병의원과 약국 등 요양기관 282곳이 건강보험 급여비를 거짓·부당 청구했다가 지난해 행정처분을 받았다. 또 658곳은 현지조사에서 급여비 135억원을 부당 착복한 것으로 드러났다. 27일 복지부의 '2013년도 현지조사 관련 주요 추진실적'에 따르면 지난해 건강보험 급여비를 거짓·부당 청구해 행정처분을 받은 요양기관은 총 282곳이었다. 이중 100곳은 부당이득금만 환수당했지만 182곳은 업무정지와 과징금 처분을 동시에 받았다. 통상 거짓·부당청구 기관에 대해서는 부당이득금을 전액 환수하고, 월평균 부당청구금액과 부당비율에 맞춰 1년 범위 내에서 업무정지처분을 부과한다. 또 100일 이하 업무정지는 부당금액의 2~5배 이내에서 과징금으로 대신할 수도 있다. 복지부는 거짓청구 금액이 과대한 요양기관과 현지조사·자료제출을 거부한 요양기관 등 총 119곳은 형사고발하기도 했다. 한편 지난해에는 요양기관 770곳이 현지조사 대상이 됐다. 종별로는 종합병원 16곳, 병원급 87곳, 의원급 384곳, 약국 283곳 등으로 분포했다. 감사원 등 외부의뢰기관, 내부공익신고, 민원제보기관, 공단.심평원 의뢰기관 중에서 선정하기 때문에 부당청구 개연성이 높고, 그만큼 적발기관 수도 많다. 실제 현지조사결과 조사대상 기관 중 658곳(85.4%)에서 135억원의 부당금액이 확인됐다.

치주염에 시달리던 A씨는 2011년 4월6일 P치과의원에서 다른 처치없이 치석만 제거하고, 그 뒤로 다시 이 치과의원을 찾지 않았다. 그런데 진료내역은 달랐다. 이 치과의원은 A씨가 같은 달 26일과 29일에도 내원해 만성 복합치주염, 상아질 우식 등으로 치료를 받았다며 진료비 3일치를 청구했다. 이렇게 내원일수를 늘리고 실시하지도 않은 처치료를 받기 위해 진료기록부를 허위로 작성하기도 했다. 이 치과의원이 36개월간 이런 수법으로 거짓청구한 건강보험 부당이득금만 1억6859만원에 달했다. 복지부는 건강보험법에 따라 부당이득금을 환수하고 178일의 업무정지 처분을 부과했다. 그리고 이 치과의원의 명칭과 주소, 대표자 성명, 위반행위 등을 6개월간 정부기관 홈페이지를 통해 공개하기로 했다. 복지부는 P치과의원을 포함해 2013년 9월부터 2014년 2월까지 행정처분을 받은 136개 요양기관 중 건강보험공표심의위원회에서 심의 의결된 15개 요양기관 명단을 오늘(27일) 자정부터 오는 12월27일까지 공개한다고 밝혔다. 이른바 거짓청구 요양기관 명단은 복지부 뿐 아니라 건강보험심사평가원, 건강보험공단, 관할 특별·광역시, 시도, 시군구, 보건소 홈페이지에도 게재되는 데 이번이 8번째다. 복지부에 따르면 이번 명단공표 대상 요양기관은 의원 5곳, 치과의원 2곳, 약국 1곳, 한방병원 1곳, 한의원 6곳 등 총 15곳이다. 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구 금액 비율이 100분의 20 이상인 기관이면 명단공표 대상이 되는 데, 이들 15개 기관이 거짓청구한 금액만 9억9000만원에 달한다. 거짓청구 금액은 5000만~1억원이 7곳으로 가장 많고, 1500만~3000만원 3곳, 3000만~5000만원 3곳, 1억원 이상 2곳 등으로 분포했다. 복지부는 "앞으로도 거짓·부당청구가 의심되는 요양기관에 대해서는 현지조사를 더욱 강화하고 특히 거짓으로 적발된 기관에 대해서는 행정처분과 명단공표를 엄격히 집행할 계획"이라고 밝혔다. 한편 거짓·부당청구 요양기관에는 부당이득금 환수와 업무정지(과징금) 이외에도 면허자격정지(10개월 이내), 형사고발(사기죄, 거짓청구금액 750만원 이상 또는 거짓청구비율 10% 이상) 조치된다.

