저출산·고령화가 급속히 진행되면서 우리나라 질병구조도 변화하고 있는 것으로 나타났다. 감염이나 호흡기·소화기계 질환들이 주류였던 30년 전과 달리, 순환기계나 근골격계 질환 등이 급속이 늘면서 만성·퇴행성 질환으로 질병구조가 변화하고 있는 양상이다. 13일 건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 최근 발표한 '의료심사평가 선진화를 위한 미래전략' 보고서에 따르면 지난 30년 간 우리나라 질병구조는 감기 등 호흡기계 질환에서 장기치료를 요하는 만성질환으로 두드러지게 변화했다. 1977년 우리나라 질병은 급성·감염성 질환이 주류를 이뤘다. 이 질환의 점유율은 30년 새 평균 20.3% 증가했다. 세부적으로는 특정 감염·기생충성 질환 25.6%, 호흡기계 질환 10%, 소화기계 질환 32.2%, 비뇨생식기계 질환 13.5% 등으로 비교적 증가율이 높지 않았다. 이와 달리 만성·퇴행성 질환은 같은 기간 122% 폭증해 질병구조 양상이 변화했음을 수치로 방증했다. 대표적인 질환인 신행물은 75%, 정신·행동장애는 70%, 손상, 중독·외인은 70.6% 씩 늘었다. 특히 근골격계·결합조직 질환은 304%, 순환기계 질환은 193.6% 폭증했다. 이에 대해 미래위는 "인구 고령화와 식습관 변화 등으로 만성질환자가 지속적으로 늘어나고 있다"면서 "1차의료 활성화와 건강보험 재정지출을 효율화시킬 필요가 있다"고 제안했다.

천연물신약, 첩약 급여화 논란 해결을 위해 한의사 대표자들이 모였다. 대한한의사협회는 지난 9월 5일에 이어 당일(11일) 오후 9시부터 한의협 회관에서 '2012년도 2차 긴급 임시대의원총회'를 열었다. 이번 임시총회 안건은 첩약보험급여시범사업, 진료비 지불제도 변경, 의료기기와 한약제제 및 천연물신약, 한의협 임원 불신임 등이다. 이범용 대의원총회 의장은 개회사를 통해 "천연물신약은 약사법상 한약제제에 해당하기 때문에 한의사만 처방해야 한다"며 "양의사들이 엄연히 이원화체계로 존재하는 의료법을 위반하도록 행정당국에서 묵인하고 있다"고 지적했다. 치료용 첩약 급여화 시범사업에 대해서도, 한약조제약사와 한약사들이 함께 한다는 것은 있을 수 없는 일이라고 강조했다. 이 의장은 "진단권이 없는 한약조제약사들이 한약을 처방하는 것은 매약만 할 수 있는 약사들에게 건강보험에서 돈을 대주며 한약을 조제하는 탈법"이라고 덧붙였다. 김정곤 회장은 건정심을 통과한 첩약 급여화와 관련, 회원들의 공분을 사고 있는 점에 대해서 집중적으로 해명했다. 김 회장은 "협회관 점거 사태 및 회관 앞 집회로 대의원 및 회원 여러분께 심려를 끼친 점을 대단히 송구스럽게 생각한다"며 "첩약 의보 시범사업도 평회원과 소통이 부족해서 왜곡된 정보 양산하고 내부 혼란이 초래됐다"고 말했다. 이어 김 회장은 "첩약 의보 환영 성명은 한약조제약사, 한약사 참여가 아니라 한방의료보험 25년 역사상 미래보장성 강화 차원에서 처음으로 2000억원이 배정된 것 때문에 발표했다"며 "시범사업에 있어 한약사, 한약조제약사의 참여나 약가 산정 방식, 본인부담비율 등 결정된게 없어 합의가 없으면 언제라도 사업은 중지된다"고 강조했다. 김 회장은 "한의협 흠집내기로 한의계 불안한 위기에 처해있다"며 "한의계가 공멸의 길로 가면 안된다. 이제부터라도 냉철한 이성을 찾고 깊이 생각하자"고 당부했다.

