베일벗은 미 콜레스테롤 지침...'고강도 약물치료 권고'

• 10일 미국심장협회에서 2018 ACC/AHA 가이드라인 첫 공개...5년만의 관리지침

11월 10~12일 미국 일리노이주 시카고에서 미국심장협회 연례학술대회(AHA 2018)가 열리고 있다. (출처: AHA 페이스북)

혈중 콜레스테롤 관리방안을 제시하는 최신 가이드라인이 미국심장협회 연례학술대회(AHA 2018)에서 공개됐다.

학회 첫날인 10일 시카고 현지 발표에서 발표된 새로운 가이드라인은 환자 개인의 심혈관질환 발생 위험도에 따라 차별화된 접근방식을 제안한다. 'LDL-C 수치가 낮을수록 좋다'는 대전제 아래 생활습관 개선과 약물치료를 겸한 적극적인 관리를 강조한 점이 특징이다.

이미 죽상경화성심혈관질환(ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease)이 발생한 고위험 환자에게는 스타틴 외에 에제미티브, PCSK9 억제제를 추가하는 병용요법을 적극 고려하라고 권고했다. 심혈관계 위험이 높을수록 LDL-콜레스테롤(LDL-C) 수치 감소로 인한 혜택이 크다는 판단 아래 약물치료 강도를 높였다. 심혈관질환이나 당뇨병 등 동반질환은 없지만 심혈관계 위험인자를 갖춘 이들에게는 생활습관 개선과 같은 일차예방을 강조했다.

미국심장학회(ACC) 공식저널(DOI: 10.1016/j.jacc.2018.11.003)에 실린 논문 내용을 토대로 '2018년 미국 콜레스테롤 가이드라인'에 담긴 10가지 핵심 메시지를 살펴봤다.

◆건강한 생활습관은 기본= 이번 가이드라인이 전하는 첫 번째 메시지는 연령과 관계없이 '심장에 건강한 생활방식'을 유지해야 한다는 것이다.

비교적 젊은 연령대에 속하는 20~30대도 예외가 아니다. 20~39세 성인에게는 의사와 상담을 통해 심혈관계 위험요소를 파악하고, 개선 노력을 기울여야 한다고 강조했다. 비만 등 대사증후군 위험요소를 한 가지 이상 가지고 있는 경우라면 더욱 주의가 필요하다는 설명이다.

임상적 ASCVD 환자의 이차예방 전략(출처: 2018 ACC./AHA 콜레스테롤 가이드라인)

◆임상적 ASCVD 환자에 고강도 스타틴요법 권고= 임상적 죽상경화성심혈관질환을 동반한 환자에게는 고용량 스타틴 투여가 권고된다.

미국심장학회(ACC)와 미국심장협회(AHA)를 비롯해 미국심폐재활협회(AACVPR), 미국당뇨병학회(ADA), 미국노인병학회(AGS) 등 12개 학술단체가 참여한 가이드라인 제정위원회는 고강도 스타틴요법으로 LDL-C 수치가 낮아질수록 심혈관계 위험 감소에 따른 혜택이 증가한다고 봤다. 허용 가능한 범위에서 스타틴 최대용량 투여를 통해 LDL-C 수치를 50% 이상 떨어뜨려야 한다는 판단이다.

가이드라인에서 말하는 임상적 죽상경화성심혈관질환에는 일과성허혈발작(TIA), 안정형협심증을 동반한 관상동맥질환, 급성관상동맥증후군, 관상동맥 또는 기타 혈관의 재개통술을 받은 환자, 말초혈관질환, 대동맥류 등이 포함된다.

일반적으로 10년 이내 심혈관사건 발생 확률이 5% 이상인 성인 남녀의 예방치료 여부를 결정할 때 스트레스검사를 시행하지 않지만, 스트레스 심초음파검사에서 허혈 소견을 보이는 무증상 죽상경화성심혈관질환자의 경우 '관상동맥석회화(CAC) 점수를 추가하면 위험도 평가가 명확해질 수 있다고 제시했다.

◆초고위험 환자, 에제티미브·PCSK9 억제제 추가= 이번 가이드라인은 죽상경화성심혈관질환 발생 위험이 매우 높은 초고위험군의 치료 기준을 'LDL-C 70mg/dL 이상'으로 명시한다.

스타틴을 최고용량까지 높였음에도 불구하고 LDL-C 수치가 70mg/dL보다 떨어지지 않는다면 에제티미브를 추가하라고 권고했다. 스타틴과 에제티미브를 최대허용범위까지 증량한 뒤에도 LDL-C 수치가 70mg/dL 이상인 경우 PCSK9 억제제 추가가 합리적이라는 설명이다.

단, PCSK9 억제제를 3년 이상 장기간 사용했을 때 안전성이 불확실하고, 2018년 중순 가격 기준 비용효과성이 낮다고 언급했다.

PCSK9 억제제는 PCSK9 단백질의 활성을 차단함으로써 간세포 표면의 LDL 수용체수를 증가시키고, 혈중 LDL-C 수치를 떨어뜨리는 새로운 기전의 약물이다. 간 내 콜레스테롤 합성을 차단함으로써 지질수치를 조절하는 스타틴과는 작용기전이 완전히 다르다. 현재 사노피아벤티스의 '프랄런트(알리로쿠맙)'와 암젠의 '레파타(에볼로쿠맙)' 2종이 시판 중이다. 미국에서 시판 중인 PCSK9 억제제의 연간 투여비용은 대략 1만4000달러(한화 약 1600만원)로 알려졌다.

