곰팡이에 의해 가슴이나 등, 겨드랑이, 목 등에 얼룩이 발생하는 이른바 '전풍'(어루러기 B36.0) 질환이 땀이 많이 나는 6~8월에 많이 발생하고 있는 것으로 나타났다. 말라세지아 효모균에 의한 표재성 피부 감염으로 발생하는 '어루러기' 질환은 지방성분을 좋아하는 균의 특성상 피지 분비가 많은 부위에 주로 발병한다. 건강보험 총진료비는 지난해 33억원이 조금 넘었다. 6일 건강보험공단이 '전풍' 급여비 지급자료를 분석한 결과를 보면, 2009년 총진료비는 43억7968만원이었다. 이후 2010년 43억2956만원, 2011년 43억1604만원으로 3년 연속 비슷한 수준을 유지하다가 2012년 들어 38억9132만원으로 줄었다. 지난해에는 33억4531만원으로 더 감소했다. 지난해 전체 진료인원은 7만3069명이었다. 남성 4만9471명, 여성 2만3598명으로 남성이 여성보다 2.1배 더 많았다. 연령별로는 20~40대의 비율이 전체 진료인원 중 60.6%를 차지해 다른 연령층에 비해 더 이 질환에 노출되는 것으로 분석됐다. 연령대별 인구수를 보정한 인구 10만명당 진료인원은 20대(214명), 30대(205명), 10대(176명), 40대(155명) 순으로 나타났다. 또 전체 진료인원은 남성이 여성보다 두 배이상 더 많은 데, 50~70대에서는 남녀 차이가 3배 이상으로 더 벌여졌다. 건강보험 일산병원 피부과 조남준 교수는 "남성에게 많이 나타나는 이유는 특별한 생물학적 원인은 없지만, 보통 남성이 여성보다 신체활동량이 많아 땀 분비가 활발하기 때문인 것으로 보인다"며 "20~40대 연령층에서 많이 나타나는 것도 맥락으로 풀이된다"고 설명했다. 2009년부터 2013년까지 이 질환으로 병원을 찾은 진료인원을 월별로 분석한 결과 기온이 높은 여름철(6~8월)에 증가하는 것으로 나타났다. 조 교수는 "질환을 예방하기 위해서는 면 내의 등 환기가 잘 되는 옷을 입는 것이 좋으며, 옷을 자주 갈아입고 샤워 후 잘 말리는 것도 질병 예방에 도움이 된다"고 조언했다. 한편 이번 분석에는 의료급여와 비급여, 한방기관 실적은 제외됐다. 또 수진기준에서 진료인원은 약국이 빠졌다.

|예순 세번째 마당| 건보 자격확인·진료비 사전관리 논란 의사, 약사 독자 여러분께 묻습니다. 7월 1일부터 건강보험 부정수급 방지대책이 시행됐습니다. 요양기관을 찾는 환자들의 건강보험증, 또는 신분증 확인을 하고 계시나요? 소득 1억원 이상인 고소득자와 20억원 이상의 고액재산가들 중 6개월 이상 건강보험료를 내지 않은 악성 체납자 1494명의 건보 보장을 차단하는 작업에 동참하고 계시는지 궁금합니다. 정부는 '비정상의 정상화 추진 계획' 10대 핵심과제 중 하나인 무자격자 등에 의한 건보급여 낭비 방지를 위해 요양기관에 협조를 요청했습니다. 수진자 자격 조회 시스템과 요양기관 청구 프로그램을 연계, 병의원에서 진료 접수 시 환자 정보를 입력하면 '무자격', '급여제한'을 사전에 알려주는 것이죠. 자격확인 결과 무자격, 급여제한이 뜨면 환자에게 100% 본인부담금 진료 또는 약처방을 하면 됩니다. 선 진료 후 환수를 사전관리 체계로 전환해 건보 적용 혜택을 바로 차단한다는 얘깁니다. 건보 부정수급자 진료로 인한 보험 재정 누수를 막겠다는게 정부의 계획이죠. 2012년 공단 발표 자료를 보면 무자격자로 인한 재정누수가 149억(3년 치) 이라고 하네요. 이번 제도로 재정누수를 막겠다는 것이죠. 괜찮은 제도로 보이나요? 그런데, 의료기관들이 제도 불참을 선언했어요. 공단이 배포한 프로그램만 설치하면 간단히 건보 자격확인을 할 수 있는데 말이죠. 어렵지 않은 과정임에도 프로그램을 설치하지 않기로 단합한 거죠. 집단 이기주의로 해석해야 할까요? 그 부분에 대해선 고민이 필요하다고 봅니다. 