사용량 약가연동제를 적용한 약값 인하보다 '리펀드'나 '약제비 상한' 방식이 건강보험 재정절감에 더 도움이 되는 것으로 나타났다. '리펀드'나 '약제비 상한'은 표시가격을 그대로 두고 '유효가격'(실제 적용가격)을 인하하거나 환수하는 방식이다. 이 같은 사실은 서울대산학협력단(연구책임자 이태진 교수)과 상지대 배은영 보건과학대학 교수의 '위험분담계약 도입방안 연구' 보고서를 통해 확인됐다. 연구자들은 이 보고서에서 리펀드와 약제비 상한, 사용량 약가 연동제의 효과를 비교하기 위해 다양한 시나리오 분석 방법을 고안했다. 대상약제는 2007~2010년 사이 약가협상으로 등재된 신약 중 희귀의약품이나 항암제, 외국에서 재정기반 위험분담 사례로 보고된 의약품 총 4개를 선정했다. 또 환불비율은 리펀드제는 0.1~0.3, 약제비 상한제는 0.3~1로 가정했다. 시나리오 분석결과를 보면, A약제의 경우 등재 후 첫 1년간 총 234억원이 지출됐다. 협상 당시 예상지출액은 59억원이었다. 이에 따라 사용량 약가 연동제가 적용돼 2년 차에 상한가가 2.8% 인하됐다. 이 약제의 3년간 총 건보재정 추정 부담액은 673억원이었다. 같은 약제에 표시약가의 10%, 20%, 30%를 리펀드한 경우 재정부담 추정액은 625억원, 555억원, 486억원으로 분석됐다. 또 약제비 상한 방식을 적용해 표시약가를 유지하면서 예상 사용량 초과액의 30%, 50%, 70%, 100%를 제약사에게 환급받는다고 가정하면 재정부담금은 각각 539억원, 436억원, 333억원, 178억원으로 나타났다. 시나리오별 건보재정 추가 절감 수준은 최소 48억원(7.25%)에서 최대 495억원(73.46%)에 달했다. 다른 3개 약제에 동일한 방식을 적용했을 때도 모든 시나리오에서 재정부담액이 더 낮아지는 것으로 분석됐다. 연구자들은 "현행 사용량 약가연동제는 연간 사용량 증가폭과 관계없이 약가 조정 폭을 최대 10%로 낮게 설정해 건강보험공단의 재정적 위험을 효과적으로 줄일 수 없었다"고 진단했다. 실제 A약제와 B약제는 등재 후 1년간 청구량이 예상사용량보다 각각 294%, 102% 증가했지만 약가 인하율은 각각 7.8%, 6.5%에 그쳤다. 반면 "약제비 상한 방식은 예상 사용량을 초과한 청구량을 제약사가 분담함으로써 보험자의 재정부담 위험을 분담하고자 하는 위험분담계약의 취지에 적당했다"고 분석했다. 이 방식은 표시약가가 높게 유지된다는 점에서 제약업체의 수용도도 높은 편이라고 연구자들은 설명했다.

