[건강보험 약제 관리실태 감사보고서] 건보공단이 제약사와 벌이는 약가협상에서 예상사용량과 약가인하 폭, 재협상 시 제시 가격 등에 적정기준이 적용되지 않아 불투명하다는 지적이 감사원에 의해 제기됐다. 심지어는 사용량-약가연동협상 등 일부에서 지침을 무시한 채 제약사에 유리한 방향으로 협상을 진행한 사실이 포착돼, 건보재정 손실을 야기시켰다는 지적도 나왔다. 감사원은 이 같은 내용의 '건강보험 약제관리 실태' 감사결과를 최근 공개했다. 약가협상과 관련된 문제는 전반적으로 노출됐는데, 크게 신약과 사용량-약가연동, 재협상 의약품으로 구분된다. ◆신약협상 = 건강보험 등재를 위해 공단-제약사 간 벌이는 신약 협상에서 예상사용량 산정기준과 복수함량 협상 기준이 도마 위에 올랐다. 감사원은 예상사용량의 경우 당초 높게 책정될수록 이후 있을 사용량-약가연동협상에서 낙폭을 줄이거나 회피할 수 있어 업체들이 고의적으로 높게 책정하고 있다고 지적했다. 실제로 2011년 33개 약제 중 30.3%에 달하는 13개 품목은 제약사 주장의 예상사용량이 수정없이 그대로 반영됐고, 실제 모니터링 결과 같은 해 전체 협상 신약 154개 약제 중 무려 64.3%인 99개 약가가 과다하게 결정된 것으로 드러났다. 한 약제에 함량이 여러가지인 복수함량 약가협상 기준에 대한 미비점도 드러났다. 감사결과 대표함량을 제외한 5개 약제의 다른 함량 품목들이 산정기준에 따른 가격보다 높게 타결돼 결과적으로 7억9343만여원만큼 약제비가 추가지급된 사례도 발견됐다. 3개국 이하 등재 약제 가격을 협상하는 것도 참고가격 범위를 벗어나 최고 1만4260원 더 높게 타결됐다. 그 결과 2011년 말까지 1억6772만여원의 건보재정이 추가 지출 됐고, 앞으로도 해마다 5억6866만여원의 재정과 본인부담금이 추가로 소요될 것으로 전망된다. 이 같은 문제에 대해 감사원은 예상사용량 산정기준 마련을 통보했다. 또 복수함량 약제의 추가 함량들의 협상 시 함량배수가격 이하로 협상하는 한편 3개국 이하 등재 약가협상의 경우 협상 참고가격 범위를 자의적으로 벗어나 타결하는 일이 없도록 개선하라고 주의를 요구했다. ◆재협상 = 공단과 제약사 간 약가협상이 타결되지 못해 재협상을 벌이는 과정에서도 문제점이 노출됐다. 실제로 공단은 재협상 대상인 8개 약제에 대한 재협상을 벌이면서 아무런 규정이 없다는 이유로 당초 책정된 약가보다 높여 재협상을 진행, 타결봤다. 그 결과 약제 협상가격이 결렬 당시 최초가격 상한보다 적게는 16원에서 많게는 4800원 높게 책정, 총 7억8520만여원 상당의 건보재정이 추가소요됐다. 감사원은 "공단이 재협상 약제의 당초 약가 설정을 잘못한 것을 제외하고는 상향조정할 필요가 없다"며 "재협상 시 높여준다면 업체들이 합리적 근거없이 약가를 높여 받으려는 경우일 수 있다"고 경고했다. 대체약제 신규진입과 가격상승 등 약가에 영향을 미치는 불가피한 환경변화가 있는 경우가 아니라면 재협상 시 당초 참고가격의 산정방식을 변경, 상향해줄 이유가 없다는 것이다. 따라서 감사원은 "공단은 재협상 참고가격을 당초 협상에서 제시된 가격보다 높게 책정할 경우, 그 사유를 협상 전략안에 명시하도록 내부 지침을 만드는 등 임의로 협상하는 것을 방지하는 방안을 마련하라"고 통보했다. ◆사용량-약가연동협상 = 국정감사 단골 지적사항이기도 한 사용량-약가연동협상의 낙폭 제한과 업무처리 방식에 대한 지적도 이어졌다. 사용량이 수백배 폭증하더라도 최대 인하율이 10% 수준에 그치는 현 규정으로 적정한 인하를 할 수 없다는 지적이다. 실제로 한 약제의 경우 협상당시 예상사용량 43만여정 대비 실제 사용량이 3223.2% 증가했음에도 낙폭은 불과 9.4%에 불과했다. 또 다른 약제도 마찬가지였다. 실제 사용량이 예상사용량 대비 944.2% 폭증했지만 인하율은 8.5% 수준에 그쳤다. 사용량-약가연동협상 업무처리 미흡도 문제점으로 불거졌다. 일방적으로 제약사에 유리한 협상도 진행했다는 것이다. 감사원에 따르면 2009년 10월 20일부터 2010년 8월 3일까지 진행한 3개 약제의 경우 지침에 따른 참고가격을 무시하거나 재정영향분석 등 공단 스스로가 유리한 요소를 배제하고 업체에 유리한 요소를 반영해 약가를 책정, 고가로 타결보는 등 문제점이 노출됐다. 그 결과 7억9343만여원만큼 약제비가 추가지급됐고, 향후에도 지속될 것이라는 지적이다. 감사원은 문제의 약제를 협상한 담당자 2명을 인사규정에 따라 각각 징계처분하라고 문책하고, 재발방지를 촉구했다.

