는 20일부터 내달 19일까지 DUR 경험사례 공모전을 실시한다. 특히 심평원은 의약사 공모의 경우 DUR 활용사례나 개선의견 등 발전방향을 아이디어 성격으로 제안하도록 해 실제 적용 가능한 사례를 발굴할 계획이다. 대상은 50만원이며 총 25명이 선발, 상금과 부상 등이 수여된다.

업무정지처분을 받은 일부 의료급여기관을 대상으로 이행실태를 점검한 결과 10곳 중 7곳 이상이 처분기간 중에도 버젓이 기관을 편법 운영하다가 적발됐다. 행정처분을 회피하는 사례도 가지가지였다. 동일장소에서 타인명의로 변경해 진료를 계속하거나 봉직의를 개설자로 둔갑시키고 자신이 봉직의 행세를 한 경우도 있었다. 정부는 업무정지처분의 실효성을 확보하고 이같은 편법운영 실태를 발본색원하기 위해 규제를 강화하기로 했다. 15일 복지부에 따르면 의료급여 업무정지기관을 대상으로 이행실태를 점검한 결과, 점검대상 14개 기관 중 10개 기관(71%)이 편법으로 진료를 계속해 온 것으로 드러났다. 행정처분 절차가 진행 중이거나 처분을 받은 요양기관의 편법 회피사례는 크게 4개 유형으로 요약된다. 동일장소 요양기관을 타인 명의(면허증 대여 등)로 변경해 진료하는 경우와 동일장소 요양기관을 관리의사 명의로 변경하고 행정처분을 받은 개설자는 같은 기관의 봉직의로 신고한 뒤 실질적으로 경영하는 경ㅂㅂㅂ우가 대표적이다. 또 업무정지 기간 중 다른 지역에 업무정지처분을 받은 유령의 요양기관을 개설하고 행정처분을 받은 개설자는 동일장소에서 타인명의로 진료를 계속하거나 업무정지기간 중 본인부담금만 받고 요양급여를 계속 실시하는 경우도 있었다. 예컨대 2005~2011년 업무정지처분을 받은 의료급여기관 1129개 기관 중 명의가 변경된 기관은 총 51개로 이 같은 편법운영이 의심된다. 또 복지부가 2001~2005년 건강보험 업무정지기관 679개 중 28개, 2008~2011년 건강보험 업무정지기관 925개 중 41개 기관을 대상으로 샘플(의료급여 업무정지기관 포함) 조사한 결과 69곳 중 47곳이 행정처분 기간 중 진료를 실시한 사실이 드러났다. 위반유형은 동일장소에서 다른 사람명의로 변경해 계속 운영한 사례가 29곳, 봉직의를 개설자로 둔갑시키고 자신이 봉직의 행세를 한 경우가 14곳으로 대부분을 차지했다. 한편 복지부는 이 같은 편법운영 사례를 없애기 위해 업무정지 처분을 받은 의료급여기관이 양수, 합병하는 경우 처분의 효과가 양수인, 합병 후 존속하는 법인에 승계되도록 하는 입법을 추진 중이다. 또 선의의 피해를 방지하기 위해 양도인 등이 처분을 받은 사실 등을 사전에 고지하도록 하고, 이를 위반하면 500만원 이하의 과태료를 부과하기로 했다.

[DRG 수술 청구 다빈도 문의·답변 사례] 포괄수가( DRG) 대상인 산부인과 제왕절개 분만 환자와 신생아를 함께 진료하더라도 신생아 비용은 별도로 행위별 청구를 해야 한다. 또한 요양급여비용 청구 시 의료의 질 점검을 기재하지 않으면 심사불능 처리돼 청구 분이 반송된다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 7월부터 최근까지 접수된 DRG 수술 다빈도 문의와 답변을 사례로 묶어 공개했다. ◆제왕절개 분만= 제왕절개 분만 환자가 산후출혈 등 합병증으로 당일 해당 의료기관으로 이송된 경우, 6시간 미만 진료는 DRG 적용 대상이 된다. 원칙적으로 6시간 미만 진료는 당일 귀가 또는 이송한 경우에 해당되기 때문이다. 제왕절개 분만 산모와 신생아 진료비용을 청구할 때 산모는 DRG로, 신생아는 행위별로 청구해야 한다. ◆의료장비 및 치료재료= DRG 대상 환자가 입원 진료기간 중에 MRI 또는 PET를 촬영한 경우 급여대상과 산정기준에 따라 다르다. 만약 이에 해당할 경우 질병군 상대가치점수에 포함돼 별도산정할 수 없다. 그러나 질환별 급여대상과 산정기준에 해당하지 않을 경우는 비급여 처리할 수 있다. 혈전방지용 압박스타킹이나 창상봉합용 액상접착제, 불투명 또는 투명 드레싱 재료의 경우 의료기관 사용빈도마다 다르게 책정된다. 심평원은 해당 기관에서 제출한 자료를 근거로 발생빈도만큼 계산해 DRG에 포함한다고 설명했다. ◆열외 군 환자 행위별 총진료비 산정 방법= 열외 군 환자의 행위별 총진료비에는 100/100 본인부담과 비급여가 포함된다. 다만 질병 군에서 환자에게 별도 징수가 가능하도록 정한 이송처치료와 PCA(통증자가조절법), 비급여 대상은 제외된다. 행위와 약제 모두 상대가치점수 기준과 약제급여목록과 급여상한금액표, 치료재료 급여 및 비급여 상한 범위 내에서 실구입가로 산정한다. 질병군 급여범위에 해당되지만 비급여에 해당할 경우 해당 의료기관 관행수가를 적용해 산정하고 여기에 쓰인 약제와 치료재료는 실구입가로 계산하면 된다. ◆심사불능코드= DRG 청구에 해당하는 항목은 크게 행위별명세서와 의료의 질 점검표, 입원할 때 기재하는 상병이다. 특히 의료기관에서 의료의 질을 점검 기재를 하지 않으면 심사불능으로 청구분이 반송된다. 또한 행위와 질병군 분리청구건을 6일 초과할 때와 입원 시 상병유무를 기재하지 않을 때에도 같이 적용된다. 행위별 진료 내역 자체를 누락하거나 야간 및 공휴가산의 수술일자와 시간을 빠뜨려서도 안된다.