재정절감 공동 '키워드'…페널티도 관전포인트 내년도 보험 수가협상이 오늘(29일)을 기점으로 새 국면에 접어든다. 건강보험공단과 의약단체들은 실현 가능한 부대합의 조건과 인상률을 놓고 실질적인 협상에 돌입한다. 변곡점을 지난 것이다. 전체 수가인상 규모를 결정짓는 핵심 요소는 단연 건강보험 재정상태. 그러나 이미 드러난 것처럼 건강보험 재정여건 뿐 아니라 다른 제반정책이 긴요하게 맞물리면서 실현 가능한 부대조건을 누가 먼저 꺼내놓느냐에 따라 분배순위에서 주도권을 쥘 것으로 보인다. 실제로 재정운영위원회는 그동안 합의된 상당수 부대조건들을 "쓸모없이 재정만 낭비한 기전"이라고 규정했다. 이번에는 재정절감에 확실한 효과가 있고 정교하게 실행이 가능한 조건만 합의하도록 건보공단 협상단에 주문한 상태다. 따라서 각 단체별로 주머니에서 꺼낼 부대조건의 효용성이 수가 인상률 순위를 결정짓는 잣대가 될 공산이 크다. 역설적으로 재정을 가장 확실하게 절감시킬 복안을 내놓는 단체만이 추가 인상률을 더 확보할 수 있다는 의미인데, 건보공단의 입장에서는 부대조건이 '이이제이'격인 셈이다. 부대조건을 바라보는 또 하나의 관전 포인트는 '페널티'의 활용여부다. 의약단체가 자발적으로 강구한 재정절감 방안을 공단이 그대로 수용해 유형별 기본 인상안에 '+α'를 덧붙인다는 것은 사실상 불가능한 예측이다. 때문에 공단은 합의된 부대조건을 차기년도 협상 때까지 지속가능하도록 사실상 강제하기 위해 어떤 방식으로든 '페널티'를 제시할 것으로 보인다. 한 재정위 관계자는 "추상적이고 모호한 협상을 없애고 정교하게 주문하더라도 페널티가 없으면 실질적인 재정절감 효과를 거두기 힘들다"고 지적했다. 과거 재정절감과 직접적 연관이 있었던 부대조건은 2010년 진행된 병의원 약품비 절감 부대조건이었다. 당시 의사협회와 병원협회는 미이행 시 해당 액수에 비례한 수가인상률 감산에 합의했었다. 다른 재정위 관계자는 "페널티는 행위별 수가제 하에서 공단(또는 정부)이 할 수 있는 최대한의 '리스크쉐어링'"이라고 강조했다. 따라서 재정위가 재정절감과 관련된 의약단체의 부대조건에다가 '페널티'를 연계할 공산이 크다. 의약단체는 결국 재갈을 물어야 더 큰 '빵조각'을 차지할 수 있다는 이야기다.

고지혈증약 크레스토 등 기등재 의약품 6개 품목이 사용량 약가연동 협상체결로 오는 7월부터 보험상한가가 인하된다. 궤양치료제 스토가 등 2개 품목은 동일 성분 제네릭 등재와 연동돼 약값이 하향 조정되는 데, 낙폭도 30%로 크다. COPD치료제 닥사스 등 6개 신약은 다음달 1일부터 급여목록에 신규 등재된다. 복지부는 내달 1일 시행목표로 이 같이 약제급여목록 및 급여상한금액표를 개정하기로 했다. 28일 개정안을 보면, 먼저 사용량 약가연동제 적용으로 기등재의약품 6개 품목의 약값이 최대 7% 이상 인하된다. 항암제 아피니토정10mg은 최초 약가 협상당시 합의한 예상사용량보다 사용량이 30% 이상 증가해 협상대상이 됐다. 협상결과 7월1일부터 9만4000원이던 보험상한가를 9만522원으로 3478원(3.7%) 인하하기로 했다. 약가협상에 의하지 않고 등재된 약제 중 2010년 대비 2011년 청구량이 60% 이상 증가해 약가협상 대상이 된 5개 품목도 가격이 하향 조정된다. 크레스토정5mg은 626원에서 592원(5.4%), 조영제 도타렘주15ml/관은 5만9210원에서 5만4888원(7.3%)으로 각각 인하된다. 항생제 티오크라주1.6g은 5364원에서 4968원(7.3%)으로 조정되는 데, 내년 1월부터는 4555원까지 413원(8.3%)이 더 떨어진다. 오리지널 의약품 2개 품목도 7월부터 최초 제네릭 등재와 연동돼 상한금액이 각각 30% 씩 인하된다. 궤양치료제 스토가정10mg은 290원에서 203원, 진토제 카이트릴정1mg은 1만1739원에서 8403원으로 낮아진다. 약가 가산기간이 종료되는 내년 4월1일부터는 현 가격대비 53.55%까지 추가 인하될 전망이다. 신약 6개 품목은 건강보험공단과 해당 제약사간 약가협상이 체결돼 내달 1일부터 급여가 적용된다. 품목별 상한금액은 COPD치료제 닥사스정500mcg 1230원, 안구건조증치료제 디쿠아스점안액3% 960원, 폐동맥고혈압치료제 파텐션정20mg 2000원, 항진균제 로라믹구강정50mg 2294원, 저나트륨혈증치료제 삼스카정 15mg과 30mg 동일가로 각각 1만6200원이다.