한약조제약사, 한약사가 포함된 첩약 급여화를 한의사들이 반대할 경우 전면 파기 될 것으로 보인다. 보건복지부 장재혁 건강보험정책관은 11일 열린 대한한의사협회 2012년도 2차 긴급 임시대의원총회에 참석해, 첩약 급여화 논란을 둘러싼 한의사들의 오해를 해소하기 위한 자리를 가졌다. 이날 장 정책관은 '한약조제약사, 한약사를 첩약 급여화 사업에서 배제할 수 있느냐'는 질문에 대해 "한의계 내부 동의가 중요하다"고 밝혔다. 장 정책관은 "한의계에서 한약조제약사 참여를 거부하면 그대로 끝"이라며 "더 이상 진행되지 않는다. 한약조제약사 참여를 절대 동의할 수 없다고 하면 2000억원의 급여 예산은 소멸되는 것"이라고 덧붙였다. 이어 '첩약 급여화가 한방 분업 전초단계다', '약사에게 진단권을 넘겨주는 것이 아니냐'는 한의계의 반발 목소리에 대해 "오해"라고 강조했다. 장 정책관은 "약사들에게 한약조제 진단권을 넘겨주는 것은 의료법 위반"이라며 "건정심에서 첩약 급여화가 논의된 이유는 국민들이 한방 의료기관을 이용할 수 있는 문턱을 낮추기 위해서"라고 말했다. 2000억원대 첩약 급여화 이야기가 나온 취지에 대해서도 상세히 설명했다. 장 정책관은 "보험에서 한방이 차지하는 비율이 4% 밖에 되지 않는다"며 "보험을 담당하는 국장으로서 국민들이 한방 의료에 대한 정보성이라던지, 보험 쪽에서 너무 문턱이 높다고 생각해서 국민들이 선택하고 치료의 효과성을 체험할 수 있도록 보험 문턱을 낮추자는 취지"라고 강조했다. 그는 "본의아니게 이 사업을 하게 되면서 한의계 내분이 일어나고 격하게 반응하는 것에 대해서는 송구스럽게 생각한다"며 "본 뜻과 다르게 일이 진행이 되는것에 대해서 일을 추진했던 책임자로서 정말 죄송하다"고 사과했다. 특히 시범사업 시행을 내년 10월 1일로 정한 것에 대해서도 많은 논의를 진행하기 위함이라는 이야기를 덧붙였다. 장 정책관은 "내년 10월 1일 이전까지 한약조제약사 참여 여부, 약사들의 진단권, 100처방 포함 등의 세부 사항을 논의해야 한다"며 "가장 큰 상대방은 약사이기 때문에 다 논의할 충분한 시간이 필요하기 때문에 시행을 늦춘 것"이라고 강조했다.

