건강보험심사평가원이 올해 8월까지 요양기관 현지조사에 나선 기관은 총 504곳으로 적발 기관들이 부당청구한 액수는 162억원이었다. 이 중 심사와 평가를 연계시킨 현지조사 실적이 매우 높았는데, 의심기관 총 125곳 중 123곳을 확인해, 적발률이 무려 98.4%에 달했다. 심평원은 이 같은 내용의 복지부 명령 요양기관 현지조사 현황을 최근 국회 보건복지위원회에 공통요구자료로 제출했다. 12일 관련 자료에 따르면 심평원은 2009년 954개 기관을 현지조사해 179억원의 부당청구 금액을 적발했다. 이어 2010년 920곳 272억원, 2011년 1003곳 266억원을 적발했으며, 올해 8월까지 504곳을 현지조사해 162억원의 부당금액 적발 성과를 보였다. 특히 심평원은 현지조사 효율성을 극대화시켜 허위·부당청구 의심기관의 적발률을 높이기 위해 심사와 평가를 연계한 결과 조사기관 대부분이 적발됐다. 8월 기준 125개 기관을 심사와 평가를 연계해 조사한 결과 123곳이 부당기관임이 드러났다. 적발률이 무려 98.4% 수준이다. 허위청구와 서류제출 명령을 위반하거나 보고를 조작하고 검사·질문 등을 거부·방해하는 등 현지조사 과정 또는 결과에서 드러난 기관 불법행위로 심평원으로부터 형사고발 당한 기관들도 적지 않다. 2010년 52곳 수준이었던 형사고발 기관은 2011년 들어 75곳으로 늘어났으며 올 8월까지 49곳으로 집계됐다. 심평원은 현지조사 실효성을 강화시키기 위해 거짓청구 요양기관들을 지속적으로 공개하고, 심사·평가 각 부서에서 허위·부당청구 기관들을 집중관리할 수 있도록 이들 기관의 현지조사 결과를 '피드백'할 계획이다. 또한 앞으로도 조사업무 방해 또는 불법행위가 적발된 기관들을 수사기관에 형사고발 조치할 예정이다.

[심평원, 상반기 급여비 심사조정 현황] 올해 상반기 동안 의원급 의료기관에서 차등수가로 삭감된 진찰료는 369억원으로 나타났다. 표시과목 중에서는 이비인후과가 118억원으로 가장 많았다. 차등수가는 의사당 하루평균 진료환자 수를 75명으로 정해 이 숫자를 초과하면 일정비율만큼 진찰료를 덜 지급하는 제도다. 12일 건강보험심사평가원이 국회에 제출한 '의원급 의료기관 차등수가제 적용으로 인한 재정 절감액 및 요양급여비용'에 따르면 올해 상반기 심결된 의원급 의료기관의 요양급여비용총액은 4조6806억원이었다. 이중 0.46%인 369억원이 차등수가가 적용돼 삭감됐다. 표시과목별로는 이비인후과가 118억원으로 가장 많았다. 이어 내과 73억원, 소아청소년과 50억원, 정형외과 45억원, 일반의 37억원, 안과 10억원, 가정의학과 9억원 순으로 뒤를 이었다. 급여비 대비 삭감률 또한 이비인후과가 2.5%로 월등히 높았다. 또 소아청소년과 1.3%, 정형외과 0.8%, 내과 0.7%, 신경외과 0.7%, 응급의학과와 가정의학과 각 0.6%, 일반의 0.5% 등으로 나타났다. 반면 급여비 청구액이 많지 않은 병리과와 예방의학과는 삭감액이 전무했다. 한편 올해 상반기 건강보험, 의료급여, 보훈 등 전체 급여비 청구액은 27조2838억원으로 집계됐다. 이 가운데 2182억원이 삭감됐다. 조정액률은 0.8%로 2010년 0.7%, 2011년 0.76%로 매년 소폭씩 증가세다.

