"주간 조제하고 야간청구?"…약국 착오청구 자율점검

• 복지부-심평원, 2026년 병원·의원·약국 자율점검 추진계획 확정

[데일리팜=강신국 기자] 야간에 조제하지 않았는데 야간가산료를 청구하는 사례가 포착되자 정부가 자율점검을 시작한다. 

보건복지부(장관 정은경)는 건강보험심사평가원(원장 강중구)과 함께 2026년 병원·의원·약국 자율점검 추진계획을 수립하고, 이달부터 '일상생활동작검사 인정횟수 초과청구' 등 총 7개 항목에 대해 순차적으로 건강보험(의료급여 포함) 비용에 대한 자율점검을 실시한다고 22일 밝혔다.

자율점검은 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 건강보험심사평가원이 병원·의원·약국에 그 내용을 통보하고, 병원·의원· 약국이 자발적으로 부당청구 내용을 시정하여 청구 행태를 개선할 수 있도록 하는 제도다.  

2026년 자율점검 대상 항목 및 시행시기

이번에 신규 자율점검 항목에 포함된 야간 조제료 등 야간가산 착오청구는 평일 18시(토요일은 13시)∼익일 09시 또는 관공서의 공휴일에 관한 규정에 의한 공휴일에 조제 투약하는 경우 조제기본료, 복약지도료, 조제료의 30%를 가산수가가 지급된다.

그러나 일부 약국에서 주간에 조제하고 야간조제로 청구하는 사례가 확인됐다는 게 정부측 설명이다.

또한 복지부는 이달부터 일상생활동작검사 인정횟수 초과청구(120여 곳) 항목과 조영제 주사제 구입·청구 불일치(130여 곳), 국소마취제 주사제 구입·청구 불일치(170여 곳) 항목에 대해 부당청구 개연성이 높은 병원·의원·약국을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다. 

또한 자율점검 통보대상 기관이 아니더라도 건강보험심사평가원 업무 포털 사이트(biz.hira.or.kr)로 부당청구 자진신고가 가능하며, 이 경우 현지조사 및 행정처분이 면제된다.

권병기 건강보험정책국장은 "이번 자율점검을 통해 병원·의원·약국 스스로 부당청구 내역에 대해 자율적으로 시정하고, 관련 심사청구 기준을 정확하게 숙지하여 착오청구를 예방함으로써 건전한 건강보험비용 청구 문화가 조성될 수 있을 것으로 기대한다"고 밝혔다.