보건복지정보개발원이 연구사업 위탁 19만개가 넘는 국내 보건의료 용어표준안이 마련됐다. 정부는 고시를 통해 한국형 보건의료 표준용어를 확립한다는 계획이다. 복지부와 한국보건복지정보개발원은 보건의료 용어표준 마련을 위한 전문가 회의를 24일 개최했다고 밝혔다. 이날 회의에서는 전문가 연구·검토를 거쳐 마련한 보건의료 용어표준안이 공개돼 의견수렴과 발전방향에 대한 토의가 이어졌다. 보건의료 용어표준은 진료정보 교류 등 보건의료 정보화를 위해 마련해야 할 필수 기반에 해당된다. 현재 의료현장에서는 수술, 검사 등의 의료용어가 다양하게 표현되고 있어서 의료기관간 정보 교류와 상호 호환성에 한계점을 노출하고 있는 상황이다. 따라서 의료기관간 진료정보가 시스템에 의해 교류 가능하도록 개념화(대표어·동의어)된 용어체계 마련이 절실했다. 이를 위해 복지부는 2004년부터 표준화 연구를 추진했다. 2012년 4월에는 용어표준의 체계적인 관리·운영을 위해 정보개발원에 연구사업을 위탁했다. 그리고 이 연구결과물을 바탕으로 대한의사협회 등 의료단체 의견수렴, 통계청 등 관계기관 협의·전문가 검토를 통해 용어표준안을 마련했다. 이번 용어표준안은 우리나라 의료기관에서 의무기록 작성에 필요한 포괄적인 용어의 집합체다. 질병, 수술, 검사 등 9개 분야 총 19만3721개 용어(진료용 그림 포함)가 수록돼 있다. 각 분야별로 같은 의미를 갖는 용어들을 개념화하고, 국제표준·질병사인분류(KCD) 등 국내 표준과의 상호호환을 위해 코드도 부여했다. 복지부는 "이번 용어표준안은 진료정보 교류를 위한 보건의료정보화의 출발점으로써 한국형 보건의료용어표준을 정립한다는데 큰 의의가 있다"고 평가했다. 이어 "향후 의료기관의 전자의무기록(EMR) 등 정보화, 의료기관간의 진료정보 교류, 근거 기반의 임상연구, 국제 보건의료정보간의 상호 비교·분석 등 폭넓게 활용될 수 있을 것으로 기대된다"고 밝혔다. 한편 복지부는 이번에 마련된 용어표준안을 의료법에 근거해 국가 표준으로 고시할 계획이다. 또 향후 용어표준의 지속적인 보완·발전을 위해 민관합동 보건의료정보 표준화위원회를 운영해 보건의료 현장의 의견을 충분히 수렴하고, 용어표준 추가개발과 확산방안을 검토할 계획이다. 이에 대해 원희목 정보개발원장은 "용어표준이 의료현장에서 잘 활용되도록 보완·발전시키는 노력을 적극적으로 추진할 것"이라 밝혔다. 권덕철 복지부 보건의료정책실장은 "진료정보 교류를 위해 용어표준과 함께 교류문서서식, 전송기술 등 다양한 분야로 표준을 확대해야 하며, 진료정보 교류에 따른 정보보호 등을 규정한 법적 근거를 마련할 필요가 있다"고 말했다.

의료급여 삭감 결정에 불복해 행정심판을 청구하려면 앞으로는 건강보험분쟁조정위원회 문을 노크해야 한다. 심사평가원은 심판청구의 공정성과 객관성, 전문성을 높여 국민 권익보호를 증진하기 위해 의료급여 삭감 부문 이의신청에서 발생하는 분쟁 처리 절차를 이 같이 변경한다고 밝혔다. 23일 심평원에 따르면 의료급여 심판청구 처리기구가 국민권익위원회에서 건강보험분쟁조정위원회로 바뀐다. 즉 의료급여 부문에서 삭감 등이 통보된 사항에 요양기관이 불복하는 경우, 기존 권익위 산하 중앙행정심판위에서 시시비비를 가렸던 것을, 건강보험분쟁조정위에서 결정하게 된다는 것이다. 심판청구서 자료를 제출하는 기관도 심평원 지원이 아닌 본원으로 변경된다. 또 기존에는 전산과 서면 모두 결과를 통보 받았지만, 앞으로는 전산 통보로 시스템이 일원화 된다. 다만 요양기관마다 전산 이용 유형이 다르기 때문에 EDI와 포털 두 가지 모두 활용된다. 심평원은 오는 29일 이의신청 결정 건부터 변경된 내용을 적용하기로 했다.