[2011 의약품 소비량 및 판매약 통계조사] 지난해 국내에서 판매된 의약품은 총 17조7769억원 규모인 것으로 나타났다. 지난해 국내 생산실적 14조1094억원보다 3조6675억원이 더 많았다. 약효군 중에서는 소화기관·신진대사 의약품의 전체 판매비중이 가장 높았다. 또 급여의약품과 비급여의약품(일반약 포함)의 비중은 82.8% 대 17.2%로 약 4.8배 격차를 보였다. 이 같은 사실은 복지부가 보건사회연구원에 의뢰한 '2011 의약품 소비량 및 판매액 통계조사' 연구결과를 통해 확인됐다. 12일 보고서에 따르면 지난해 국내 의약품 판매액은 17조7769억원 규모로 추정됐다. 전년 17조1596억원보다는 3.6% 증가한 수치다. 또 조제료를 포함해 의약품이 최종 소비자에게 전달되는 단계에서 지출된 총금액은 21조152억원에 달했다. 이 가운데 급여의약품은 14조7247억원으로 82.8%를 점유했다. 일반약을 포함한 비급여의약품은 3조522억원 17.2%였다. ATC 1단계 분류별로는 소화기관 및 신진대사 의약품이 3조1737억원 어치가 판매돼 1위를 기록했다. 점유율은 15.1%였다. 이어 심혈관계 2조8998억원(13.8%), 전신성항감염약 2조7609억원(13.1%) 순으로 뒤를 이었다. 기관별로는 약국 12조116억원 67.6%, 의료기관 5조7652억원 32.4%로 분포했다. 약국에서는 소화기관 및 신진대사(22.8%), 심혈관계(22.3%), 전신성항감염약(10.4%) 순으로 판매액이 많았다. 반면 의료기관에서는 전신성항감염약 판매비중이 26.1%로 월등히 높았다. 다음은 혈액 및 조혈기관(18%), 신경계(10.7%) 순이었다. 증가율은 약국에서는 호흡기계약이 9.5%로 가장 높았다. 비뇨생식기계 및 성호르몬(8.8%), 신경계(7.4%) 관련 의약품도 두드러졌다. 반면 혈액 및 조혈기관과 소화기관 및 신진대사 분야는 각각 4.1%, 1.1%로 감소했다. 의료기관에서는 전신성호르몬이 34.6%로 증가폭이 가장 컸다. 전선성항감염약도 24% 늘었다. 이에 반해 비뇨생식기계 및 성호르몬은 55% 급감했다. 혈액 및 조혈기관과 심혈관계도 각각 18%, 9.4% 씩 줄었다. 인구 1000명당 의약품 사용량을 나타내는 DDD는 심혈관계 206 DDD, 호흡기계 199.8 DDD 순으로 많았다.

고혈압치료제 적정사용을 유도하기 위해 실시되고 있는 고혈압적정성평가 지표가 일부 변경됐다. 혈압강하제 4개 성분군 이상의 처방비율과 이뇨제 병용 투여율이 현장 상황과 국제 기준에 맞게 완화 조정된다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 올해 상반기 진료분에 대한 요양기관 고혈압적정성평가 분석을 앞두고 이 같이 기준을 변경하기로 했다. 고혈압적정성평가는 크게 평가지표와 모니터링지표로 구분해 산출한다. 새롭게 정비된 평가지표는 ▲처방일수율 ▲처방지속군 비율 ▲동일성분군 중복처방률 ▲심뇌혈관 질환 등의 동반상병이 없는 경우 이뇨제 병용 투여율(권장지표) ▲권장되지 않는 병용요법 처방률 등이다. 모니터링지표의 경우 ▲평균 내원횟수 ▲평균 처방전 발행횟수 ▲심뇌혈관질환 등의 동반상병이 없는 경우 혈압강하제 4성분군 이상 처방비율 ▲혈압강하제 투약일당 약품비 ▲신규환자 기본검사 실시비율 중 혈액검사 실시비율 ▲요일반검사 실시비율 ▲심전도검사 실시비율로 구성돼 있다. 평가지표에 속해 있었던 '심뇌혈관 질환 등의 동반상병이 없는 경우 혈압강하제 4성분군 이상 처방비율'이 모니터링 지표로 전환된 것이다. 심평원은 "합병증이 없는 경우에도 저항성 고혈압에는 4성분군 이상의 처방이 필요하다"면서 "부작용 등으로 인해 불필요한 처방 가능성이 적기 때문에 평가지표에서 제외시키고 모니터링지표로 전환하게 됐다"고 밝혔다. 이와 함께 심평원은 이뇨제 병용투여율 평가의 경우 최근 영국 나이스 가이드라인에 대한 이뇨제 사용 권장지침이 1단계에서 3단계로 변경된 것을 계기로, 기존 2성분군에서 3성분군으로 완화시켰다. 심평원은 상반기 고혈압적정성평가를 오는 12월부터 산출키로 하고 해당 요양기관에서 변경된 평가·모니터링지침을 참조하라고 당부했다. 한편 고혈압적정성평가는 원외처방전 30건 이상 발생한 기관(한방·요양병원 제외)에 대해 처방지속성평가와 처방평가 등으로 구분해 상.하반기 두번으로 나눠 실시된다.