소화불량에 투여하는 한국얀센 모티리움과 대웅제약 가스모틴을 병용투여하면 둘 중 하나는 급여삭감 된다. JW중외제약 가나톤이나 동아제약 맥소롱도 마찬가지다. 건강보험심사평가원 광주지원은 소화성 위궤양, 위식도 역류질환 등에 궤양용제와 소화기관용약제를 병용투여할 경우 '급여인정 및 삭감 기준'을 최근 공지했다. 6일 공개내용에 따르면 심평원은 궤양용제와 소화기관용약제를 계열별로 크게 ▲공격인자 억제제 ▲방어인자 증강제 ▲증상개선제로 구분하고, 요양기관에서 여러 종류를 병용투여할 경우 계열별로 한 약제만 급여인정 하고 있다. 특히 위장관운동 항진제(prokinetics) 계열 약제의 경우 요양기관에서 다빈도 삭감 사례로 꼽혀 주의가 요구된다. 이 계열에 속한 성분과 대표품목은 ▲돔페리돈(한국얀센 모티리움) ▲이토프리드(JW중외제약 가나톤) ▲레보설피리드(국제약품 레보탈) ▲모사프리드(대웅제약 가스모틴) ▲메토클로프라이드(동아제약 멕소롱) ▲말산클레보프리드(보령제약 보령크레보릴정) ▲브로모프리드(하나제약 벤트릴) 등이다. 심평원 광주지원은 "해당 계열 약제를 투약해도 증상이 호전되지 않아 병용요법을 써서 개선시켰다는 관련자료를 제시하거나 증상변화에 대한 진료기록을 증빙하지 않으면 둘 중 하나의 약제에만 급여가 인정된다"며 주의를 당부했다.

[본인부담상한제와 산정특례제의 효율적 통합방안] 재난적 의료비 지출을 막기 위해 실증적인 본인부담상한액을 설정하고 산정특례의 비형평성으로 인한 의료자원의 비효율적 분배 문제를 해결하기 위해 두 제도를 통합시켜야 한다는 연구 결과가 나왔다. 건강보험공단은 이 같은 내용의 ' 본인부담상한제와 산정특례제의 효율적 통합방안(연구자 임승지·백수진·김승희)' 연구 결과를 도출하고 최근 공개했다. 6일 연구에 따르면 재난적 의료비는 가구소득이나 가계지출에서 직접 지불하는 의료비가 일정수준을 넘어서는 것을 의미하며, 국제적으로 가구 연소득 대비 의료비 지출(치료비+건강보험료)이 10%를 초과할 경우를 기준 삼고 있다. 연구진은 공단 DB를 이용해 2011년 수진기준 1493만8079가구 3676만8193명을 대상으로 분석한 결과, 소득분위 1~5등급 구간은 106만1610원의 상한제 소득분위가 도출됐으며, 6~8등급은 234만8935원, 9~10등급은 453만9617원으로 나왔다. 재난적 의료비 경험가구의 주요질병 총진료비 순위를 살펴보면 1위가 신부전증, 2위 기타배병증, 3위 관절증, 4위 뇌경색증, 5위 당뇨병, 6위 본태성고혈압 7위 치매, 8위 허혈성 심장질환, 9위 폐암, 10위 뇌혈관질환 순으로 나타났다. 2011년 수진기준 본인부담금상한제 대상자는 전체 가입자의 0.6%인 28만1805명이었으며, 이들에게 소요된 건보재정은 총 5336억원이었다. 상한제 대상자는 소득수준이 낮을수록 많았지만, 소요된 재정은 최하위 등급인 1구간 다음으로 10등급 구간의 재정소요가 많았다. 산정특례제 대상자는 전체 자입자의 2.93%인 136만7500명으로 이들에게 소요된 재정은 총 1조4856억원이었다. 암 환자가 58%로 가장 많았고, 총진료비 또한 암이 전체 53% 비중을 차지했다. 