CJ헬스케어 씨제이메트포르민서방정과 산도스에스시탈로프람정 등이 병용금기 점검 목록에 새롭게 추가됐다. 건강보험심사평가원이 최근 공개한 DUR 자동점검 추가 품목에 따르면 병용금기 급여약 조합은 총 8만3370개로, 이 가운데 11개 약제가 이달부터 새롭게 점검 대상에 포함됐다. 30일 목록을 살펴보면 CJ헬스케어 씨제이메트포르민서방정과 한국산도스의 산도스에스시탈로프람정 15mg, 20mg 함량별로 각각 병용금기 자동점검 목록에 들었다. 일성신약 레이팜주사액 함량별 품목과 그리코민서방정500mg, 성광제약 토르비스정, 신풍제약 바토르정40mg, 다산메디켐 디스플루캡슐150mg 등도 각각 점검받게 됐다.

후두가 절제된 환자에게 시행하는 '인공성대삽입술'과 심장 스텐트 삽입 등 중재적 시술여부 판단에 필수적인 '콤보와이어'에 다음달 1일부터 건강보험이 적용된다. 또 척수강내 약물주입 펌프이식술에 선별급여 방식으로 급여가 인정된다. 복지부는 4대 중증질환 보장성 강화계획 일환으로 7월1일부터 이 같이 건강보험 적용대상을 확대한다고 30일 밝혔다. 이번 조치로 후두암 등으로 후두가 절제된 환자, 심혈관 질환자, 난치성 통증 및 강직환자 등 약 1800명의 치료비 부담이 대폭 경감할 것이라고 복지부는 설명했다. 연간 추가 소요재정은 22억원 규모로 추정됐다. 세부내용을 보면, 우선 후두암 등으로 후두가 절제된 환자의 발성기능을 회복해 목소리를 되찾아 주는 인공성대삽입술이 급여 전환된다. 복지부는 당초 인공성대삽입술을 선별급여 대상으로 검토했지만 필수의료로 판단해 급여대상에 포함시키기로 했다. 이번 조치로 환자부담금은 종전 94만원에서 13만3300원으로 대폭 줄어들고, 연간 1500명의 후두암 환자가 혜택을 받을 것으로 예상된다고 복지부는 설명했다. 정영기 중증질환보장팀장은 "기존 시술로는 목소리가 기계음으로 발성되거나 발음이 부정확했지만 인공성대를 삽입하면 본래 목소리를 근접하게 되찾을 수 있어서 삶의 질 향상에 크게 기여할 것"이라고 기대했다. 복지부는 또 심장 관상동맥 협착이 중등도(50~70%)인 환자에게 스텐트 삽입 등 중재적 시술이 필요한 지 판단하기 위해 사용하는 콤보와이어(치료재료)에 대해서도 같은 날부터 급여를 적용하기로 했다. 이 치료재료는 관상동맥조영술로 확인된 협착정도가 중등도인 환자의 혈관내 혈압 및 혈류를 직접 측정해 중재적 시술여부를 판단하는 데 유용하게 쓰인다. 급여전환으로 환자부담금은 종전 160만원에서 4만4000원으로 대폭 줄어들 전망이다. 연간 혜택을 받는 환자는 200명 규모로 추정됐다. 이와 함께 복지부는 암 환자 및 희귀난치질환자(강직성척추염 등)의 난치성 통증 및 강직을 지속적으로 편리하게 조절할 수 있는 척수강내 약물주입펌프이식술을 선별급여로 전환하고 본인부담률은 50%를 적용하기로 했다. 체내에 약물주입 펌프장치를 삽입하는 이 시술은 척수강 내로 약물을 지속적으로 주입해 통증과 강직을 조절한다. 그만큼 난이도가 높고 비용도 많이 든다. 복지부는 난치성 통증 및 강직조절의 편의성과 효과성 등에 비해 시술비용이 너무 비싸고 오남용 우려가 제기돼 그동안 비급여로 관리해왔다. 그러나 이 시술이 꼭 필요한 환자의 진료비 부담을 완화하는 차원에서 이번에 선별급여로 전환하고, 대신 적정사용을 위해 급여기준을 마련했다. 이에 따라 내일부터 환자부담금이 1599만원에서 782만원으로 줄게 되고, 연간 약 100명의 환작 혜택을 받을 것이라고 복지부는 예상했다. 정 팀장은 "척수강내 약물주입펌프이식술에 선별급여가 적용되면서 환자의 의료비 부담을 줄이고, 동시에 보험청구 및 심사, 사후관리, 사용실태 모니터링 등 적정사용과 관리가 가능하게 됐다"고 설명했다. 선별급여 항목은 3년 주기로 재평가 해 본인부담률 등을 조정하거나 (필수) 급여전환여부를 검토하게 된다.