병원급 이상 의료기관의 내년 수가를 결정지을 수가협상 두 번째 자리에서 건강보험공단과 병원협회 간 주장이 엇갈리면서 공전이 거듭됐다. 공단과 병협은 11일 오후 1시간30분여에 걸쳐 2차 수가협상을 벌이고 상호 주장에 대해 반박하며 공방을 이어갔다. 이번 협상에서 공단은 총진료비 증가와 급여비중 확대를 거론하면서 수가인상 요인이 없음을 재차 강조했다. 재정절감을 위해 병협이 획기적이고 현실적인 부대조건 방안을 제시하지 않는 한, 인상은 불가하다는 경고다. 이에 맞선 병협은 총진료비가 병원 개개별 수익으로 이어지고 있지 않고 있다며 연관성이 없음을 거듭 강조했다. 전체 진료비를 병원 수익으로 평준화시킬 수 없고 규모별 수익구조가 다르기 때문에 이를 세밀하게 접근해야 하는데, 흐름으로 수익 경향을 규정할 수 없다는 반론이다. 병협 관계자는 "재정운영위원회 가이드라인에 대한 설명 없이 인상요인이 없다는 얘기만 들었다"며 "재정절감 효과를 확실히 거둘 수 있는 부대조건 방안을 내놓으라는 주문을 계속해서 하고 있다"고 밝혔다. 양 측은 상반된 의견을 바탕으로 다음주 재정운영위원회 조정금액을 갖고 실질적인 인상 폭을 협의할 예정이다.

내년도 수가협상을 위해 건강보험공단과 요양기관을 대표하는 각 단체들이 또 다시 테이블에 앉았다. 각 단체들은 현재까지 공단과 1차 이상 협상을 진행하면서, 회원들의 저수가 불만과 인상 당위성을 피력하는 한편, 공단의 협상논리에 맞서기 위해 치열한 탐색전을 벌였다. 그러나 재정운영위원회가 설정하는 수가조정(밴드) 폭이 공개되면 본격적인 유형 간 '제로섬게임'이 전개될 예정이다. 3조5000억원 재정 흑자…협상 조정금액 6000억원 내외인 듯 1차협상 과정에서 각 단체들은 현재 각 유형별로 겪고 있는 경영악화 상황과 제도 협조의지, 정책으로 야기된 각종 악재들을 강조하며 큰 폭의 인상을 주장했다. 각 단체들은 적어도 5~6% 이상의 인상이나 소비자 물가인상치와 동일한 인상분을 요구하는 상황이지만, 이는 어디까지나 공단의 재량으로 배분할 수 있는 조정(밴드) 폭이 설정되지 않은 상황에서나 가능한 요구다. 그만큼 공단도 사상최대의 흑자 상황을 협상의 걸림돌로 인식하고 있다. 실제로 공단은 올해 말 3조5000억원의 누적재정수지를 자체 추산했다. 그러나 공단은 35일치 지급분을 상시보유해야 하고, 국제회계기준을 적용하면 오히려 1조9000억원의 적자가 발생한다는 논리로 방어하고 있다. 지난 9일 국정감사에서 질타받은 법정준비금 5% 보유를 즉시 시행해야한다는 점도 방어논리로 활용됐다. 이후 재정운영위원회는 효율적이고 성공적인 협상을 진행하기 위해 여느 때보다 빠른 시점인 지난 10일 소위원회를 열고 신속하게 조정 폭 가이드라인을 가닥잡았다. 회의에서 도출된 조정 폭은 전체 유형 평균 2.3% 이상으로, 지난해 2.2%, 5000억원에서 '+α'가 포함된 것으로 확인됐다. 올해 1% 수준이 2473억원임을 감안하면, 올해는 6000억원 내외의 규모로 조정 폭이 결정된 것으로 보인다. 행위량 증가는 꾸준한 데다가 가입자단체들의 성명으로 조정 폭을 크게 높일 수 없는 여건이지만, 수치상 사상최대의 조단위 흑자가 예상되는 만큼 규모를 키우고 공단의 협상 재량권을 넓히는 것이 불가피하다는 판단에 따른 것으로 알려졌다. 