산정측례제 대상자 수와 소요재정 모두 소득수준과 연령이 높을수록 증가했다. 특히 본인부담상한제와 산정특례제 중복 경향이 나타났는데, 상한제 대상자 28만1805명 중 29.3%에 달하는 8만2456명이 중복적용 받았다. 이에 따라 소요된 재정은 4148억원이었다. 이 같은 문제를 해결하기 위해 연구진은 상한제와 산정특례제를 손질해 통합하는 방안을 제안했다. 상한제는 소득구간 하위 50%, 중위 30%, 상위 20%를 유지하면서도 재난적 의료비 추정 결과를 근거로 금액을 수정하는 방안이다. 방안은 ▲50만원, 150만원, 300만원으로 설정하는 안(A) ▲100만원, 200만원, 400만원으로 설정하는 안(B) ▲100만원, 150만원, 200만원(C, 정치권 제안)으로 설정하는 3가지 안이다. 산정특례제의 경우 암, 뇌혈관, 심장, 중증화상 5%, 희귀난치성질환 10%인 현 본인부담률을 산정특례 전체 질병에 대해 ▲10%(a) ▲20%(b) ▲산정특례제 폐지(c)로 수정하는 3가지 방안이 제안됐다. 이를 바탕으로 연구진은 총 9가지 경우의 수로 분석해 건보 소요재정과 본인부담 변화를 추계했다. 그 결과 상한액 50만원, 150만원, 300만원으로 설정된 A안과 산정특례제를 통합하는 방안이 효율성이 높았다. 반면 상한액 100만원, 200만원, 400만원으로 금액을 설정된 B안으로 통합할 경우 오히려 고소득층에 효율성이 돌아가는 결과가 나왔다. 연구진은 C안의 경우 재난적 의료비의 실증분석을 토대로 상한액 기준을 설정한 것이 아니므로 근거가 부족하다는 결론을 내렸다. 연구진은 "A안으로 본인부담상한제를 수정하고 이를 중심으로 산정특례제를 통합하는 방안이 최종 고려대상으로 적합하다"며 "향후 상한액 기준 선정의 모델이 될 수 있을 것"이라고 밝혔다.

[약품비 체계적 관리를 위한 로드맵 연구] 건강보험 약품비 비중을 낮추고 약가관리를 체계화하기 위해서는 1~2년 내 재정기반 위험분담계약제를 정식 도입해야 한다는 연구결과가 나왔다. 이어 결과기반 위험분담계약제와 참조가격제, 총액예산제, 입찰제 등을 순차적으로 시행해야 한다는 제안도 뒤따랐다. 건강보험공단은 이 같은 내용의 '건강보험약품비의 체계적 관리를 위한 로드맵(연구자 김성옥·이주향·신경연)' 연구 결과를 최근 공개했다. ◆목표지표와 실행 아젠다 = 6일 연구에 따르면 우리나라는 의약품 선별등재제도와 약가협상을 통해 비용효과성이 강조되고 있지만 사용량과 가격 등의 문제로 약품비 관리에는 한계가 있다. 제네릭 활성화와 사용량 관리, 의사의 자율적 처방 관리, 유통투명화, 고가약 접근성, 혁신성 인정 등 과제를 안고 있는 것. 연구진은 전문가 의견을 조사해 우리나라 적정 약품비 연평균 증가율을 6.5%, 급여진료비 중 약품비 비중 23.6%, 국민 전체 의료비 가운데 약품비 비중을 18.8%로 잡았다. 이 적정 약품비 비중을 목표지표로 잡기 위해 연구진은 ▲희귀난치성질환 약 기금화 방안 ▲보험자 협상력 강화와 리스크쉐어링 다양화 방안 ▲참조가격제 방안 ▲총액예산제 방안 ▲의약품 입찰제 방안을 아젠다로 설정, 순차적으로 도입해야 한다고 제안했다. ◆희귀난치성질환 약 기금화 = 건강보험 급여에서 제외?譏嗤?