2개월 내 자진납부 안하면 계속 100% 본인부담 돈 많은 부자 가운데 악의적으로 건강보험료를 내지 않으면서 요양기관을 이용하는 악성 장기 체납자들의 건강보험 보장이 전격 차단된다. 이들이 2개월 안에 안내고 버텨온 체납 건보료를 내면 요양기관 이용별 진료비를 환불받을 수 있지만, 버티기를 계속할 경우 앞으로는 계속 병의원 이용 시 전액 본인이 부담해야 한다. 복지부는 건보료를 장기 체납한 고소득자 등 1494명이 내일(7월 1일)부터 병의원과 약국 등 요양기관을 이용할 경우 건강보험 보장을 해주지 않기로 했다. 이들은 6월 한 달 간 건보공단이 시범사업을 통해 최종 확정된 인원으로, 당초 1749명 가운데 시범사업 중에 보험료를 납부한 180여명과 미성년자, 현역병, 재소자 등을 제외해 재정리한 인원이다. 건보 자격이 정지된 이들은 연 소득 1억원 이상인 고소득자와 20억원 이상의 고액재산가들 중 6개월 이상 건보료를 내지 않은 악성 체납자다. 기존에 공개된 체납자 중 2년 이상 건보료를 내지 않아 그 액수가 1000만원이 넘는 사람들도 포함됐다. 건보 자격을 상실한 외국인, 국외 이주자 등 무자격자 6만1000명(지난해 기준)도 동일하게 적용된다. 그간 건보공단은 이들이 의료이용을 해도 사실상 환수가 어려워 대다수의 성실납부자들과 형평성 차원에서 문제가 있다는 지적을 받아왔다. 실제로 2006년부터 2013년까지 급여제한자의 진료비는 무려 3조8000억원에 달했지만, 환수율은 고작 2.3%에 그쳤다. 이 같은 문제를 개선하기 위해 사후정산 방식인 제도를 사전차단 방식으로 바꾸는 것으로, 건보공단은 의료기관 행정 부담을 최소화시키기 위해 접수 단계에서 공단 웹으로 접속해 확인할 수 있도록 시스템을 구축했다. 복지부는 앞으로의 시행결과를 지켜보면서 진료비 지급 중지 대상자 추가와 시기 등 2차 계획을 결정할 것이라고 밝혔다.

건보공단 재정 데이터 추계와 리스크 관리를 총괄하는 재정관리실장에 박태근 실장이 자리를 옮긴다. 요양기관 한 해 수가계약을 위해 각 의약단체들과 유형별 수가협상을 벌이는 수가급여부장 자리는 이종남 부장이 바통을 이어받는다. 건보공단은 7월 1일자 정기인사를 오늘(30일) 오전에 이 같이 발표했다. 공단에 따르면 먼저 재정관실에 박태근 실장과 곽순근 부장이 각각 1~2급으로 배치됐. 수가협상을 도맡아하는 보험급여실 수가급여부장직은 이종남 부장이 맡게 됐다. 서철호 부장은 서울 송파지사로 자리를 옮긴다. 건강보험 빅데이터를 가공, 개발하는 핵심부서인 빅데이터운영실 융합기술부장에는 박숙희 부장이 승진 발령났다.