정부가 금연치료를 건강보험 적용대상으로 전환하는 입법추진에 난색을 표하고 나섰다. 비급여 항목에 대한 급여화 절차는 건정심 의결사항인 데다, 치료 성공률 편차 등으로 인한 비용-효과성 논란도 적지 않다는 이유에서다. 23일 국회에 따르면 현재 금연치료에는 니코틴보조제와 바렌클린(챔픽스), 부프로피온(웰부트린) 등이 사용된다. 새누리당 김재원 의원은 이런 보조제나 약물을 활용한 금연치료를 요양급여대상에 포함시키는 건강보험법개정안을 지난해 3월18일 발의했다. 금연치료를 확산시켜 흡연율을 감소시킨다는 취지다. 그러나 정부와 보험자는 난색을 표했다. 복지부는 "건강보험 비급여 항목의 급여화 절차는 건정심 의결을 거쳐 하위법령 개정을 통해 반영할 사항"이라고 지적했다. 그러면서 "금연치료는 수술 등의 치료행위와 다르게 치료대상자의 의지와 선택에 따라 치료 성공률 편차가 있다"면서 "비용-효과성 뿐 아니라 급여화 필요성에도 논란이 있는 만큼 실효성과 적용기준 마련 가능성을 종합적으로 검토할 필요가 있다"고 밝혔다. 건강보험공단도 다르지 않았다. 건보공단은 "건강보험 급여확대는 안정적인 재정운영 범위 안에서 우선순위를 감안해 추진해야 한다"면서 "해당 보험급여 확대에 소요되는 비용은 결국 국민들이 부담하는 보험료로 충당할 수 밖에 없는 바 사회적 합의가 선행돼야 한다"는 입장을 내놨다. 또 "급여확대를 비롯해 사회적 합의가 필요한 사항은 건정심 의결을 거쳐 추진되고 있으므로 법률에 급여여부를 직접 규정하는 것은 현행 법령체계에 부합하지도 않는다"고 일축했다. 이에 대해 복지위 김대현 수석전문위원은 "국민건강증진 및 장기적 관점에서의 건강보험 재정 안정화 측면에서 입법취지는 타당하다"고 입법필요성을 인정했다. 김 수석전문위원은 다만 재정소요, 기존 법체계와의 정합성 부분에 대한 검토가 필요해 보인다고 지적했다 그는 "금연치료를 요양급여 대상으로 포함할 경우 건보재정에서 소요되는 비용이 추가됨에 따라 가입자의 보험료 부담 증가와 건보재정 건전성 악화 등의 문제가 발생할 여지가 있다"면서 "소요재원 마련에 관해 충분한 의견수렴과 검토가 이루어져야 한다"고 제안했다. 그는 또 "법률우위의 원칙상 개정안과 같이 법에서 개별적인 항목에 대해 건강보험 급여대상 확대를 반영하는 게 불가능한 것은 아니지만 법체계적인 조화를 고려할 필요가 있을 것"이라고 덧붙였다. 금여치료 급여에 소요되는 비용은 국회예산정책처 추계결과 향후 5년간 약 1533억원 규모로 추정됐다. 한편 국회 보건복지위원회는 오늘(24일) 오후 3시 전체회의를 열고 김 의원의 건보법개정안을 상정한다.