의사들의 주장에도 귀를 기울일 필요가 있다는 말이죠. 의사들이 공단의 부정수급 방지대책을 반대하는 이유는 몇 가지 요약해볼 수 있습니다. 가장 큰 문제는 공단의 업무를 요양기관에 전가시켰다는 것이죠. 공단은 협조를 요청한다고 하지만, 요양기관의 입장에서는 정부의 일방통보, 강제적용이라는 생각을 지울 수 없겠죠. 의사들은 공단에게 말합니다. '본연의 업무부터 제대로 하라'고. 무슨 말인가 하니, 재정누수를 막기 위해서 사전관리 카드를 꺼내 들기 전에 어떻게 하면 체납자로부터 건보료를 회수할 수 있을지 고민을 해야 한다는 것이죠. 그리고 또 다른 반대이유는 현장에서 겪는 고초 때문입니다. 진료 접수 시 무자격자, 급여제한의 환자가 확인됐다고 생각해보세요. 100% 본인부담 진료를 해야하겠죠. 환자가 받아들일 수 있을까요? 요양기관은 환자들의 불만을 고스란히 들어야 합니다. 환자가 건강보험 당연지정제, 전국민 건강보험 사유를 들어 건보적용을 주장한다면 건보 진료를 해야할까요, 말아야 할까요. 진료를 거부하면, 책임은 누가 지어야 할지. 바로 이 문제도 제도 반대의 큰 요인으로 작용할 수 밖에 없습니다. 의사의 역할은 환자 진료입니다. 환자가 건보 자격을 갖고 있는지, 없는지 자격확인을 해야 한다는데 불만을 제기할 수 밖에 없습니다. 의사가 의사의 역할에 충실할 수 있도록 도와주는 것도 정부의 역할이 아닐까요. 정부가 추진하는 비정상화 정상화는 꼭 필요합니다. 하지만 방법론적인 문제에 있어서는 정부와 의료계의 합의 또한 필요할 것 같습니다.

병원 원무과장이 70대 약사들을 고용해 면대약국을 개설한 뒤 지역 동호회 등에서 회원 명단과 개인정보를 빼돌려 급여비를 허위 청구하다가 덜미가 잡혔다. 이 약국에 고용된 면대약사 봉급은 7년여 간 월 200만원이었지만, 면대약국을 운영한 원무과장은 같은 기간 허위청구로 13억7000여 만원을 챙겼다. 건보공단이 최근 발간한 '재정누수 사례집'에는 이 같은 약국 거짓·부당청구와 면대약국 사례 등이 담겨져 있다. 4일 건보공단에 따르면 면대업주인 고모 씨는 경기도 T시에 위치한 Q병원 원무과장이었다. 고 씨는 2003년 70대 고령 약사에게 접근해 면허를 빌려주는 대가로 매월 200만원 씩 돈을 주기로 했다. 이후 그는 해당 약사명의로 약국을 차려 같은 해 10월부터 2011년 6월까지 7년 8개월 간 면대약국을 운영해 왔다. 2011년경 건보공단은 한 민원인에게 진료내역을 안내하던 중 이 약국에서 조제받지 않은 약제비가 청구·지급된 사실을 포착하고 수사 의뢰했다. 수사결과 이 약국은 면대로 불법을 저지른 것 외에도 거짓·부당·허위청구를 일삼은 것으로 드러났다. 특히 이 약국의 실제 주인인 고 씨는 자신이 속해 있는 지역 동호회 회원의 인적사항 등 세부정보를 빼낸 뒤, 인근 의료기관에서 처방해 자신의 약국에서 조제한 것처럼 꾸미는 수법으로 약제비를 허위·부당 청구한 것으로 확인됐다. 그가 챙긴 공단부담금만 무려 13억7700만원으로 밝혀져, 건보공단은 이를 모두 환수할 수 있었다. 건보공단은 또 가짜 환자를 만들어 진료기록부를 조작하거나 건강보험증을 도용해 1억8500만원 상당의 급여비를 거짓청구한 부산 I구 T의원과 I약국을 수진자조회를 통해 적발하기도 했다. 또 경북 P시에 있는 E약국 최모 약사는 임신한 약사를 하루 2~3시간 파트타임이나 비상근으로 고용해 놓고 상근으로 조작해 차등수가 적용을 피하는 수법으로 1300만원을 부당하게 챙겼다가 덜미가 잡혔다. 건보공단은 "요양기관이 공모해 은밀하게 행하는 불법행위는 자료만으로 적발하는 데 한계가 있다"며 "거짓청구로 확정된 경우나 수사결과로 현지조사 의뢰된 경우는 자동으로 급여비 지급을 보류하는 입법이 필요한 시점"이라고 강조했다.

