요양기관 자진신고시 현지조사 면제 11월 시행 확정

• 복지부, 시행 전 현지조사 연루되면 자진신고해도 처분감면 불가

의료기관과 약국 등 요양기관들이 행정착오로 보험급여 청구를 잘못했다가 스스로 파악해 신고하면 현지조사를 면제해주고 처분을 감해주는 제도가 오는 11월 본격 시행된다.

단, 시행 전 현지조사를 앞둔 처분을 기다리는 요양기관은 자진신고해서 개선의지를 표명하더라도 행정처분 감면이 되지 않는다.

보건복지부 건강보험정책국 보험평가과는 19일 제도와 관련한 전문기자협의회의 질의에 이 같이 답했다.

복지부는 앞서 지난 5월 중순에 '요양·의료급여비용 자율점검제 운영기준 제정안'을 행정예고 하고 의약계에 제도 홍보를 한 바 있다.

자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 있는 사항에 대해 요양기관 스스로 사전에 그 내용을 정부 또는 수행기관에 통보하면 시정 기회를 얻는 동시에 현지조사를 면제받고 행정처분을 감면 받을 수 있는 제도다.

정부는 제도 실효성과 수용성을 높이기 위해 성실 자율 점검기관에 이 같은 인센티브를 제공하기로 해 시민사회단체의 반발을 산 바 있지만, 불필요한 행정낭비를 막고 부당청구를 방지하는 등 기대효과가 커서 적극 추진하고 있다.

보험평가과에 따르면 이 제정안은 오는 28일 공포될 예정이다. 공포와 시행이 지연된 이유는 의료급여 부문이 법제처 심의에 들어가면서 동반 시행 시기를 맞추는 과정에서 시간이 소요됐기 때문이다.

현재 자율점검제도는 시범사업 중으로 각 요양기관은 청구 접수 오류 등 급여청구 업무 내용을 스스로 점검해 자진신고 할 수 있다. 다만 제도가 본격 시행되는 11월부터는 본사업으로 전환되기 때문에 그 전에 부당청구 개연성이 높아 현지조사 대상에 오른 의료기관과 약국은 제도 적용 또는 수혜를 받을 수 없다.

예를 들어 10월 현지조사 대상으로 통보받아 조사를 받았거나, 이후 처분을 앞두고 있는 의료기관과 약국들은 이후 같은 항목에 관해 자진신고 하더라도 행정처분을 피할 수 없다는 의미다.