건강보험공단과 심사평가원이 건강보험 환자 정보를 바탕으로 방대한 '빅데이터' 공개를 위한 장기 계획을 앞다퉈 공개하고 나섰다. 단일보험인 건강보험 가입자의 병력과 자격, 소득수준 등 세계 유례없는 방대한 자료를 바탕으로 다양한 정보를 가공할 수 있다는 점에서 영향력이 매우 클 것으로 기대되고 있지만 기관 간 자료 융합도 관건이다. 건보공단과 심사평가원은 지난 23일과 25일 각각 기관별 빅데이터 제공 방안을 공개하고 상호 유사점과 차이점, 과제를 모색했다. 양 기관은 인구학적 정보(환자)에 기반해 성별과 연령대별로 정형화되지 않은 건강보험 DB를 분석, 생산할 수 있는 시스템을 구축 중이다. 환자 제공 정보의 경우 건보공단은 건강보험 표본 코호트와 희귀질병 DB, 건강검진 DB 총 3개 종류로 구분하고 자격과 소득수준 정보를 가미해 분석을 정교화 시킬 수 있다. 심평원 빅데이터는 청구명세서를 바탕으로 개인별 맞춤형 진료 서비스와 병원별 정보, 의약품, 장비 정보 등을 함께 분석해 제공하는 등 다각화시킬 계획이다. 방대한 자료 무기 '정부 3.0' 국가 미래전략 흐름 편승 양 기관에 불어닥친 '빅데이터' 바람은 박근혜 정부가 내세우는 '정부 3.0' 정책과 무관치 않아 보인다. '정부 3.0'이란 일방향 이었던 1.0을 넘어 쌍방향이었던 2.0을 실현한 현재, 맞춤형 시대를 달성하기 위해 새 정부가 내세운 버전으로, 정부·공공기관의 정보공개가 큰 축으로 자리잡고 있다. 특히 '빅데이터'를 활용한 국가 미래전략과 위기대응 전략 수립 과제는 범정부적 과제로, 보건의료정책 분야의 경우 지식기반 정책 수립과 산업 활성화, 개인 맞춤형 서비스 달성이 목표라는 점을 미뤄볼 때 건강보험 빅데이터는 규모나 활용도 면에서 정부와 학계 등의 주목을 받고 있는 것이다. 23일 건보공단 빅데이터 세미나 토론회에 참석한 김현곤 한국정보화진흥원 국가정보화지원단장은 "건강보험 빅데이터는 새 정부가 내건 '3.0'에 부합하는 사례로, 가장 빨리 성공 사례를 만들어 영향력을 미칠 좋은 모델"이라고 기대했다. 실제로 양 기관은 지난 해 4월 한국정보화진흥원을 주축으로 발족한 '빅데이터 국가전략 포럼'에 참여기관으로 활동하고 있을 만큼 빅데이터에 열을 올리고 있다. 기관 간 DB 융합이 '빅데이터' 관건 그만큼 빅데이터는 비정형화 단계의 자료들을 이용해 진일보한 결과물을 도출할 수 있다는 점에서 개인정보보호 외에도 양 기관, 또는 타 기관과의 데이터 융합이 관건이다. 무엇보다 건보공단과 심평원 간 자료 융합을 통해 지역별, 연령별, 계층별 질병정보를 분석해 개인별 예측 가능한 맞춤 의료 서비스를 도출하는 등, 다양한 결과물을 낼 수 있어 정보 교류가 필요하다는 것이 양 기관의 견해다. 심평원 관계자는 "지식기반 DB를 상호 교류해 정보를 가공한다면 개인 맞춤형 진료와 조회, 예측 가능한 건강관리가 전국적으로 가능해진다"며 "정보연계 MOU가 체결돼 있기 때문에 상호 교류를 적극 추진해야 할 것"이라고 강조했다.