오늘(27일) 오전 건보공단에서 열린 '건강보장 정책세미나' 토론회 현장. 과잉진단과 진료에 대한 문제의식과 담론을 논하는 이번 자리에서는 문제를 둘러싼 제약산업계와 의료계, 정부와 기관, 정책 등에 대한 총체적인 딜레마가 제기됐다. 종합토론과 청중 질의시간이 되자, 객석에서는 우리나라 의사들이 행위량을 늘리기 위해 '3분진료'를 하는 행태가 원인이 아니냐는 질문이 나왔다. 의사 행태를 바로잡기 위해 학회 등 의료계 스스로가 나서서 바로잡아야 한다는 문제제기다. 이에 토론자로 참석한 고대의대 내과학교실 신상원 교수는 "건보공단이 3분진료를 유발해놓고 무슨 말이냐"며 불편한 심기를 드러냈다. 무턱대고 의사를 '나쁜 사람'으로 매도했다는 불만이다. 신 교수는 "윤리적으로 나쁜 사람이 의사가 되는 게 아니다. (건강보험이 적용된) 지난 30년 간 의사들은 건보공단으로부터 3분 이내로 진료하라는 끊임없는 협박과 강요를 당해오지 않았냐"고 반문했다. 저수가와 통제로 의사들이 3분진료를 강요받으면서, 장시간 진료하는 의사들은 자연도태 돼 살아남지 못했기 때문에 결국은 건보공단은 의료계를 탓 할 자격이 없다는 얘기다. 신 교수는 "학생들을 가르칠 때에도 많이 처방하고 많이 진료하는 걸 가르치는 지경인데, 이런 것을 30년 유지시켜놓고 이제와서 의사와 학회에 책임을 전가하는 것은 의사로서 전혀 납득할 수 없다"고 비판했다.

[건보공단, 건강보험 정책세미나] 암 조기검진이 과잉진료로 인해 불필요한 병을 키우고 있다는 문제가 지적됐다. 가만히 놔두면 몸 안에서 별 다른 문제 없이 건강하게 지낼 수 있는 부분을 '병'으로 진단해 정신적인 트라우마를 주거나 불필요한 진료를 받게한다는 것이다. 이 같은 과잉진단을 유발하는 원인에는 제약사나 진단장비 등 업체, 의료계 등이 이익을 목적으로 한 총체적인 메커니즘이 자리잡고 있다는 지적도 이어졌다. 고대의대 예방의학교실 안형식 교수는 오늘(27일) 오전 건보공단에서 열린 '건강보장 정책세미나' 발제를 통해 '과잉진단, 진료의 현황과 보험자의 역할'을 주제로 이 같은 의학적 딜레마를 진단하고 해법을 제시했다. 과잉진단은 증상을 발현하거나 사망을 야기시키지 않는 몸의 '비정상' 부문을 진단한다. 쉽게 말해 치료를 하지 않고 그대로 방치해도 별 다른 문제가 없는 질환인데 검진을 통해 불필요한 치료를 야기하거나 트라우마를 일으키고 있어 사실상 '위해'를 주고 있다. 그간의 검사가 편익적 측면에서 많은 기여를 했지만 위해를 줄 수도 있는 것이다. 안 교수는 대표적인 과잉진료에 대해 '암 조기검진'을 꼽았다. 갑상선암, 유방암, 전립선암, 신장암 등이 대표적인데, 새로운 진단건수가 늘어나는 반면 사망률은 변동이 없다는 것이 이를 방증한다. 안 교수는 "갑상선암 진단은 10여년동안 7~8배 늘었지만 사망률은 놀라울 정도로 변동이 없다. 의문의 여지가 없는 과잉진단"이라며 "치료를 잘 해서 사망률에 변동이 없다는 반론도 있을 수 있지만 많지 않을 것"이라고 부연했다. 이 같은 과잉진단을 유발하는 '메커니즘'은 무엇일까. 안 교수는 업계, 의료계, 언론을 총체적으로 진단했다. 먼저 제약사는 관련 질환 의약품을 더 많이 팔기 위해 시장 확대를 원한다. 새 약제의 효과를 입증하기 위해 임상시험을 벌이고, 의사들을 대상으로 교육을 지원하는 한편 광고에도 열을 올린다. 환자를 그룹별로 지원하거나 질병을 알리기 위해 캠페인을 벌이기도 한다. 대표적인 질환은 유방암, 우울증 등을 꼽을 수 있다. 고혈압의 경우도 마찬가지다. 