환자에 따라 의약품 접근성 보장 필요성이 있다고 판단되는 경우를 대비한 별도 기금화 방안을 제안했다. 다만 별도 기금으로 공급되는 것은 제한적으로 이뤄져야 하고, 그 과정을 철저히 규제할 필요가 있다고 전제했다. 또한 기금화를 위해 대상 환자 선정기준, 처방 의사 자격기준을 엄격하게 설정하도록 '희귀의약품 기금운영위원회'를 두고 지역별, 기관별 공급내역과 치료 효과에 대한 모니터링을 실시해야 한다고 제안했다. ◆보험자 협상력 강화와 리스크쉐어링 다양화 = 건보공단의 약가협상은 크게 신약과 사용량-약가연동을 들 수 있는데, 여기에 부분적이나마 리펀드제도도 활용하고 있지만 효과는 제한적이다. 리스크쉐어링 다양화가 요구되는 이유다. 연구진은 이를 보완하기 위해 위험분담계약제를 도입하되, 우리나라 현실을 고려해 근거생산보다는 유효약가인하 방식이 적절하다는 결론을 내렸다. 위험분담계약제도는 1~2년 안에 협상지침을 개정해 재정기반 기전을 선적용하고 3~5년 내 결과기반 기전을 도입하는 방안이 제안됐다. 이에 앞서 연구진은 제도 적용 대상 의약품 기준 개발, 제도 수행 주체 및 절차 결정, 정보공개 범위 선정 등을 용이하게 하기 위해 '위험분담계약 운영단' 설치가 필요하다고 밝혔다. ◆참조가격제 도입= 저가 제네릭 처방·조제를 장려하기 위해 참조가격제를 6~8년 내 도입하고, 동일 효능군 범위까지 확대시켜야 한다는 제안이 나왔다. 참조가격제는 동일성분 약, 혹은 치료적으로 동등한 약들을 하나의 그룹으로 묶어 그룹별로 급여상한액(참조가격)을 정해 그 가격까지만 보험자가 부담하는 제도로, 저가약 활용 촉진을 목적으로 한다. 연구진은 우리나라 적용 시 기등재약을 우선 대상으로 '참조가격 운영위원회'를 설치해 가격군 설정과 신약(오리지널 약) 포함여부, 참조가격 기준 등을 논의, 설정해야 한다고 강조했다. 다만 제도 수용성을 위해 대체성 논란이 적은 1~2개 동일 약효 의약품군을 대상으로 시범사업 실시 후, 평가를 바탕으로 약효군을 단계적으로 확대시켜나가야 한다는 제안이다. ◆의약품 입찰제 및 총액예산제 = 제네릭 의약품 시장에서 가격경쟁을 촉진시켜 재정절감 효과를 거두고 투명성을 향상시키는 입찰제 도입도 제안됐다. 뉴질랜드, 벨기에 등이 실시해 효과를 거두고 있다. 연구진은 대체가능한 의약품 품목 수가 많은 동일성분군 혹은 효능군을 중심으로 비용효과적 의약품 선택을 하되, 전국-광역 단위 규모로 '입찰제 대상 의약품 선정위원회'를 설치해 9~10년 내 시행할 것을 제안했다. 입찰된 약은 일정 기간동안 해당 성분 혹은 효능군에서 선별등재목록에 단독으로 등재돼 보험자 상환을 적용하고, 나머지는 보험자 상환에서 제외시킨다. 같은 시기에 의약품 사용량과 총액을 관리하기 위한 총액예산제도를 동시 시행하는 방안도 나왔다. 약품비 목표지출 총액과 목표 증가율을 설정해 사용량, 저가약 촉진 등 목표 달성여부에 따라 수가를 올리거나 깎는 방식으로, 위원회를 구성해 사전 의사결정이 필요하다. 연구진은 "제도 시행을 위해 위원회는 약품비 총액 목표 할당 방식 설정과 결정 주체, 지출관리 미 모니터링 방식, 수행기관, 목표 초과시 사후관리 방식 등을 결정해야 한다"고 제안했다.