진주의료원 사태가 출구를 찾지 못하고 미궁 속으로 빠져 들고 있다. 이런 점에서 25일 진영 복지부장관과 홍준표 경남도지사의 회동은 큰 의미를 갖고 있다. 결국 돈 문제가 중요한 해결 실마리가 될 수 있기 때문인데, 시민사회단체와 국회 야당의 우려는 여전히 크다. 이번 사태는 경상남도가 지난달 26일 진주의료원에 대해 폐업절차를 밟겠다고 발표하면서 불거졌다. 홍 지사 취임 이틀만의 일이어서 충격파가 적지 않았다. 새 정부는 대선공약에서 공공의료 활성화를 중요하게 다뤘지만 외형만 놓고 보면 같은 당 도지사가 사실상 다른 길을 선택한 셈이다. 경남도는 당시 진주의료원의 지난해 손실이 69억원, 누적채무가 279억원에 달한다면서 경영난이 회복할 상황을 넘어섰다고 폐업결정 이유를 설명했다. 이에 대해 시민사회단체와 야당은 이번 사태는 새 정부가 공공의료를 파괴하려는 신호탄이 될 수 있다며 강력 반발하고 있다. 진주의료원은 서부경남지역을 대표하는 지역거점공공병원으로써 없어서는 안될 중요한 공공의료의 산파라는 게 이들의 주장이다. 더구나 진주의료원은 지역거점공공병원 현대화 계획에 따라 국비 200억원과 도비 91억원을 받아 5년 전 최신식 건물로 신축 이전됐다. 또 복지부 우수 공공의료기관으로 세 차례 지정됐고 호스피스 완화병동 건립비와 운영비를 지원받는 등 명실상부 지역거점공공병원으로 자리매김해왔다. 경남도는 그러나 시민사회단체와 국회 야당의 반발에도 폐업절차를 진행할 뜻을 굽히지 않고 있다. 이미 고용계약 해지통보서를 직원들에게 보냈고, 환자들에게도 퇴원하라고 통보했다. 다음달 중에는 도의회에서 조례 개정안을 처리해 법률적 절차도 마무리하기로 했다. 이러는 동안에 진주의료원은 위기에 처한 '공공의료'의 상징으로 급부상했다. 국회에서는 진주의료원 폐업 철회를 촉구하는 긴급 토론회가 열렸고, 시민사회단체들은 앞다퉈 기자회견과 성명서 등을 통해 박근혜 정부와 경남도를 압박하고 있다. 국회 보건복지위원회 소속 야당 의원들은 25일 진주의료원을 직접 방문해 민의를 듣고 경남도 행정부지사를 만난 자리에서는 폐업결정을 철회하고 경영정상화 방안 마련을 위해 관계당사자들과 협의하라고 촉구했다. 오제세 보건복지위원장은 지방의료원 설립과 해산에 앞서 복지부장관의 승인을 받도록 의무화하는 이른바 '지방의료원 강제폐업 제한 입법안'을 발의하기도 했다. 국회 한 관계자는 "진주의료원이 무너지면 나머지 34개 전국 지방의료원의 내일을 장담할 수 없다"면서 "홍 지사의 폐업결정은 새 정부의 공공의료 활성화 공약을 전면 역행하는 반의료적 행태"라고 비판했다. 그는 "진주의료원 사태에 대한 대처방식은 4월 임시국회에서 새 정부의 공공의료 정책 이행과 관련한 중요한 시험대가 될 것"이라면서 "오 위원장의 입법안을 신속히 통과시키는 데도 전력할 것"이라고 말했다. 진주의료원 사태는 홍 지사 개인을 넘어 이미 새 정부의 공약이행, 공공의료에 대한 정책철학의 문제로 확대 재생산되고 있다. 그만큼 새 정부 입장에서도 이 문제가 여론의 이슈로 떠오는 것은 상당한 부담이 될 수 밖에 없다. 진 장관과 홍 지사의 이날 회동으로 사태의 실마리를 찾을 새로운 전기가 마련되지 않을까하는 기대가 나오는 이유다.