2000년부터 2011년까지 우리나라 고혈압 환자가 300만명 늘었다. 생활습관의 문제를 차치하고서라도 10여년 새의 급격한 환자 증가는 과잉진단을 연구해볼 문제라는 것이 안 교수의 설명이다. 안 교수는 "약효, 다양한 유병률에 진단기술이 미치는 영향, 이상소견의 존재 등 적절성을 따져봐야 한다"고 밝혔다. 의사들의 경우 과잉진단을 하지 않고 방어진료를 하면 자칫 고소의 위험을 안고 있다. 행위별수가제에서 의료 서비스의 과잉을 유발하는 기전이 도사리고 있다. 의료관행의 문제인 것이다. 언론은 새로운 질병을 계속해서 '홍보'하고 새로운 치료법을 '선전'한다. 정부나 공공기관도 과잉진료에 한 몫 하고 있다. 여러 질환에 대한 증후군 진료 캠페인, 안내 광고 등이 예방 이외의 과잉진단 진료를 유발시키고 있다는 것이다. 안 교수는 "공공기관과 정부의 이 같은 캠페인에 공과를 살펴볼 필요가 있다"고 밝혔다. 이 같은 기전들이 톱니바퀴처럼 돌아가면서 질병에 따라 예산을 확보하기 위한 경쟁이 야기된다. 환자가 많아지고 치료가 과잉이 된다고 해서 어느 누구 하나 손해볼 것 없는 체계가 됐다는 것이다. 때문에 안 교수는 과잉진단의 존재와 규모를 먼저 파악하고 의료체계와 정책, 산업계에 대한 규제와 국민 설득을 통해 과잉진단과 진료를 막아야 한다고 강조했다. 안 교수는 "제약사나 산업계, 병원은 환자가 많아지면 좋고, 환자 또한 안도감이 들면서 큰 돈이 들 지 않는다는 점에서 어느 누구 하나 문제제기를 하고 있지 않다"며 "그러나 최근 10년 새 우리나라 의료체계가 급속도로 변했다는 점에서 가만히 놔둘 수는 없다"고 밝혔다.

점유율 상위 품목만 재정영향분석서 제출 가닥 급여범위 확대 약제 약가 사전인하제가 지난해 12월31일부터 도입됐다. 그러나 막상 적용하려니 반년도 안돼 난관에 봉착했다. 미처 예견되지 않았던 문제들이 나타나고 있기 때문이다. 복지부와 건강보험심사평가원이 보완책 마련에 나섰지만 이 제도를 계속 운영해야 하는 것인 지 의구심도 제기되고 있다. 26일 복지부 등에 따르면 급여범위 확대 약제 약가 인하율은 최소 1%에서 최대 5% 범위 내에서 연간 예상청구액 증가율을 감안해 산정한다. 조견표상 구간은 30개로 정해져 있는 데, 예상청구액 증가율이 3억원 이상이어야 인하대상이 된다. 급여 사용범위 확대로 상한금액 조정이 필요한 경우 해당 제품을 보유한 제약사는 재정영향분석서를 작성해 제출하도록 하고 있다. 의약품정보, 용법용량 및 환자당 비용정보, 대상 환자수 정보, 시장점유율, 소요 약품비 추정, 민간도 분석, 결론, 추가 근거자료 등 만만치 않은 자료들이다. 사전인하제도 도입 전에도 복지부와 제약사는 사전협의를 통해 약가를 조정해왔기 때문에 투명성과 예측가능성을 확보한다는 측면에서 저항은 그다지 크지 않은 편이었다. 그런데 문제가 생겼다. 단일품목이나 같은 성분 내 품목 수가 몇 개 안되는 제품은 어렵지 않게 재정영향분석서를 작성해 사전인하에 반영하면 된다. 하지만 같은 성분 내 품목 수가 수십개가 넘고, 성분단위가 아니라 '일반원칙'으로 급여기준이 설정된 약제는 상황이 달라진다. 일반원칙은 향정신성의약품, 당뇨병치료제, 고혈압치료제, 정장제, 시럽 및 현탁액제, 항전간제, 뇌대사개선제, 만성B형간염치료제 등에 설정돼 있다. 가령 시럽 및 현탁약제의 일반원칙을 손댄다면 어떻게 될까? 수십개 성분, 수백개 품목이 대상이 돼 재정영향분석서만 수백개가 제출되는 상황이 벌어질 수도 있다. 