[건강보험 보장성강화 이후 진료비 구성변화] 건강보험 보장성 강화를 위해 해마다 투입되는 급여비용은 늘어나고 있지만 보장률은 오차범위 안에서 정체되거나 오히려 감소한 것으로 나타났다. 주 원인은 증가하고 있는 비급여 항목인 선택진료료와 병실차액료, 고가 검사비 등이 지목됐다. 건강보험공단은 이 같은 내용의 '건강보험 보장성 강화 이후 진료비 구성변화(연구자 이옥희·태윤희·서수라·서남규)' 연구 결과를 최근 공개했다. 6일 연구보고서에 따르면 2005년부터 2010년까지 보장성 강화를 위해 본인부담경감에 지출된 비용은 5조8356억원, 급여 전환 등에 지출된 비용은 4조6138억원으로 총 10조4494억원의 누적급여비가 투입됐다. 실제 투입된 비용도 해마다 같은 기간 1879억원에서 3조2140억원으로 17배 이상 늘었다. 그러나 법정본인부담금과 비급여본인부담금의 누적증가분은 각각 8조2017억원과 8조925억원으로 보장성 강화에 추가 지출된 누적급여비보다 더 많이 늘어나 결과적으로 건강보험 보장률 증가를 상쇄시켰다. 2006년 65.2%였던 보장률이 2010년 62.7%로 2.5% 줄어든 것. 특히 비급여본인부담금의 비용 증가 속도가 법적본인부담금보다 크게 영향을 미쳤는데, 병실차액료와 선택진료료, 주사료, 검사료, 초음파진단료 등이 고르게 증가한 것으로 나타났다. 이 중 MRI와 선택진료료 증가율은 각각 181.9%, 125.5%로 다른 항목보다 두드러졌다. 이 같은 문제 해소방안으로 연구진은 선택진료료 검토와 구조개편, 고가장비 과잉 이용에 대한 통합 관리를 제안했다. 연구진은 먼저 선택진료제가 제대로 시행되고 있는 지를 점검하고 의료제도 변화와 이를 둘러싼 환경 변화에 맞게 제도를 개편하는 방안이 강구돼야 한다고 강조했다. 고가장비 이용검사에 대한 보험자 관리도 수반돼야 한다고 지적했다. 공급자의 자율적이거나 임의적 수가 책정이 가능한 비급여 검사가 의학적으로 적절한 것인지 근본적으로 검토돼야 한다는 것이다. 연구진은 "이 같은 문제가 결과적으로 보장성을 끌어내리는 주요 원인이 될 것"이라며 "의료 공급자의 전문적 견해와 보험자의 제도적 관리가 통합될 수 있는 방안을 마련해야 한다"고 밝혔다.

요양기관 소득공제 증빙자료 제출 마감일이 나흘 앞으로 임박한 가운데, 건강보험심사평가원이 알기 쉽게 정리한 '포괄수가제(DRG) 소득공제 청구 프로그램 자료 파일 생성·소득공제자료 작성법'을 배포했다. 4일 관련 자료에 따르면 소득공제 파일은 DRG 청구 프로그램 상단 (보험)청구 메뉴에서 퇴원년월과 대상 건 등을 조회해 선택하면 된다. 증빙에 필요한 환자 퇴원년월은 'From-To'로 지정하고, 대상 건을 조회할 경우 수진자를 직접 정하거나 '전체선택'을 이용해 자료를 만들 수도 있다. 다만 지역-직장 가입자를 분리하려면, 건강보험증번호 등으로 확인해야 한다. 비급여 금액 자료는 DRG 청구용 데이터 중 영수증 저장여부에 따라 달라진다. 영수증이 저장된 수진자는 수납금액이 조회되지만 영수증이 저장되지 않은 수진자는 본인부담금을 조회하면 된다. 이렇게 생성된 자료를 국세청 인터넷 홈페이지 상에서 제출하면 되는데, DRG 자료와 DRG 이외의 외래 건 등 행위별 자료를 각각의 파일로 생성해 2개의 파일로 만들어야 한다. 제출 시에는 오류검증 탭을 이용해 하나로 병합한다. 또 자료전송 직전에 오류검증 기능으로 최종 검토 후 제출할 수도 있다. 검증 파일과 병합 파일을 차례로 선택한 뒤 시작 버튼을 눌러 검증 작업을 시작한 후 오류사항이 없다면 최종 전송해 끝마친다.