건강보험공단 일산병원 일평균 외래환자가 3000명에 달하는 등 개원 당시 설계 수준을 훌쩍 뛰어 넘은 것으로 나타났다. 제2 보험자병원으로는 '통합노인의료체계형 모델 요양병원'이 제안됐다. 보건산업진흥원은 건보공단 의뢰로 지난해 수행한 '보험자병원 역할 강화를 위한 미래발전개발 연구용역'을 통해 이 같이 밝혔다. 4일 건보공단과 국회 업무보고 자료에서 공개된 진흥원 연구용역 결과에 따르면 일산병원은 환자중심으로 시설을 모범적으로 운영하는 것으로 자체 평가됐다. 병상운영 사례가 대표적이다. 우선 4인실을 기준병실로 운영하고 있다. 전체 병상의 87.4%에 해당한다. 상급병실은 12.6%로 최소화했다. 또 수익성이 낮아 민간병원이 기피하는 재활·정신과 폐쇄병동(95병상), 치매예방센터, 알코올치료센터를 운영 중이다. 외래환자는 포화상태다. 개원 당시 1일 외래환자 수는 1900명 수준으로 설계됐지만 현재는 3000명으로 급증해 진료공간이 부족한 실정이다. 건보공단은 올해 9월부터 착수해 2017년 6월 완료 목표로 병상 증축사업을 추진하기로 했다. 완료되면 병상수는 746개에서 840개로 늘어난다. 진흥원은 연구보고서를 통해 제2 보험자병원으로 통합노인의료체계형 모델 요양병원 추가건립 방안 등을 검토할 필요가 있다고 제안했다. 한편 일산병원은 근거중심의 보험급여 정책 기초자료 생산·제공(연간 70회), 적정수가 산출을 위한 표준원가 계산시스템 구축, 적정진료를 위한 질병별 표준진료지침 개발(43종) 등 건강보험 정책개발 지원에도 힘쓰고 있다. 또 신포괄수가제, 완화의료, 포괄간호서비스 등 보험급여 정책 등의 시범사업을 수행 중이다. 포괄간호서비스 일환의 보호자 없는 병동은 지난해 7월부터 6개 병동 256병상으로 확대 운영하고 있다.

신포괄수가제 시범사업 평가 결과 비급여항목 급여화로 총 진료비 중 환자부담은 2.4%, 재원일수는 8.8% 각각 감소한 것으로 나타났다. 이같은 사실은 건강보험심사평가원이 새정치민주연합 남윤인순 의원(비례대표& 8228;보건복지위)에게 제출한 '신포괄수가제 시범사업 중간평가 결과' 자료를 통해 밝혀졌다. 4일 평가결과에 따르면 먼저 전체 총진료비 중 환자부담금은 2.4% 감소했다. 신포괄 지불방식이 적용된 진료 건에 대해 행위별수가를 적용한 진료비용 간 차이 분석에서는 신포괄수가가 행위별수가제에 비해 7.8% 높았지만 환자부담금은 6.0% 줄었다. 특히 비급여는 18.6%나 감소한 것으로 나타났다. 재원일수는 신포괄수가제 도입 이후 0.9일(8.8%) 감소했고, 질병군별 중증도 변화의 경우 신포괄수가제 도입이후 전반적으로 중증도 산정 건이 감소(중증도 없는 건 14.8%p 증가)한 것으로 나타났다. 행위량은 건강 행위량이 건강보험에서 9.5% 감소했는데, 이는 재원일수 감소로 전체 행위량 감소가 영향을 받은 것으로 판단된다고 심평원 측은 설명했다. 이에 대해 남윤 의원은 "신포괄수가제 시범사업 평가 결과 비급여항목의 급여화로 환자부담이 감소하는 등 긍정적인 효과가 있는 것으로 나타났다"며 "정부의 '포괄수가제 발전방안 로드맵'에 따라 시범사업을 원활하게 추진하는 한편, 지속적인 모니터링과 종합평가를 실시하고, 바람직한 통합모형을 개발해 제도를 확대해 나갈 필요가 있다"고 밝혔다. 한편 심평원은 신포괄수가제 시범사업 평가를 연세대학교 산학협력단에 의뢰해 실시해 왔다. 평가내용은 2012년 7월 39개 지역거점 공공병원의 신포괄수가제 도입 전후에 걸쳐 변화된 비용분석, 의료 이용 및 의료 질 변화에 대한 것이다. 국회에 제출한 자료는 연구용역에 의한 중간 결과 자료이며, 최종보고서 작성은 8월까지 완료된다.