공단은 재정소위에서 결정한 조정금액을 바탕으로 이번주 탐색전을 이어간 뒤, 협상 분위기가 고조될 다음주부터 본격적인 제로섬게임 구도를 만들 것으로 보인다. "저수가·의약정책 최대 피해자는 우리"…의약단체 눈치싸움 본격 이에 맞서 움직이고 있는 각 유형별 대표 단체들은 최대 인상률을 받기 위해 명분을 개발하고 공단을 설득하는 데 안간힘을 쏟고 있다. 협상 전부터 결렬이 유력하게 점쳐졌던 의사협회는 협상단과 자문단 구성을 비공개에 붙이고 전략을 짜는데 골몰했다. 7월부터 시행된 병의원 7개 질병군 포괄수가제( DRG)로 촉발된 공단과의 법적 공방과 갈등이 채 매듭지어지기도 전에 수입을 가름할 수가협상이 집행부 부담으로 작용했기 때문이다. 특히 의협은 공단이 제시하는 안건을 회원들에게 SNS로 실황중계 하고, 의견을 조회하는 방식까지 강구할 만큼 파격적인 방안을 고심하기도 했다. 현재 의협은 공단이 제시할 부대조건을 수락하되, 높은 인센티브를 유도하는 협상전략을 세우고 있다. 지난해 부대조건 없이 2.9%를 받고 처음 타결봤던 전례를 볼 때 전향적인 행보이지만 명분보다 실익을 챙기는 것이 더 이롭다는 판단이 우세한 것으로 풀이된다. 이에 공단은 합리적인 선에서 부대조건을 전제한다면 가능하겠지만, 그렇지 않을 경우 벌어질 파행도 배제하지 않고 있다. 다만 의협과 결렬된다면 또 다른 갈등으로 번질 수 있어, 이를 막기 위해 충분한 근거와 명분을 확보할 예정이다. 현재까지 양 측은 1차의료 붕괴에 대한 대안을 세우는 데 상호 공감한 상태여서 앞으로 이와 관련한 부대조건 개발이 관건이 될 전망이다. 병원 수익감소로 인한 경영악화, 임금인상과 물가상승 등 병원 양극화로 최악의 상황을 맞고 있는 병원협회는 지난해 협상결렬로 건정심에서 1.7% 인상률과 4개 부대조건을 떠안은 전례를 미뤄 반드시 타결보겠다는 의지를 나타내고 있다. 현재 병협은 5%대의 인상률이 확보돼야 경영이 정상화된다는 주장이지만, 그간의 진료량과 급여비중이 수치상으로 가파르게 증가했고, 부대조건이 세부적이지 않아 크게 영향을 미치지 못할 것이란 점에서 치열한 공방이 예고된다. 의병협이 전체 급여 지급분에서 차지하는 비중이 절대적이기 때문에 양 측의 눈치싸움은 협상 전부터 극심했다. 양 측은 상호 협상일정을 예의주시하면서 분위기 파악에 촉각을 곤두세우고 있는 상황이다. 지난해 지불체계 공동연구를 부대조건으로 2.6%의 인상을 받을 수 있었던 약사회는 이번 협상에서 지속적인 약국경기 악화와 이에 따른 수입감소, 일반약 약국외 판매 등 정책과 경기에 민감하게 요동치고 있다는 점과 전통적인 정책 협조의지 등을 강하게 피력하고 있다. 특히 최근 도출된 공동연구 결과에 약국 양극화가 극심하다는 것이 입증됐고, 연이어 발표된 공단 주요통계에서 약제비 증가율이 종별 최저치를 기록하면서 수치와 근거를 바탕으로 협상기법을 고도화시켰다. 그러나 일반약 약국외 판매는 공단이 지급하는 급여와 무관한 정서상의 문제이고, 약제비에 일괄인하된 약품비가 반영된 점을 간과하지 않을 수 없기 때문에 공단의 대응에 정치력을 발휘하는 것이 또 다른 관건이 될 전망이다. 