의료비 걱정없는 세계 1등 건강나라를 추구한 '실천적 건강복지 플랜'과 '의료심사평가 선진화를 위한 미래전략'간 간극은 너무 컸다. 건강보험공단의 쇄신위 활동보고서는 '마름'에게 휘둘리던 '지주'가 토지에 대한 지배력을 되찾고자하는 복고운동이었다면, 건강보험심사평가원의 미래전략위 보고서는 독립선언을 연상케 한다. ◆보험자 중심의 거버넌스 체계 적립=건강보험공단은 통합조직 출범이후 양적으로 급팽창했다. 건강보험공단이 관리하는 건강보험 재정은 40조를 넘어섰고 5번째 공보험인 요양보험까지 품으면서 명실상부 국민건강 지킴이로 거듭났다. 하지만 외형적 성장과 달리 고민은 적지 않았다. 국민건강보험의 주축이자 관리자가 아닌 '자판기'로 전락했다는 자괴감 때문이다. 실제 건강보험공단은 급여비 심사 뿐 아니라 평가, 사후관리, 정책검토 업무까지 심평원에 다 내줬다. 상황이 이렇다보니 돈을 걷어서 '자판기'처럼 지급만하는 영혼없는 기계가 돼 버렸다는 자괴감이 조직 내부에서 확산된 것도 무리는 아니었다. 건강보험공단은 이런 구조를 바꾸기 위해 쇄신위를 가동시켰는데, '의료비 걱 정없는 세계 1등 건강나라를 위한 실천적 건강복지 플랜'이 그 결과물이었다. 이 플랜 가운데 하나인 '급여결정 구조 및 진료비 청구 심사 지급체계 합리화 방안'이 바로 '자판기'에서 벗어나고 싶었던 건강보험공단의 욕구 표현이었던 셈이다. 보험자 중심의 급여결정 거버넌스 정립은 단순해 보였다. 심평원의 전산심사, 전문평가, 약제급여 관련 업무부서와 관련 위원회를 통째 건강보험공단으로 이전시켜야 한다는 내용이다. 급여비 심사업무는 청구서를 직접 접수해 심사·지급한 뒤 사후관리까지 건강보험공단이 맡아야 한다고 주장했다. 이중 입원 수술 등 전문심사가 필요한 경우만 심평원의 몫으로 남겨뒀다. 나머지는 전산심사로 충분하다는 것이다. 급여결정구조도 개선해 급여등재 여부와 가격결정 등과 관련된 전문평가위원회(약제급여평가위원회 포함)를 보험자가 운영하도록 개선하자고 주장했다. 건강보험 관련 모든 정책결정과 중요업무는 보험자인 건강보험공단으로 이전 통합시키고, 심평원은 전문심사라는 기능적.보조적 역할만 수행하면 된다는 식의 논리였다. ◆의료심사평가 선진화 전략=이런 주장을 심평원이 귀담아 들을 리 없다. 건강보험 급여비 심사만을 전담해왔던 심평원은 지난 10년간 평가영역까지 전문성을 확장해 심사와 평가를 융합시키는 단계까지 올라섰다. 의사결정의 중심축도 과학을 앞세워 비용에서 가치중심으로 빠르게 이동 중이다. 이번 보고서에서는 여기다 의료소비자의 선택권 영역을 추가했다. 의료심사와 평가의 혁신은 심평원 뿐 아니라 의료공급자, 의료소비자와의 협력체계를 기반으로 할 때 온전히 실행 가능하다는 판단에서다. 세부내용을 보면 심사평가를 연계해 의료기관의 자율개선을 유도하고 심사평가 결과를 공개한다. 건강보험 뿐 아니라 다른 보험에도 심사평가 체계를 일원화한다. 의료기관은 모범병원, 혁신병원 등을 지정해 자율성을 높인다. 의료소비자에게는 의사결정 전 과정에 참여할 수 있는 장을 마련해 주고, 각종 진료비 가격정보를 제공한다. 심사평가체계를 이 같이 전환해 획득한 정보는 정책결정에 적극 환류시킨다. 의료자원 관리 인프라 구축이나 의료자원 공급관리는 사전 사후 모니터링 체계를 통해 자원관리의 효율성을 높이는 방향으로 나아간다. 여기다 환자분류체계 개선, 상대가치운영체계 개선 등 소프트웨어 업무를 지속 발전시키기로 했다. 결론적으로 건강보험공단은 급여비 심사와 의사결정 구조, 사후관리 등을 기능적 측면에서 이해하고 심평원으로부터 이 업무들을 이전 통합시키고자 했지만, 심평원은 가치중심의 새 패러다임으로 전문성의 벽을 더 높여 나갈 뜻을 이번 보고서를 통해 대내외에 공표한 것이다. 하지만 건강보험제도의 지속 가능성과 지출효율화 등을 위해 긴밀한 협력체계를 구축하라는 국회 국정감사와 감사원 감사 지적 사항에 대한 개선 노력은 양 기관의 보고서 어디에서도 찾아 볼 수 없었다.