하반기 지표연동관리·자율시정통보 통합 올해 상반기 동안 현지조사를 통해 확인된 부당청구 금액이 100억원에 육박하는 것으로 나타났다. 하반기에는 지표연동관리제와 자율시정통보제가 지표연동관리제로 통합 운영된다. 4일 심평원에 따르면 올해 5월 현재 요양기관 362곳을 현지조사해 부당금액 97억원을 확인했다. 2012년에는 684곳을 조사해 227억원, 2013년에는 931곳에서 208억원의 부당청구 내역을 적발했다. 심평원은 현지조사의 실효성을 제고하기 위해 진료비지표가 상대적으로 높은 기관에 진료지표 분석내용을 통보하고 자율시정을 유도하는 자율시정통보제도도 운영 중이다. 통보기관 수는 2012년 2695곳, 2013년 2747곳, 올해 1분기 643곳이었다. 심평원은 올해 하반기부터는 지표연동제(심사)와 자율시정통보제(현지조사)를 지표연동관리제로 통합 운영한다. 최근 발표된 의-정 2차협의 합의사항이기도 하다. 자율시정 유도는 기획조사를 통해서도 활용되고 있다. 제도 운용상 또는 사회적 이슈가 된 진료항목에 대한 조사계획을 예고하고 사전예방 및 자율시정 기회를 부여하는 방식이다. 올해 기획조사 항목은 건강보험은 본인부담금 과다징수 의심기관(하반기 조사), 의료급여는 의료급여 한방 청구기관(상반기)과 의료급여 장기입원 청구기관(하반기) 등이었다. 복지부와 심평원은 지난해 12월 이 같은 내용의 기획조사 항목을 사전 발표했었다. 현지조사 효과를 제고하기 위해 심사·평가 결과도 연계하고 있다. 심사·평가 과정에서 포착된 허위·부당청구 의심기관은 현지조사 의뢰하고, 심사·평가 부서에서 허위·부당 청구기관을 집중 관리하도록 현지조사 결과도 '피드백'한다. 현지조사 실효성 강화방안은 또 있다. 거짓청구 요양기관 명단공표, 형사고발 등이 그것이다. 복지부와 심평원은 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 공표대상 기관을 결정해 6개월간 관련 기관 홈페이지에 공개한다. 공표기관 수는 2011년 3곳, 2012년 77곳, 2013년 119곳이었다. 최근에도 15곳의 명단이 공표됐다. 또 허위청구, 서류제출명령 위반, 허위보고, 검사·질문 거부·방해 또는 기피, 업무정지 불이행 등에 대해서는 수사기관에 고발한다. 형사고발된 요양기관은 2011년과 2012년에는 각각 75곳, 77곳이었는 데, 2013년에는 119곳으로 대폭 늘었다.

[1분기 시도별 월 평균 약국 조제매출 분석] 지난 1월부터 3월까지 부산지역 약국 1곳당 월 평균 건강보험 조제 매출이 1406만원을 넘어서면서 전국 최고의 아성을 굳건히 지킨 반면 충북지역은 1200만원을 기록해 지역 편차가 두드러졌다. 전통적인 강세 지역인 울산과 인천, 경남, 서울 지역도 1300만원 이상의 실적으로 안정세를 유지했다. 정부청사가 들어선 신생도시 세종시는 730만원 선까지 매출이 올랐다. 건강보험심사평가원(원장 손명세)이 3일 발표한 '1분기 진료비통계지표'를 바탕으로 데일리팜이 전국 17개 시도 지역에 위치한 약국의 월 평균 건강보험 급여 조제 매출을 산출한 결과 이 같은 경향이 나타났다. 먼저 1분기 약국에 지급된 요양급여비용은 총 3조1080억원 수준으로 지난해 1분기보다 7.9% 증가했다. 기관수 증감폭이 크지 않고 통상을 유지하는 상황에서 이 같은 급여비 규모 증가는 조제행위료 매출 상승으로 이어졌다. 전국 절대 강세 지역인 부산은 3개월 간 약국당 월 평균 1406만원의 급여매출을 올려 최고를 기록했다. 울산지역도 1378만원으로 높은 수준을 보였으며, 인천지역 1353만원, 서울지역 1318만원, 경남지역 1312만원으로 1300만원 이상의 실적을 올렸다. 반면 충북지역은 1200만원의 월 평균 매출 규모를 드러내 지역적 편차가 최대 206만원까지 벌어지는 경향이 나타났다. 충남지역도 1215만원, 경북지역 1227만원, 경기 1255만원 수준으로 하위 그룹을 형성했다. 정부청사 이전이 완료된 신생도시 세종시는 지난해 말 월 평균 725만원 수준으로 조제 매출이 두 배 이상 껑충 뛴 이후 올해 1분기 731만원대로 진입하면서 계속해서 안정화 추세를 보이고 있다. 전년동기 대비 조제 매출 증가율로 살펴보면 인천이 14% 가까이 증가해 가장 많은 상승세를 보였으며, 부산 11.84%, 서울 11.15%, 충남 10.93% 등으로 늘어나고 있었다. 한편 이번 통계지표의 시도별 약국 청구기관 수는 타 지역 간 폐업 후 재개설한 약국이 일부 중복 산출됐다.