건강보험심사평가원이 '제한적 성격의 급여기준'을 발췌해 3개년에 걸쳐 대대적으로 개선 검토 중인 것으로 나타났다. 지난해 이미 96개 항목에 대해서는 검토를 마쳤다는 설명이다. 심평원은 최근 국회에 제출한 서면자료를 통해 이 같이 밝혔다. '제한적 성격의 급여기준'은 적응증, 횟수, 기간 등을 정해놓고 급여를 인정하고, 이외에는 적용하지 않는 기준을 말한다. 심평원은 의료행위와 치료재료 등 279개 항목을 자체 발췌해 3개년에 걸쳐 개선작업을 진행 중이다. 이 과정에서 의료계, 환자단체, 소비자단체 등 현장의 목소리도 반영하고 있다. 이미 96개 항목에 대해서는 지난해 검토를 완료하고, 올해부터 내년까지는 183개 항목에 대해서도 손질여부를 검토할 계획이라고 보고했다. 심평원은 "명확한 심사기준을 확립하기 위해서는 의료현실을 시의성 있게 반영해야 하고, 의료현장에서 혼란이 없도록 구체적으로 설정할 필요가 있다"고 밝혔다. 이를 위해 심사기준은 관련 학회 등에서 해당분야 전문가를 추천받아 마련하고 있다는 설명도 덧붙였다. 심평원은 또 "올해 6월부터는 의료현장에서 심사기준을 적용하는 데 혼란이 없도록 급여기준 제·개정 시 구체적인 개정 사유와 내용 등을 공개하고 있다"고 설명했다.

요양기관 12곳이 식대를 가산해 부당청구한 혐의로 검찰수사를 받고 있는 것으로 나타났다. 부당혐의금액만 52억원이 넘는다. 건강보험공단은 '한화리조트' 식대가산 부당청구 내역을 국회에 서면보고하면서 이 같이 밝혔다. 22일 서면자료를 보면, 건보공단은 원주지검 수사공조 요청에 따라 직원 2명을 지난해 12월20일부터 올해 1월15일까지 파견했다. 또 부당청구 혐의를 받고 있는 12개 기관(요양기호 기준)의 '영양사·조리사 가산 청구자료'도 넘겨줬다. 건보공단은 앞서 지난해 6월 한화리조트가 영양사·조리사를 직접 채용하고 보수를 지급하고 있는 데도 원주소재 Y병원이 병원직원으로 식대 인력가산을 청구했다는 제보를 받고 방문확인해 4850만원의 부당금액을 확인했다. 이어 복지부에 같은 해 10월 현지조사 의뢰하는 한편, 12월에는 원주지검에 수사요청했다. 원주지검은 당시 같은 부당유형으로 13개 기관을 내사 중이었는 데 건보공단이 의뢰한 1개 기관을 포함해 총 14개 기관을 수사하다가 이중 2개 기관은 제외시켰다. 식대가산 부당청구 혐의 요양기관의 전체 부당혐의금액은 52억4009만원. 부당금액은 H병원이 15억원 상당으로 가장 많았다. 또 혐의기관 8곳은 동일한 이름이 들어간 병원들이었다. 건보공단은 "한화리조트 사건을 계기로 대형 외식업체와 위탁계약을 체결한 병원을 점검해 부당청구 혐의가 있을 경우 자체확인 또는 필요 시 사법기관에 수사요청해 부당여부를 확인할 계획"이라고 밝혔다. 또 향후 외식업체 소속 직원의 요양병원 근무여부 등은 분석해 BMS 부당모형을 추가 검토할 예정이라고 덧붙였다. 한편 환자식은 일반식(일반환자식, 산모식)과 치료식(당뇨, 신장질환, 경관영양 유동 등 중증환자용 식사)으로 나눠 각각 한끼당 3390원, 4030원을 건강보험에서 지원하고 있다. 식사가산은 인력에 따라 차등 적용한다. 일반식은 영양사와 조리사가 각각 의원 1명, 병원 2명 이상인 경우 550원씩 일괄 산정한다. 치료식은 영양사의 경우 인력수에 따라 4개 구간으로 나눠 620원에서 1100원까지, 조리사는 2개 구간으로 각각 520원, 620원이 가산된다.