이 밖에 지난해 각각 2.6% 인상치를 받은 치과협회와 한의사협회 또한 치과와 한방 급여 비중이 상대적으로 적어서 야기된 경영악화와 상대적 차별 등을 주요 협상 포인트로 삼고, 물가인상률 수준의 상승을 요구하며 공단을 압박하고 있다. 그러나 공단은 이 분야 보장성 확대 등 앞으로 전개될 정책 방향과 맞물려 대응할 것으로 전망돼 지난해 이상의 인상률 획득이 쉽지만은 않은 실정이다. 재량권 넘긴 재정위, 부대계약 정밀화 주문할 듯…패널티 관건 수가조정 폭을 결정해 공단의 재량권을 확정지은 재정운영위원회가 이번 수가협상에서 어떤 핵심 역할을 하게 될 지 주목된다. 지난 2010년 협상 당시 재정위가 수가협상장 옆에서 유형별 타결직전까지 공단의 협상을 사실상 주도해 세부적인 부대조건들이 각 유형별로 수용된 전례를 미뤄, 이번에도 단순 조정폭 설정 외에 협상기법 고도화에 대해 직접 요구할 것이 유력하다. 실제로 지난해 공단 협상 단계에서 제시된 부대조건은 공동연구 수준에서 그쳤으며 그나마 종료되지 못한 공동연구도 남아있어 큰 영향력을 발휘하지 못했다는 지적이 있기 때문이다. 이번 조정금액이 늘어나 공단 재량권이 커졌다는 점 또한 부대조건 정밀화가 뒤따를 것이라는 전망을 뒷받침 해주고 있다. 따라서 재정위는 공단에 지난해 협상에서 맹점으로 지적된 각 유형별 부대계약을 정책 또는 재정절감 등 가시적인 성과로 나타낼 수 있도록 정밀화시키는 한편, 각 단체가 성실히 이행할 수 있도록 패널티를 전제하는 등 방안 마련을 요구할 것으로 점쳐진다.

보건복지부와 고용노동부 산하 3개 사회보험 관련 기관들과 2개 공공의료기관의 1만8000여명으로 구성된 6개 노동조합이 연합해 사상 첫 총파업에 들어간다. 국회 내 사회보험발전 특별위원회 구성과 사회보험 관장부처 일원화, 임금수준별 차등인상율 적용 등을 관철시키기 위해서다. 건강보험공단과 근로복지공단, 연금공단 3개 기관들과 산재의료원, 건강보험일산병원 2개 공공병원 6개 노조로 구성된 '사회보험개혁 공동대책위원회(공대위)'는 오는 31일 사상 첫 연합 총파업을 결의하고 정부와 기관을 대상으로 세부 요구사항을 전달할 계획이다. 10일 공대위은 사회보험 국고지원 확대 및 보장성 강화와 관장부처 일원화, 직영 공공병원 확대, 기재부 예산편성지침 개선, 실질임금 쟁취 등 11개 요구 목표를 설정하고 파업일정을 확정했다. 공대위 조창호 대변인(사보노조 정책실장)은 "12월 대선을 앞두고 정치조직이 움직이고 있지만 각 진영논리에 빠져있다"며 "5대 사회보험이 복지제도 근간으로 자리매김할 수 있도록 국회 내 특위를 설치하고 사회보험 사각지대 해소방안을 제안할 것"이라고 밝혔다. 이와 함께 공대위는 내년 1월27일부터 개정, 시행되는 '사회보장기본법' 취지에 맞춰 복지부와 고용노동부로 분산된 관장업무를 일원화시켜 업무 협조와 정보연계 등 제도 효율성을 제고해야 한다고 주장했다. 의대 고비용 구조를 해소해 기회의 균등을 도모하고, 궁극적으로 공공의료기관 확충에 기여하기 위해 '사회보험 의대 설립' 또는 '보험자 의대장학생 제도' 추진도 제안될 예정이다. 조 대변인은 "이를 위해 11일 서울역광장에서 1300여명의 간부조합원이 모여 출정식을 갖고 15일부터 30일까지 집중교섭 기간을 설정할 것"이라며 "교섭기간 중 사회보험 발전을 위한 대선후보 초청 토론회를 열어 노조 입장을 전달할 계획"이라고 밝혔다.