이번주부터 요양기관별 구체적인 수가인상률을 놓고 건강보험공단과 의약단체 간 수치싸움이 본격화된다. 지난주까지 각 단체들은 공단과의 수가협상에서 적정수가 인상 당위성을 피력하는 한편, 협상 막판에서 제시될 실질 인상률과 추가재정 규모를 파악하기 위해 치열한 탐색전을 벌였다. 특히 의원과 약국을 대표하는 의사협회와 약사회는 유형별 행위료 점유율을 근거로, 치열한 순위싸움을 펼칠 것으로 전망된다. 일단 전체 행위료의 90%를 점유하고 있는 병의원·약국 유형을 대표하는 단체들은 재정운영위원회가 설정하는 추가재정 규모를 6500억원 이상에서 6700억원대 수준으로 보고 있다. 단체들이 추가재정 규모를 이 같이 예측하는 근거는 과거 재정운영위의 추가재정 설정 양상이다. 2011년도 협상은 1조2000억원이라는 사상최악의 재정적자 바람이 강타했던 탓에 추가재정 규모는 3611억원 규모에 그쳤다. 조산원 7% 인상을 제외하면 병의원과 약국은 1%에서 2% 초반대 인상률에 머물 수 밖에 없었다. 이듬해 건보재정이 조 단위 흑자로 전환되면서 2012년도와 2013년도 추가재정 책정에도 숨통이 트였다. 특히 지난해 2013년도 협상의 경우, 재정위는 당시 최대치인 3조5000억원의 흑자를 감안해 협상 당시 6364억원의 추가재정을 풀었다. 이번 협상도 이 같은 흑자 기조를 잇는다면 큰 폭의 추가재정 확보도 기대할 수 있겠지만, 현재 협상을 둘러싼 상황은 그리 녹록치 않다. 조기협상에 따른 예상 수익과 실제 수익 간 격차를 좁힐 수 있고, 건강보험 재정 흑자 누적치가 사상최대 규모인 3조9412억원에 달하고 있음에도 불구하고, 건보 재정이 보건의료 핵심 정책들과 맞물려 있기 때문이다. 오히려 4대 중증질환 전액 국고지원과 보장성 강화 사업들에 막대한 재정이 투입될 것을 감안하면, 이 조차도 예측하기 어렵다는 전망이다. 때문에 각 단체들은 건보공단이 협상 근거로 활용하는 요양급여비 행위료 누적자료를 놓고 각기 다른 역공을 펼치며 순위경쟁에 골몰하는 분위기다. 공단이 적정수가를 요구하는 의약단체에 맞서 주장하는 핵심 논거 중 하나는 행위료 증가 현황이다. 단체들은 각종 규제 일변도의 정책들과 경기 악화 등으로 요양기관 수입 감소가 가중되고 있다지만, 요양기관 행위량은 큰 폭으로 늘고 있고 심지어는 병원급 의료기관이 전체 행위료의 절반을 넘어서는 등 주장과는 반대 양상을 보이고 있다는 것이다. 실제로 진료비 통계지표를 바탕으로 지난해 유형별 행위료를 살펴보면 병원급은 50%대를 넘어선 반면 의원은 29%대로 떨어졌다. 약국도 점유율이 점차 떨어져 9%대 명맥을 간신히 유지하는 수준에 그쳤다. 이를 근거로 의사협회와 약사회는 정부가 염두하고 있는 1차의료 활성화 기조를 타는 모양새다. 지난주 수가협상에서 의협과 약사회는 정부가 1차의료 활성화 의지를 피력하는 상황에도 불구하고 의원과 약국 행위료 점유율이 계속해서 줄어들고 있다는 점을 공단에 재차 피력했다. 0.9% 수준의 병원급 행위료 점유율 증가가 나머지 유형 전반에 '나비효과'로 작용하고 있다는 논리다. 협상 막판 '제로섬 게임'을 염두한 방책이다. 4대 중증질환 정부 정책이 대부분 병원급에 치우쳐, 앞으로도 이 기류가 더욱 심화될 것이라는 비관적 전망 또한 의원과 약국의 파상공세를 예고하고 있다. 이에 병협은 요양병원의 양적 팽창과 일부 상급 병원들의 독식을 제외하면 전반적인 병원 경영이 악재 일변도라는 논리로 방어하는 형국이다. 이번 협상이 여느 때와 달리 핵심정책들과 맞물리고 있는 가운데, 공단과 각 단체들은 오는 29일 3차 협상을 기점해 본격적인 수치싸움에 돌입할 예정이다.