기등재의약품 중 급여기준이 확대되는 약제는 최대 5% 이내에서 보험약가가 사전인하된다. 다음달 1일부터 이 제도가 적용돼 가격이 조정되는 약제는 프라닥사캡슐 등 총 12개 품목이다. 인하율은 최대 3%. 21일 복지부에 따르면 베링거인겔하임 등 6개 제약사 12개 품목의 사용범위가 다음달부터 확대돼 예상되는 동일제품군의 예상 추가 청구액과 청구액 증가율을 감안해 상한금액을 조정하기로 했다. 우선 베링거인겔하임의 프라닥사캡슐110mg과 150mg의 보험약가는 각각 1761원, 1816원으로 1.9% 씩 조정된다. 또 바이엘의 자렐토정은 10mg, 15mg, 20mg 가격이 3750원에서 3713원으로 동일하게 1%씩 인하된다. 2.5mg은 1500원에서 1485원으로 역시 1% 낮아진다. 이와 함께 엘지생명과학 유트로핀주, 한국화이자의 지노트로핀주16IU도 각각 2.3%, 1.9% 씩 인하된다. 보험약가는 유트로핀주 2만3147원, 지노프로핀주16IU 9만3062원이다. 또 노보노디스크의 노디트로핀 노디렛주30IU도 17만7540원에서 17만5232원으로 각각 1.3% 하향 조정된다. 이밖에 머크의 싸이젠주8mg과 3.33mg, 싸이젠리퀴드카트리지주5.83mg/mL도 조정대상이 됐다. 인하율은 동일하게 1.9%로, 보험약가는 싸이젠주8mg 9만4959원, 싸이젠주3.33mg 5만8163원, 싸이젠리퀴드카트리지주5.83mg/mL 7만9102원 등이다. 한편 이들 약제의 급여기준은 약가가 인하되는 다음달 1일부터 확대된다.

고온다습한 여름철에 특히 많이 발병하는 ' 연조직염(L03)'의 환자와 건강보험 총진료비가 계속 늘고 있다. 심사평가원이 2009년부터 2013년까지 최근 5년 간 건강보험과 의료급여 심사결정 자료를 이용해 이 질환에 대해 분석한 결과 진료인원은 2009년 약 99만8000명에서 2013년 115만2000명으로 5년 새 15.5%에 달하는 15만4000명이 증가했다. 연평균 3.7%씩 늘어난 셈이다. 총진료비는 2009년 약 621억원에서 2013년 들어 약 810억원으로 5년 간 188억원(30.3%) 가량 늘었으며, 연평균 증가율은 6.8%였다. 최근 5년 간 연조직염 진료인원 점유율을 성별로 보면 남성이 약 48.5~48.9%, 여성은 51.1~51.5%로 여성이 약간 더 많은 것으로 나타났다. 연령별(10세구간) 점유율은 지난해를 기준으로 50대 구간이 16.2%로 가장 높았고, 40대 14.8%, 30대 12.6% 순이었다. 가장 낮은 구간인 20대의 점유율도 10.4%로 크게 차이가 없어 전 연령층에 고루 분포되고 있는 것으로 분석됐다. 작은 상처에 세균감염으로 발생하는 질병으로, 특정 연령층 구분 없이 모든 연령층에서 발생할 수 있어 주의가 필요하다. 최근 5년 간 진료인원을 월별로 분석한 결과 다른 계절에 비해 여름철(7~9월)에 많은 것으로 나타났고, 특히 8월이 가장 많이 발생하고 있었다. 이 기간동안 월별 평균 진료인원은 약 10만9000명이며, 여름에 평균 이상의 인원이 진료 받는 것으로 나타났다. 심평원은 여름철 진료인원이 많은 이유에 대해 습도가 높아 연조직염 원인이 되는 황색포도알균 등 세균번식이 쉽고, 모기에 물린 부위가 연조직염으로 이어지는 경우가 많아서인 것으로 추측했다. 부위별로 보면 손가락과 발가락 진료인원이 지난해 약 31만6000명(26.4%)로 가장 많은 것으로 나타났다. 손과 발은 감염균과의 접촉이 많은 곳으로 특히 발은 무좀과 발가락 짓무름에 의해 감염되는 경우가 많아서인 것으로 예상된다. 한편 이번 분석은 건강보험과 의료급여 심사결정 기준으로, 비급여와 한방, 약국 실적은 제외됐다.

