올해 7월부터 청구실명제가 시행되는 가운데 1인 이상의 의·약사를 둔 요양기관의 경우 누구를 '주된' 의·약사로 정하고 면허번호를 기재해야 할까. 건강보험심사평가원 전산청구관리부 지점분 차장은 23일 열린 대한병원협회 '2013 건강보험 연수교육'에 참석, 처음 시행을 앞둔 청구실명제에 따른 청구방법을 설명했다. 현재까지 공개된 청구실명제 청구방법 개정사항에 따르면 전국 요양기관은 7월 1일 진료, 조제분부터 의·치과, 한방, 보건기관, 정신건강의학과, 약국, DRG명세서에 '주된 의사, 한의사, 치과의사, 약사 1인 정보'를 담아 요영급여비용을 청구해야 한다. 하지만 누가 '주된' 1인의 대상이 되는지 논란의 소지가 있을 수 있다. 이에 대해 지 차장은 주된의 의미와 입원, 외래, 다학제 진료, 시설·장비 공동이용, 추가 청구, 개방병원 등 다양한 경우에 있어 청구실명의 대상이 되는 기준을 공개했다. 우선 심평원이 공개한 의료기관 내 주된 의사, 치과의사, 한의사는 주상병 기재원칙에 따라 주상병을 진단한 의사가 된다. 단 2인 이상의 경우 주상병 진단에 영향력이 컸던 의사를 지정한다. 약국의 경우 의약품을 조제, 투약한 약사가 동일한 경우 해당 약사의 면허종류와 면허번호를 기재하면 되지만, 조제와 투약(복약지도 등)한 약사가 다른 경우 조제약사가 주된 약사가 된다. 의료기관 원내에서 조제투약한 경우, 약사 면허종류와 면허번호를 기재하지 않아도 되지만, 약국이나 한국희귀의약품센터에서 조제투약한 경우에는 약사정보를 기재해야 한다. 환자 입원 중 퇴사, 주치의 변경, 진료과 전과 등으로 주치의가 변경돼 분리청구를 할 경우 주된 의사는 '주상병 진단에 영향력이 컸던 의사가 되지만, 판단이 모호한 경우 마지막 진료의사'가 된다. 외래환자 진찰료 중 물리치료, 주사 등 재진 산정료가 책정되는 경우 예외사항 없이 일시 처방한 해당 진료의사를 주된 의사로 하며, 의사 진찰 없이 예약된 검사만 실시한 경우에도 예약검사를 지시한 의사의 면허종류와 면허번호를 기재하면 된다. 종합병원에서 하루 내원해 각각 다른 상병으로 소화기내과, 신장내과, 순환기내과를 방문한 경우 주상병을 진단한 의사의 면허종류와 면허번호를 명세서 상병에 기재하고, 진료내역엔 실제 환자를 진료한 의사를 기재한다. 다학제 진료시 주된 의사와 실제 환자를 진료한 의사의 기준은 명세서 상병내역에 주상병 진단 영향력이 컸던 의사를 주된 의사로 기재하며, 명세서 진료내역에는 실제 환자를 진료한 의사의 면허종류와 번호를 작성한다. 시설과 장비를 공동 이용하는 경우 해당 요양급여비용명세서의 주상병을 진단한 의사가 주된 의사가 된다. 요양기관에서 대체근무를 하는 모든 의사, 치과의사, 한의사 및 약사 또한 면허종류와 면허번호를 기재해야 한다. 1인 의사, 치과의사, 한의사, 약사가 근무하는 기관도 인력 미신고 등으로 인한 혼란 예방을 위해 청구실명제 적용 대상이 된다. 한편 청구실명제를 위한 청구소프트웨어 인증은 5월부터 시행될 예정이며, 환자를 진료하고 있거나 의약품을 조제, 투약하고 있는 미신고 의사, 치과의사, 한의사, 약사는 청구방법 고시개정 시행일인 7월 1일 이전까지 모두 신고를 마쳐야 한다.