차기 정부 대통령직인수위원회 출범이 임박한 가운데 보건복지분야에서는 복수차관제 도입에 대한 기대가 어느때보다 커지고 있다. 저출산 고령화와 양극화에 따른 빈곤문제가 사회적 이슈로 부상하면서 정책 수행의 완성도를 높이고 업무효율화를 추구하기 위해 복지부 복수차관제 도입은 필수적이라는 지적이다. 복지부 또한 차기 정부에서 보건복지분야의 위상이 커질 것으로 보고 복수차관제 도입에 기대를 걸고 있다. ◆불발된 숙원 복수차관=이명박 정부 인수위는 2008년 당시 보건복지부와 여성가족부, 국가청소년위원회를 '보건복지여성부'로 통폐합하는 정부조직 개편안을 확정하고 복수차관제를 도입하기로 결정했었다. 하지만 여성가족부 통합이 이뤄지지 않으면서 복수차관제 도입도 불발됐다. 복지부 뿐 아니라 보건의약계, 사회복지계의 숙원이 일순간 허물어진 것이다. 2010년에는 의약계와 사회복지계 29개 단체가 공동기자회견을 열고 '보건의료', '사회복지'를 담당할 복수차관제 도입을 공개 촉구하기도 했다. 복지부 각 분야에 차관을 한명씩 두고 보건, 복지 영역을 전담하도록 해야 국민건강 증진과 삶의 질 향상을 획기적으로 도모하는 전기를 마련할 수 있다는 게 이들 단체의 주장이었다. 같은 해 당시 보건복지위원회 민주당 간사의원이었던 주승용 현 국토해양위원장은 복지부 복수차관제 도입을 골자로 하는 정부조직법개정안을 발의했다. 주 의원은 "보건복지 분야의 중요성과 업무 효율성을 제고하자는 취지에서 입법안을 발의했다"고 법률안을 제출한 배경을 설명했다. 하지만 이 개정안은 18대 국회 임기종료와 함께 사장됐다. ◆달라진 보건복지 위상=18대 대통령 선거에서는 5세 이하 영유아 무상보육과 건강보험 보장성 강화 등 보편적 복지와 의료 쟁점이 핵심이슈로 부상했다. 복지와 보건에 대한 국민적 요구가 그 어느때보다 높아진 것이다. 그만큼 차기 정부도 복지와 보건 부문에 강조점을 둘 것으로 관측된다. 보건복지부의 덩치도 커졌다. 올해 전체 예산이 처음으로 40조를 넘어섰다. 전체 정부예산의 13%에 육박하는 데다 자체 예산만으로도 10%를 웃돈다. 더욱이 저출산 고령사회 문제를 해결하기 위해 의료와 복지의 중요성은 갈수록 더 커질 수 밖에 없는 상황이다. 제약업계조차 차세대 성장동력으로 제약산업을 육성하기 위해 복수차관제 도입이 절실하다고 목소리를 내고 있다. 이에 대해 복지부 고위관계자는 "저출산 고령화와 보건복지에 대한 국민적 관심과 요구가 높아진 상황에서 복수차관제를 도입해 보건의료와 복지를 각각 전담할 수 있다면 업무효율성과 정책의 성숙도, 완성도를 높이는 데 기여할 수 있을 것"이라고 말했다. 그는 "최근 몇년 새 다른 어느부처보다 보건복지부의 업무역량이 커졌다"면서 "(복수차관제 도입을 위한) 여건은 충분하다"고 덧붙였다. 이와 관련 복지부는 곧 출범할 인수위에 보건복지 복수차관 도입 정책건의안을 검토 중인 것으로 알려졌다. 한편 현 정부에서는 기획재정부, 교육과학기술부, 외교통상부, 행정안전부, 문화체육관광부, 농림수산식품부, 지식경제부, 국토해양부 등 8개 부처가 2명의 차관을 두고 있다.