건강보험공단 김종대 이사장이 우리나라 전국민 단일 의료보험인 국민건강보험을 세계에 수출해 '건강보험 한류'를 만들 수 있는 적기가 됐다고 언급했다. 건강보험 국가 중에서도 전산화가 100%에 가깝게 구축돼 있고, 개발도상국가 임에도 가장 빠른 시간 안에 전국민 보장을 달성했던 과거의 성과가 세계적 아젠다에 부합하는 시점이라는 것이다. 김 이사장은 최근 자신의 블로그인 '건강보험 공부방'의 방문자가 40만명을 넘어서면서, 그간의 성과를 돌아보고 앞으로 나아가야 할 방향을 담은 평론을 시리즈로 연재하고 있다. 21일 그에 따르면 우리나라는 단 12년만에 전국민 건강보험을 달성한 성과를 바탕으로 보장성 강화 정책을 펴고 있으며, 그간의 축적된 빅데이터 또한 세계적으로 주목받고 있다. 1인당 국민소득 1043달러 수준이었던 1977년 건강보험제도를 도입해 5000달러에 이르러 전국민 확대를 달성한 성과와 세금 재원이 아닌 사회보험방식을 채택한 점 등은 제도를 도입하고자 하는 개발도상국가들의 입장에서 매력적인 모델이 되고 있는 것이다. 이에 따라 우리나라는 공적개발원조(ODA)의 일환으로 개도국 등에 보험 설계와 평가 노하우 등을 지속적으로 제공하고 있다. 김 이사장은 특히 보편적 건강보장(Universal Health Coverage, UHC)이 세계적 화두로 떠오르는 지금, 우리나라 건강보험 수출의 최적기가 됐다고 평가했다. 세계보건기구(WHO)가 오는 2016년부터 실천할 새로운 새천년 개발목표(post-MDGs)에 UHC를 포함시킬 가능성이 높아지면서 세계은행(WB)과 WHO가 우리나라 건강보험에 주목하고 있다는 점도 가능성을 높이고 있다는 설명이다. 그는 "공단은 현재 보유하고 있는 세계적인 빅데이터를 활용할 수 있는 플랫폼을 개발 중으로, 민간과 공공이 다양한 건강관련 서비스를 만들어 낼 수 있는 생태계를 만드 작업이 될 것"이라고 밝혔다. "건강보험 수출하면 국가위상 강화·국부창출로 일거양득" 특히 김 이사장은 건강보험 수출의 적기를 잡아야 할 당위성에 대해 국가위상 강화뿐만 아니라 새로운 국부창출을 이유로 들었다. 가장 대표적인 수출 품목은 IT 영역이다. UHC(보편적 건강보장)가 UN의 핵심 아젠다가 되고 건강보험이 모델로서 수출이 활발해진다면, 건강보험 제도 운영에 필수적인 각종 산업에도 영향을 미치게 마련인데, 보험을 운영할 전산 시스템과 전산장비가 인프라로서 당연히 함께 수출된다는 것이다. 김 이사장은 "병원과 의료장비, 의약품 수출 등도 생각해 볼 수 있다. 즉 건강보험의 새로운 '한류'가 시작되는 것이다"라며 "해외 환자 증가는 그 한류에 뒤따르는 '덤'이라 할 수 있을 것"이라고 부연했다. 실제 오만의 경우 처음에는 우리나라가 의료기기 시장 진출을 염두해 두고 있었던 나라지만, 오만 정부 측이 건보제도 컨설팅을 요청해 보건의료산업 진출까지 용이해졌다. 그는 "오만의 사례와 같이 제도 수출을 통해 보건의료산업 전반이 성장하게 된다면 막대한 일자리와 국부 창출로 이어진다"며 "글로벌화를 위한 절호의 기회인 만큼, 보다 확실하게 만들기 위해 체계적인 대응이 필요한 때"라고 강조했다.