정부가 실시한 4대 중증질환 보장성 강화 요구 설문조사에서 일부 중증질환과 항암제에 대한 급여 요구가 빗발쳤다. 환자들의 부담이 큰 3대 비급여에 대한 개선 요구도 쇄도했다. 25일 복지부와 건강보험공단에 따르면 4대 중증질환 보장성 강화와 관련, 복지부의 '국민 참여방'(356건), 건강보험공단의 '국민토론방'(119건)에 총 475건의 의견이 접수됐다. 먼저 '국민 참여방'에서는 건선 희귀난치성 질환 등록요청, 다발성골수종 치료제 레블리미드 급여 요청, 대장암 표적치료제 급여 요청 등 3개 항목에 의견이 집중됐다. 건선 희귀난치성 질환 등록요청은 244건이 접수돼 전체 의견의 68.5%를 점유했다. 이어 레블리미드 급여요청 44건(12.3%), 대장암 표적항암제(아바스틴) 급여요청 25건(7%) 등으로 뒤를 이었다. 대장암 외에도 표적항암제에 대해 급여를 적용해 달라는 별도 의견도 6건(1.7%) 포함됐다. 이밖에 다발성 경화증 베타페론 급여화(5건), 루프스 급여확대(5건), 희귀질환치료제 급여확대(1건), 베체트 레미케이드 급여화(1건), 시신경척수염 치료제 급여화(1건), 클라인펠터증후군 주사비 급여화(1건) 등에 대한 의견도 접수됐다. '국민토론방'에서는 3대 비급여 개선요구가 20건으로 가장 많았다. 또 검사비 급여확대(8건), 4대 질환 예방검사 급여화(8건), 4대 중증 합병증 급여범위 확대(5건), 대장암 표적치료제 급여적용(4건), 다발성경화증 2차 치료제 보험적용(3건) 등의 순으로 뒤를 이었다. 레블리미드 급여화(1건), 베체트 급여범위 확대(1건) 등 '국민참여방'과 중복된 의견도 다수 포함됐다. 이와 관련 복지부는 내달 2일 가톨릭대에서 '항암제 보장성 강화, 어떻게 할 것인가'를 주제로 1차 현장토론회(주최: 심평원)를 갖기로 했다. 현장토론회는 주제별로 다음달 중 총 5회에 걸쳐 실시될 예정이다.

국민들은 4대 중증질환 전액 국가부담을 위한 보장성 확대에 대해, 값비싼 약들의 건강보험 급여화를 최우선으로 꼽았다. 이 중에서도 항암제와 희귀난치성질환 치료제가 거의 대부분을 차지했다. 의료행위 중에서는 MRI와 PET, CT 등 각종 검사 관련 급여확대 요구가 많았다. 보건복지부(장관 진영)는 새 정부 출범과 맞물려 4대 중증질환 보장성 강화를 위해 지난달 27일부터 이달 16일까지 국민과 환자단체, 전문학회, 의료공급자, 가입자 대표단체를 대상으로 의견조사한 결과를 공개했다. 일반 국민은 인터넷 참여 게시판 등을 통해 의견을 청취했으며, 나머지는 서면조사로 진행됐다. 25일 보장성 확대 요구 서면조사 결과에 따르면 전체 질환 중, 암 질환에 대한 보장성 확대 우선순위 요구가 36.9%로 가장 높은 것으로 나타났다. 이어 희귀난치성질환이 27.5%로 많았으며, 심장질환 21.5%, 뇌혈관질환 8.1% 순이었다. 전체를 고르게 확대해야 한다는 의견도 6%나 있었다. 항목별로 조사한 결과 행위와 비싼 약제, 치료재료, 기타 항목 중 비싼 약제 급여가 44.3%를 차지해 가장 요구가 높았다. 이어 의료행위 26.8%, 치료재료 16.1%, 기타 12.8% 순이었다. 특히 약제 보장성 강화 부문을 살펴보면, 항암제가 약제 중 절반에 가까운 48.5% 비중을 차지해 압도적이었다. 희귀난치성질환 치료제도 30.3%로 나타나 항암제와 이 질환 약제가 보장성 강화 최우선 우선순위로 꼽혔다. 이어 심장질환 치료제 10.6%, 뇌혈관질환 치료제 7.5%로 각각 집계됐으며, 약제 전체에 대한 보장성 강화를 요구하는 목소리도 3% 수준을 기록했다. 질환별로 보장성 요구 주요 사례를 살펴보면, 암질환의 경우 대장암과 폐암 표적치료제와 다발성골수종 치료제에 대한 급여전환이 주를 이뤘다. 심장질환은 혈전제거용 카테터 급여전환과 관상동맥용 스텐트 등 치료재료 인정갯수 확대와 MRI 급여기준 확대가 꼽혔다. 희귀난치성질환의 경우도 MRI 등 검사 급여기준 확대와 산정특례 대상 질병 확대 요구가 높았다. 뇌혈관질환은 급성뇌경색의 신경중재시술에 사용하는 근위부풍선카테터 급여전환 등에 대한 보장성 강화 의견이 많았다. 복지부는 이번 조사 결과에서 나타난 보장성 강화 요구 항목과 현재 진행 중인 주요 병원 비급여 실태조사 결과에서 도출될 항목에 대해 추후 의학적 타당성과 보장성 확대 필요성을 검토할 예정이다. 이와 함께 쟁점사항들을 논의하기 위해 현장토론회를 내달 2일부터 23일까지 총 5회에 걸쳐 진행하고 의견을 수렴할 계획이다.