[이슈분석] 성분명처방 논란, 불씨 어디로 튈까 성분명처방 논란이 다시 고개를 들었다. 이명박 정부 출범이후 사실상 수면 아래로 들어간 지 3~4년만이다. 불씨는 두 곳에서 거의 동시에 당겨졌다. 여당 국회의원이 먼저 지난 16일 열린 건강보험심사평가원 국정감사에서 제도화 필요성을 제기하고 나섰다. 그리고 공교롭게도 같은 날 건강보험공단이 의료계 단체와 수가협상 과정에서 성분명처방을 부속합의 의제 중 하나로 요구한 것으로 뒤늦게 확인돼 '빅이슈'로 떠올랐다. 그러나 의료계가 부속합의 요구를 전면 거부하면서 성분명처방 부속합의 논란은 '해프닝'으로 불씨가 꺼질 태세다. 건강보험공단 수가협상단장인 한문덕 급여상임이사는 "협상도 결국 상대방의 수용 가능성이 고려돼야 하는 데 너무 의욕이 앞섰다"며, 성분명처방을 포함한 부속합의 요구가 다소 지나친 측면이 없지 않았다고 시인했다. 하지만 외부의 시각은 달랐다. 21일 관련 전문가와 국회 관계자들에 따르면 이번 수가협상에서 성분명처방이 의제화된 것은 결코 '해프닝' 수준에서 판단할 사안이 아니다. 올해 수가협상이 예년과 좌표가 달랐다는 점은 주지의 사실이다. 건강보험 재정 누적수지가 4조원에 육박할 정도로 안정 기조로 돌아선 것이 주된 이유였다. 그만큼 수가 인상률이 이 전년도보다 더 높아질 여지가 충분했기 때문이다. 정부와 보험자는 수가를 인상해줬을 때 뒤따르는 전체 추가 재정의 '덩어리'를 결정한다. 올해는 이 '덩어리'를 6000억원 규모로 정했다. 수가협상은 병원, 의원, 한방, 치과, 약국 등 유형별로 이뤄지기 때문에 결국 이 '덩어리'를 쪼개 어느 유형에 더 큰 조각을 나눠줄 것인가는 정부와 보험자, 가입자들의 판단의 몫이다. 한 급여상임이사가 과도한 측면이 없지 않았다고 인정하기는 했지만 부속합의를 통한 수가 '인센티브'는 보험자 입장에서는 수가협상의 주효한 수단이자 전략이 될 수 있다. 중요한 대목은 부속합의 요구내용이었는데, 정부와 건강보험공단, 가입자단체들이 성분명처방 도입 필요성에 상당부분 공감을 이뤘다는 해석이 가능하다. 전문가들은 이 점에 착목하고 있다. 한 전문가는 "이번 수가협상 과정에서 성분명처방을 반대하는 유일하면서도 강력한 세력이 바로 의료계라는 사실이 재확인됐다"고 지적했다. 그는 "대통령 선거를 앞두고 의료계를 자극해 혼란을 부추기는 것이 유력 후보 입장에서는 부담이 될 수 있을 것"이라면서도 "하지만 거꾸로 성분명처방이 다시 각 '캠프'의 공약으로 자리매김되는 계기도 될 수 있을 것"이라고 내다봤다. 연기만 피우고 사장되지 않을 수도 있다는 얘기다. 약국 수가협상을 진두 지휘한 박인춘 약사회 부회장도 데일리팜과 인터뷰에서 "성분명처방은 수가협상 과정에서 이슈로 부각됐고 국민과 정치권의 관심이 커지고 있다"면서 "특히 정부와 건강보험공단이 충분히 문제를 인식하고 있다는 사실을 확인할 수 있었다"고 주장했다. 국회 또한 수가협상 과정을 흥미롭게 지켜보고 있었다. 민주통합당 남윤인순 의원실 관계자는 "만약 부속합의에 성분명처방이 포함됐다면 24일 종합국감은 성분명처방 국감으로 마무리될 수도 있는 상황이었다"고 말했다. 남윤 의원실은 19대 국회 출범이후부터 줄곧 성분명처방 제도화에 관심을 가져온 터라 수가협상에서 갑작스레 제기된 성분명처방 이슈에 촉각을 세운 것으로 알려졌다. 이 관계자는 "성분명처방이 부속합의 의제로 제기된 배경과 협상내용, 정부와 보험자, 가입자단체 등의 의견 등을 종합적으로 점검할 계획"이라면서 "국민(가입자)적 공감이 충분하다면 성분명처방 제도화를 정부에 촉구할 수도 있을 것"이라고 귀띔했다. 