또 사용범위 조정 등에 따른 재정영향은 같은 성분제품이어도 시장점유율에 따라 각기 다르기 때문에 약가를 동일하게 인하할 지, 아니면 점유율(예상 사용량 증가분)에 맞춰 차등 적용해야 할 지 고민해봐야 한다. 제약업계가 지속적으로 제기해 온 주장 중에는 이런 것도 있다. 급여기준 확대 후 사용량이 예상만큼 증가하지 않으면 거꾸로 약가를 회복시켜 줄 수 있느냐는 물음이다. 그러나 적응증별로 코드 관리가 이뤄지지 않기 때문에 1년 뒤 사용량이나 사용금액이 늘더라도 급여기준 확대로 인한 영향인 지 정확히 판단하기 어려운 게 현실이다. 약가환원은 애초에 불가능하고, 결과적으로 사전인하는 있어도 사후 재조정은 없다는 얘기다. 이런 문제는 현재 추진 중인 치매치료제 일반원칙 조정과정에서 이미 노출된 것으로 알려졌다. 복지부는 불가피하게 심평원과 협의해 보완방안을 검토 중이다. 방향은 이렇다. 재정영향분석서는 모든 제약사에 요구하지 않고 해당성분 내 점유율 상위 5개 품목만 제출하도록 가닥을 잡았다. 약가인하율을 동일값으로 일괄 적용할 지, 아니면 약제별로 차등을 둘 지는 아직 정리되지 않은 쟁점이다. 복지부 관계자는 "검토된 세부운영방안을 다음달 약제급여평가위원회에 상정해 논의할 계획"이라면서 "재정영향분석서는 상위 5개 정도로 결정했는 데 약가인하 적용방식은 아직 정리하지 못했다"고 말했다. 그는 "약가인하 적용부분은 복수안을 마련해 급평위에서 확정할 것"이라고 덧붙였다. 다시 말해 세부운영 방안을 일부 보완해 제도를 계속 끌고 가겠다는 게 복지부의 생각인 셈이다. 그러나 제약업계는 의견이 다르다. 급여 사용범위 확대약제 상한금액 사전조정은 여전히 약가 이중인하라는 논란이 남아 있다. 또 사용량-약가인하 연동제 등 다른 사후관리제도를 복잡하게 만드는 '골치덩어리'이기도 하다. 제약계 한 관계자는 "만약 급여 사용범위 확대로 사용량이 늘게 된다면 곧바로 사용량-약가연동제 적용대상이 될 가능성이 높다"고 주장했다. 그는 "약가를 사전인하한 뒤 나중에 사전인하율만큼 인하율을 감면해주는 방식으로 제도를 복잡하게 운영하지 말고 사전인하 없이 사용량-약가연동제도로 사후관리한면 깔끔히 해결될 일"이라고 강조했다. 이 참에 사전인하제도는 전향적으로 폐지하고 제약사들의 자율적인 자진인하를 유도하는 환경을 마련하는 편이 더 낫다는 것이다.

비급여 고가항암제 34개 품목이 재난적 의료비 지원사업 대상으로 지정됐다. 건강보험공단은 올해 6월부터 적용되는 2014년 재난적 의료비 지원 '항암화학요법제 관련 비급여 항암제 목록'을 26일 공개했다. 정부는 지난해부터 과도한 의료비 지출로 경제적 부담을 안고 있는 저소득층 중증질환자의 가계파탄을 방지하기 위해 '중증질환 재난적 의료비 지원 사업'을 건보공단에 맡겨 수행 중이다. 암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치성 138개 질환으로 치료나 수술을 위해 입원 중인 환자 중 소득이 최저생계비 200% 이하(소득하위 약 20%)이고 본인부담 의료비가 300만원 이상 발생한 경우 지원대상이 된다. 지원수준은 1회 지원을 원칙으로 최고 2000만원 한도 내에서 본인부담액의 일부를 지원한다. 건보공단이 지원대상으로 선정한 고가 비급여 항암제는 총 34개 품목. 지난해와 비교하면 올해 초 급여목록에 등재된 레블리미드캡슐, 얼비툭스주, 아바스틴주 등은 제외됐다. 대신 캐싸일라주와 자르랩주가 이번 달부터 새로 추가됐다. 제브타나주, 잴코리캡슐, 자이티가정, 자카비정, 퍼제타주 등도 지원대상이다.