앞으로 요양기관에서 급여비를 청구할 때 진료결과를 기재하지 않거나 잘못 기재하면 자동 반송처리돼 급여비를 제 때 받지 지급받지 못할 수도 있어 주의가 요구된다. 건강보험심사평가원은 내달 청구분부터 요양기관 급여 청구 시 이 같은 오류분에 대해 심사불능 처리하겠다고 25일 밝혔다. 심사불능 처리는 곧, 청구분 자동반송을 의미하는 것인데, 이 같은 심평원의 조치는 진료 과정을 정확히 파악해 심사에서 반영하기 위해서다. 심평원 경영정보부 박근석 차장은 데일리팜과의 전화통화에서 "그간 심사항목 규정에 있었지만 중요시 여기지 않았던 진료결과 기재 항목을 최근 복지부와 협의를 통해 본격적으로 심사하기 위해서 시스템을 정비했다"고 설명했다. 이어 그는 "의료기관의 경우 계속 진료중인지, 이송된 환자인지, 진료가 완료된 환자인지, 사망 여부 등을 항목별로 반드시 기재해 청구해야 반송과 지급지연을 피할 수 있다"고 밝혔다. 통상 심사불능으로 반송되면 정정 후 재청구 등을 감안해 이틀 가량 심사가 지연되게 된다. 심평원이 자체 개발해 무료 배포한 진료비청구포털서비스(MCPoS : Medical Claim Portal Service)의 경우 현재 오류점검서비스가 사전, 사후 투트랙으로 진행되면서 반송과 불능, 삭감률을 줄여가고 있다는 것이 심평원 측 설명이다. 유료 시스템인 EDI는 유예기간이 남아 있어 아직 1만2000개 기관들이 사용하고 있다. 한편 심평원은 이미 의약 4단체와 청구SW 업체들에게 이번 내용을 사전 공지했다.

[이슈분석] 사용량 약가연동제 개선안 쟁점 사용량 약가 연동제가 올해 하반기 중 대폭 손질된다. 복지부와 건강보험공단은 지난해 개편방안 골격을 이미 마련해 놓은 상태다. 현재는 세부기준을 막판 조율 중인데, 다음달 중순경 신약 적정가치 인정 방안, 위험분담제 도입 방안 등과 함께 발표될 예정이다. 큰 방향의 골격은 이렇다. 먼저 약가 재협상 대상 선정기준은 '사용량'에서 '사용금액'으로 변경된다. 종전에 운영했던 4가지 협상유형 중 급여범위 확대 약제대상 '유형2'는 폐지한다. 대신 이 약제들은 감사원 지적에 따라 약가 사전조정 기준을 마련해 적용한다. 신약의 경우 출시 후 1년 이내에 예상 '사용금액'의 30%를 초과하면 협상대상이 된다. 그 이후에는 전년대비 60%가 넘어야 한다. 제약업계가 폐지해 달라고 건의했던 등재 후 4차년도부터 적용되는 기등재약 대상 '유형4'도 잔존한다. 전년대비 증가율 60% 또한 그대로 유지한다. 정부는 전년대비 30%, 또는 60% 증가율을 충족하지 않은 품목도 정해진 '절대금액' 이상을 초과하면 협상대상으로 삼기로 했다. 재정영향이 큰 품목을 중심으로 새롭게 '세팅'해 제도의 실효성을 제고하겠다는 것이다. 같은 맥락에서 증가율이 높아도 청구액이 10억원 이하인 품목은 제외하기로 했다. 국회 등으로부터 지적된 핵심사안인 약가인하율 상한선은 현행 10%에서 상향 조정한다. 협상도 과거에는 같은 회사의 동일성분 동일제형 동일함량 제품이 대상이 됐지만, 앞으로는 동일성분 동일제형으로 변경한다. 같은 회사제품의 함량별 협상방식에서 품목별 방식으로 전환되는 것이다. 세부기준 상의 쟁점사안은 크게 두 가지로 요약된다. 우선 새로 도입되는 적정 '절대기준' 금액을 얼마로 할 것이냐인데, 50억과 70억원 중 하나로 결정될 것이라는 게 중론이다. 제약업계는 100억원으로 기준을 제시하기도 했지만 건강보험공단은 50억원을 주장해 온 것으로 알려졌다. 주목할 부분은 기준이 독립적이지 않다는 데 있다. 만약 제도 적용대상 약제 선별기준을 같은 회사의 동일성분 동일제형 동일함량에서 찾는다면 50억이냐 70억이냐로 끝날 수 있지만, 함량이 아닌 동일제형 품목별로 접근한다면 말이 달라진다. 