같은 당의 다른 의원실 관계자는 "보건복지위 소속 많은 의원실에서 수가협상 과정을 지켜봤다"며 "성분명처방을 포함한 부속합의 논란이 종합국감에서 활발하게 다뤄질 것으로 보인다"고 말했다. 이에 앞서 새누리당 김희국 의원은 심평원 국정감사에서 성분명처방 제도화 필요성을 공식 제안했다. 김 의원실 관계자는 데일리팜과 전화통화에서 "국민을 위한 것인데 (성분명처방 도입 주장에) 주저할 이유가 있겠느냐"며 "종합국감에서 반드시 짚고 갈 계획"이라고 밝힌 바 있다. 반면 의료계는 감정적인 반응이 속속 나타나고 있다. 의사협회는 수가협상 시한 마지막날인 지난 18일 "(더 높은 수가 인상률을 받기 위해서라면) 성분명처방 부속합의도 긍정적으로 검토할 수 있다"고 기자들에게 말한 이상주 보험이사를 수가협상단에서 전격 경질하고, 유승모 보험이사를 교체 투입했다. 회원들의 반 성분명처방 정서가 너무 컸기 때문이다. 데일리팜 취재에서 의료계는 건강보험공단과 약사회가 부속합의한 대체조제율 20배 확대가 성분명처방을 염두한 조치라며 반발 움직임을 보이고 있다. 의사들의 인터넷 커뮤니티에서는 "'대체불가' 도장을 파러 가야 하는 것 아니냐"는 의견이 힘을 얻으면서 회자되고 있는 상황이다. 의약분업 이후 의약품 선택권을 놓고 십수년간 의약간 감정의 영역으로 남아 있는 성분명처방. 이번 수가협상에서 제기된 성분명처방 부속합의 논란이 연기만 피우고 사그라들 지, 아니면 24일 종합국감을 관통하면서 불꽃으로 되살아날 지 귀추가 주목된다. 한편 병원협회는 건강보험공단의 성분명처방 부속합의 제안을 거절하고도 2.2% 수가인상, 3138억원 추가 재정 확보라는 유형별 협상 도입 이후 사상초유의 성과를 얻어냈다. 반면 의원(의사협회)과 치과(치과의사협회)는 협상이 결렬돼 건강보험정책심의위원회에 공이 넘겨졌다.

건강보험공단이 환자 수진자조회로 5년 간 31억여원을 사용해 52억원에 달하는 요양급여비를 환수결정한 것으로 나타났다. 수진자조회는 요양기관 허위·부당청구를 확인하기 위해 환자의 진료 사실을 확인하는 절차로, 최근 국정감사에서 법적근거 미약과 개인정보 침해, 의사 신뢰 훼손 등 부작용이 지적된 바 있다. 건보공단은 최근 국회에 제출한 국정감사 서면 답변을 통해 수진자조회가 정당하다는 입장을 재차 강조했다. 21일 답변자료에 따르면 공단이 지난 5년 간 진료내역통보와 연계해 집행한 수진자조회 비용은 총 31억5700만원이었다. 연도별로는 2008년 3억7400만원, 2009년 3억7300만원, 2010년 8억100만원, 2011년 10억4800만원으로 대폭 늘었다. 올해 들어서도 7월 기준 5억6100만원을 사용했다. 공단이 수진자조회로 요양기관 허위·부당청구를 확인해 환수결정한 급여비는 5년 간 51억9700만원으로 집행비용에 소요된 금액을 훨씬 웃돌았다. 2008년 수진자조회로 환수결정된 급여비는 12억7500만원, 2009년 11억1600만원, 2010년 9억7000만원, 2011년 12억4700만원이었다. 올 7월까지는 5억8900만원이 환수결정됐다. 공단은 "보험자가 진료내역을 확인, 조회하는 것은 법 이전에 사회보험제도를 유지하기 위한 당연한 의무이자 책무"라며 "수진자조회가 법에 명기되지 않았다는 이유로 수행하지 않는다면 보험자 본연의 역할을 포기한 것"이라고 정당성을 강조했다. 덧붙여 "수진자조회는 요양기관 부당이득금 환수를 위한 공단의 독자적 조사절차로, 적법성의 근거가 될 수 있다"며 "대국민 홍보를 통해 인터넷 개인정보 열람을 활성화시키고 부당 가능성 높은 사례에 최대한 집중하는 등 문제점을 최소화시키겠다"고 밝혔다.