날이 더워지는 여름철 요로결석(N20~N23) 발병에 유의해야 할 것으로 보인다. 여름철을 중심으로 환자가 늘어나고 있기 때문인데, 진료 환자가 서서히 증가해 연간 총진료비가 2000억원에 달하고 있다. 요로 결석이란 요로계에 요석이 생성되어 소변의 흐름에 장애가 생기는 것으로, 이로 인해 복부에 격심한 통증이 발생하며 수신증과 요로감염, 신우신염 등의 합병증이 발생하기도 한다. 심사평가원이 2009년부터 2013년까지 최근 5년 간 건강보험과 의료급여 심사결정 자료를 이용해 이 질환에 대해 분석한 결과 진료인원은 2009년 약 25만명에서 2013년 약 28만명으로 5년 간 약 3만명(11.8%) 늘었다. 연평균 증가율은 2.8% 수준이다. 이에 따라 총진료비 늘었는데, 2009년 약 1527억원에서 2013년 들어 약 1926억원까지 늘어 5년 새 약 399억원(26.1%) 늘었다. 연평균 증가율은 6% 수준이었다. 최근 5년간 '요로 결석’ 진료인원을 성별로 보면 성별 점유율은 남성이 약 63.7%~65.1%, 여성은 34.9%~36.3%로 남자의 진료인원이 약 2배 정도 많은 것으로 나타났다. 연령별(10세구간) 점유율은 2013년을 기준으로 50대 구간이 25.5%로 가장 높았고, 40대 22.8%, 30대 17.7% 순으로 나타났다. 점유율이 높은 40~50대 중년층 진료인원을 더한 비중은 48.3%로 전체 진료인원의 절반정도를 차지하는 것으로 나타났다. 진료인원이 가장 많은 연령구간은 남성의 경우 40대로 약 4만5000명, 여성의 경우 50대로 약 2만8000명이었다. 연령구간별로 성별 진료인원의 격차가 가장 큰 연령구간은 30대로, 이 연령대 남성 진료인원은 여성보다 약 3배가량 높았다. 최근 5년 간의 진료인원을 월별로 분석한 결과 진료인원은 다른 계절에 비해 여름철(7~9월)에 많은 것으로 나타났으며, 8월에 진료인원이 가장 많았다. 같은 기간 월별 진료인원의 평균 수치를 비교해보면 매월 약 3만3000명이 진료를 받았으며, 여름철에는 평균 이상의 인원이 진료를 받는 것으로 나타났다. 여름에 질환 발생률이 높은 이유는 땀으로 인한 많은 수분 손실로 소변이 농축되면서 머물고 있는 결석 알갱이가 잘 뭉치기 때문이다. 이러한 환경적 요인 이외에도 섭취하는 수분이 충분하지 못할 때 칼슘과 수산 성분 음식을 다량 섭취하면 결석의 생성을 촉진하게 된다. 한편 이번 집계에서 비급여와 한방, 약국 실정은 제외됐다.

건강보험 급여비를 거짓청구 한 요양기관들은 주로 입·내원일수를 조작하는 수법으로 부당이득을 챙긴 것으로 드러났다. 복지부는 27일 건강보험 급여부문에 해당하는 병의원과 약국, 한의원 등 거짓청구 요양기관 명단을 공표했다. 명단을 보면 내원일수를 조작해 거짓청구한 행위가 다반사 포착됐다. 부산 동구 의원의 의사 O씨는 내원일수를 부풀려 청구하거나 하지 않은 행위를 실시한 것으로 거짓청구해 업무정지 230일 처분을 받았다. 경남 김해시 의원의 의사 C씨 또한 하지 않은 행위를 청구해 업무정지 30일은 처분 받았다. 거짓청구는 일반 의원뿐만 아니라 치과, 한방도 마찬가지였다. 경북 칠곡군 치과의원 의사 Y씨는 내원일수를 조작했다가 업무정지 53일 처분을 받았고, 경기도 안산시 한방병원 대표의사 B씨는 하지 않은 행위를 거짓청구해 업무정지 100일의 처분을 받았다. 전남 고흥군의 K약사는 약제비를 가짜로 청구했다가 덜미를 잡혀 81일의 업무정지 처분이 내려졌다. 한편 이들 요양기관의 기관명, 대표자, 주소, 종별, 면허번호, 성별, 위반행위, 처분내용 등은 오늘(28일)부터 6개월 간 복지부와 각 지자체 보건소, 건보공단, 심사평가원 홈페이지에 게시된다.