가령 기등재약인 A제품의 함량이 5mg, 10mg, 20mg이 있다고 가정해 보자. 함량별로 청구액 증가분은 10억, 20억, 30억원이다. '절대금액' 기준은 50억원을 설정한다. 만약 협상대상 기준이 품목이 아닌 함량 기준으로 정해지면 이 제품은 사용량 약가연동 협상을 적용받지 않는다. 하지만 품목별 기준 잣대를 들이대면 합산 60억원으로 협상대상이 될 수 있다. 이럴 경우 사용금액을 기준으로 한 재협상 대상 약제는 대폭 늘어날 수 밖에 없다. 품목별로 적용되는 가격조정 방식과 일관성을 유지하기 위해 선정기준도 품목별로 설정된다면 절대금액을 100억 이상으로 상향 조정해야 한다고 제약업계가 목소리를 높이는 이유다. 다른 하나는 30% 또는 60% 산식이 적용되는 인하율(1항)과 절대금액이 적용되는 인하율(2항)과의 관계다. 정부는 작년 연말까지만 해도 15%+α, 상한 20%를 설정한 것으로 알려졌다. 1항과 2항 중 하나면 적용된 경우 1항은 최대 15%, 2항은 최대 5% 선에서 약값이 조정될 수 있다는 추측이 가능하다. 또 1항과 2항을 모두 충족하면 두 산식을 합해 최대 20% 가격이 인하되는 그림이다. 최근에는 15+α, 10+α 등 다양한 수치가 회자되고 있다. 핵심은 두 가지다. 하나는 1항과 2항을 포괄하는 전체 상한선을 설정하고 각각의 협상결과에서 나타난 인하율을 합산할 것인가, 다른 하나는 각각의 협상결과를 놓고 더 높은 수치를 인하율로 적용할 것인가이다. 어느쪽이 선택되더라도 1항과 2항 각각에 상한폭은 필요해 보인다. 제약계는 상한폭을 너무 높게 설정하는 것도 문제이지만 1항과 2항이 중복된 경우 합산하는 방식은 충격파가 너무 크다는 입장이다. 복지부와 건강보험공단의 최종 의사결정은 아직 이뤄지지 않은 것으로 알려지고 있다. 하지만 제약업계가 우려하는 방식으로 '판'이 짜여질 경우 새로 개편되는 사용량(사용금액) 약가연동제의 충격파는 상상 이상일 것으로 보인다. 이와 관련 복지부와 건강보험공단 관계자는 "제약업계가 크게 우려할 만한 수준은 아니다"고 밝혀왔다. 정부가 이야기하는 '우려할 만한 수준이 아니다'는 말과 제약업계의 우려를 회피할 수 있는 접점이 어느 선에서 정해질 지 귀추가 주목된다. 한편 제약협회와 다국적의약사업협회(KRPIA)는 사용량 약가 연동제 개편방안에 대해 공동 성명 등을 준비 중인 것으로 알려졌다.

청구-구입내역 불일치 약국 중 불법 대체청구 현지조사 대상에 오른 약국이 총 209곳으로 확인됐다. 건강보험심사평가원(심평원)은 '의약품 대체청구 현지조사 전담팀'을 구성하고 지난달부터 이들 약국에 대한 조사에 본격 착수했다. 조사완료 시점은 6월이다. 22일 심평원에 따르면 대체청구 현지조사 전담팀은 지난달 77곳을 시작으로 매달 조사 규모를 선정하고 있다. 이 달 선정된 약국은 총 32곳으로 대상 기관별로 이미 사전통보된 상태다. 이번주부터 전담팀이 현장을 방문해 조사를 진행할 예정이다. 조사대상은 총 209개 약국으로 전담팀은 6월까지 실사를 마무리하기로 했다. 심평원은 부당비율이 0.5% 이상인 기관을 중심으로 선정해 복지부에 현지조사를 의뢰했으며, 나머지 기관들은 방문심사(현지확인)를 하도록 각 지원에 통보한 상태다. 사전통보 받은 약국들은 심평원 전담팀 방문 전까지 미리 통보 받은 내역에 대한 자료와 의약품 거래명세서, 그 외 소명자료들을 준비해야 한다. 심평원 관계자는 "약국 현장 상황이 각각 다르고 행정인력이 없어 자료 준비시간이 오래걸리는 경우가 많은 점을 고려해 사전통보를 하고 있다"며 "약국별로 전화상담을 통해 유연하게 진행하고 있다"고 밝혔다. 심평원은 조사팀 결과물이 도출되는 대로 내부점검회의와 정산, 약국 소명을 거쳐 처분을 확정한 후 복지부에 최종 자료를 넘길 예정이다.