매년 연말마다 병의원과 약국에 경제적 부담을 주고 있는 의료급여 미지급금이 올해도 4000억원 가량 발생할 것이라는 정부 추계가 나왔다. 추가경정예산안으로 국회에 제출된 2031억원이 수용된다고 해도 미지급금은 1000억원을 훌쩍 넘어설 것으로 보인다. 24일 복지부의 '의료급여 진료비 추계액'에 따르면 보장성 강화와 수가인상 등을 감안한 의료급여비 예상지출액은 5조2395억원 규모다. 올해 예산 5조6007억원 중 지급 가능액이 4조8430억원인 점을 고려하면 3965억원이 부족하다. 이중 정부가 부담하는 국고(국고보조율 77%) 과부족 예상액은 3053억원. 복지부가 의료급여 미지급금을 해소하기 위해 추경예산안에 2031억원을 편성했지만 국회가 원안을 수용한다고 해도 국고에서만 1022억원이 덜 지급된다는 계산이 나온다. 이와 관련 복지부는 올해 의료급여 실제 증가율이 -3.9%인 점을 고려할 때 과부족 금액은 다소 축소될 것이라고 전망하고 있다. 하지만 국회 예산결산특별위원회가 추경안을 삭감한다면 수천억원의 미지급금이 올해 연말 또 요양기관의 경영을 압박할 수 밖에 없을 것으로 보인다. 한편 보건복지위원회 예산심사소위원회는 24일 추경예산안 예비심사에서 정부 제출 원안을 그대로 수용했다. 이 예비심사 결과는 오늘(25일) 오전 열리는 보건복지위원회 전체회의에 상정되며, 상임위원회를 통과한 추경안은 다시 예산결산특별위원회에 넘겨져 본심사를 받는다.

CJ제일제당 라베원정이 유통문란 약제로 결정돼 오는 6월부터 함량별로 가격이 떨어진다. 사노피-아벤티스코리아의 부정맥치료제 멀택정(드로네다론) 등 신약 3개 품목은 내달 신규 등재된다. 보건복지부는 이 같은 내용을 골자로 '약제급여목록 및 급여상한금액표'를 개정하기로 하고, 건강보험정책심의위원회( 건정심)에 서면심의를 요청했다. 고시 적용일은 내달 1일부터다. 24일 개정안에 따르면 건보공단과 제약사 간 약가협상이 타결된 신약은 총 3개 품목이다. 사노피-아벤티스 멀택정은 정당 1510원이며, 동아제약 안과용제 타리온점안액(베포타스틴베실산염)은 988원, LG생명과학 방광염 치료제 유리토스정(이미다페나신)은 391원으로 각각 책정됐다. 또 유통질서 문란 혐의가 인정된 약제 2품목의 약가가 떨어진다. CJ제일제당 라베원정10mg은 534원에서 523원으로 2.1%, 20mg 함량은 1069원에서 1046원으로 2.2% 강제 인하된다. 시행일은 6월 1일자다. 기등재약 중에서는 총 98개 품목의 가격이 조정된다. 한국다이이찌산쿄 올메액트정과 보령제약 알림시드주500mg 등 17개 품목은 이달 신설 품목 중 가산종료로 상한금액이 떨어진다. 반면 경보제약 컴파운드347액 등 10개 품목은 가산유지에 따라 상한금액이 오른다. 사용량-약가연동 협상으로 오는 6월부터 인하되는 약제도 6개 품목 있다. 한국다케다제약의 옴나리스나잘스프레이는 처음 약가협상 당시 합의했던 예상사용량보다 실제 사용량이 30% 이상 늘어나 최근 공단과 협상을 벌여 가격을 4% 가량 낮췄다. 종전가는 1만1000원으로, 내달부터는 1만570원으로 떨어진다. 기등재약 중 2010년 대비 2011년 청구량이 60% 이상 늘어 공단과 사용량-약가연동 협상으로 가격을 낮춘 품목은 총 5개 품목이다. 비씨월드제약 다이뉴에이치알정은 652원에서 592원(9.2%), 신일제약 소니피란주는 7만5220원에서 7만1340원(5.2%)으로 각각 떨어진다. 또 한국팜비오 타코실은 48만3576원에서 44만3923원(8.2%), 대한적십자사 티씰은 24만8021원에서 23만3250원(6%)으로 각각 인하된다. 한국애보트 클래리시드정주500mg은 기등재약 목록정비 규정대로 사용량-약가연동 협상결과가 적용돼 내년부터 1만4398원에서 1만3363원으로 7.2% 떨어질 예정이다. 이와 함께 한올바이오파마 싱귤스타츄정과 한림제약 라비시틴정은 각각 5월과 6월, 자진인하로 약값을 낮추기로 했다. 싱귤스타츄정5mg과 10mg 함량은 774원에서 590원(24%)으로, 4mg 함량은 695원에서 550원(21%)으로 떨어진다. 또 라비시틴정100mg은 687원에서 639원(7%)으로, 25mg은 308원에서 286원(7.1%), 50mg은 458원에서 426원(7%)으로 각각 인하된다. 아울러 SK케미칼 타이로솔주 250mg와 LG생명과학 인터맥스알파주600만IU, 녹십자 그린에이트주250IU, 종근당 세피라드주0.5mg, JW중외제약 카보라민주 250ml 등 청구되지 않고 있는 56개 품목은 비급여 처리된다.