◆LDL-C≥190mg/dL, 초기부터 고강도치료= LDL-C 수치가 190mg/dL 이상인 원발성 고콜레스테롤혈증 환자는 즉각 고용량 스타틴을 복용해야 할 대상이다.

가이드라인에서는 다른 원인 없이 LDL-C 수치가 190mg/dL인 경우, 10년 이내 ASCVD 발생 위험을 계산하지 않고 고강도 스타틴치료를 시작하도록 권고했다. 고강도 스타틴요법 후에도 LDL-C 수치가 100 mg/dL 이상이면 에제티미브를 추가하고, 이후에도 LDL-C 수치가 100mg/dL 아래로 떨어지지 않으면 PCSK9 억제제 추가를 고려하라고 제시한다.

이종접합 가족형고콜레스테롤혈증(HeFH) 환자는 안전성과 경제적 가치가 불확실하더라도 PCSK9 억제제를 반드시 사용해야 할 대상으로 언급됐다. 가이드라인에 따르면 HeFH을 동반하거나 LDL-C 수치가 190mg/dL 이상인 환자는 LDL-C 수치가 같은 환자들보다 심혈관사건 발생 위험이 3~4배 증가한다. LDL-C 수치가 130mg/dL 이상인 환자들보단 위험도가 20배 높아, ASCVD 동반 여부와 관계없이 초고위험군으로 분류돼야 한다는 설명이다.

HeFH이 기존에 알려진 것보다 발생빈도가 높으므로, 가족구성원들 중 조기 관상동맥질환 발생병력이 있거나 LDL-C 수치가 상승한 환자의 경우 질환 여부를 의심해봐야 한다는 내용도 포함됐다.

PCSK9 억제제의 비용효과성 분석. 가이드라인은 PCSK9 억제제의 필요성을 인정하면서도 현재 가격 기준으로는 비용효과성이 낮다고 판단했다.(출처: 2018 ACC./AHA 콜레스테롤 가이드라인)

◆당뇨병 환자는 고위험그룹 분류= 당뇨병이 있다면 중년이라도 적극적인 지질치료가 요구된다.

새로운 가이드라인은 40~75세 당뇨병 환자 중 LDL-C 수치가 70mg/dL 이상인 경우 ASCVD 10년 위험도 평가와 관계없이 중강도 스타틴요법을 시행하라고 권고했다. 복합적인 위험요소를 동반하거나 50~75세로 연령대가 더 올라가면 고강도 스타틴요법을 시행해 LDL-C 수치를 50% 이상 떨어뜨려야 한다.

◆40세 이후 심혈관질환 일차예방 필요= 40세 이후부턴 ASCVD 예방 차원에서 스타틴을 복용할지 여부를 적극적으로 고민해봐야 한다.

가이드라인은 40~75세 성인의 ASCVD 일차예방 전략으로 전문의와 함께 심혈관계 위험도를 평가하고, 스타틴요법을 논의해야 한다고 권고했다.

이때 따져봐야 할 요소는 흡연력, 혈압, LDL-C, 당화혈색소(HbA1c), ASCVD 10년 위험도점수 등이다. 개인의 위험요소와 생활습관, 현재 복용 중인 약물과의 상호작용, 스타틴 처방비용 외에 환자의 선호도를 따져 스타틴 복용 여부를 결정할 수 있다고 제시했다. 가족구성원이 조기 관상동맥질환 발생 병력이나 주요한 위험요소를 지녔는지도 논의과정에서 확인이 필요하다.

◆당뇨병 없으면 LDL-C, ASCVD 10년 위험도 따져봐야= 당뇨병이 없더라도 40~75세 성인은 LDL-C 수치와 ASCVD 발생 위험에 따라 중강도 스타틴 치료를 고려해야 한다. 이 때 기준은 LDL-C 70mg/dL 이상, ASCVD 10년 위험도 7.5% 이상이다.

가이드라인은 스타틴 적응증으로 확인된 경우 LDL-C 수치 30% 이상 감소를 목표로 삼고, ASCVD 10년 위험도가 20% 이상이라면 LDL-콜레스테롤 수치를 기존보다 50% 이상 낮춰야 한다고 권고했다. 흡연력, 혈압, LDL-C, HbA1c 등 앞서 제시된 위험요소를 따져보고, 판단이 어렵다면 CAC 점수를 고려하는 게 도움이 될 수 있다는 설명이다.

연령과 ASCVD 10년 위험도 점수에 따른 일차예방 전략(출처: 2018 ACC./AHA 콜레스테롤 가이드라인)

◆가족력·염증질환·대사증후군 등 위험요소= 당뇨병이 없는 40~75세 성인의 ASCVD 10년 위험도가 5~19.9% 사이라면 스타틴 복용 여부를 결정하기 위해 추가적인 위험요소를 확인해봐야 한다.

가이드라인에 따르면 ▲가족구성원 중 조기 ASCVD 발생병력 ▲LDL-C 수치 160mg/dL 이상 유지▲대사증후군 ▲만성신질환 ▲자간전증 또는 40세 미만 시기의 조기폐경 ▲류마티스관절염, 건선, HIV(인간면역결핍바이러스) 감염 등 만성염증질환 ▲남아시아 지역과 같은 고위험 인종 ▲중성지방(TG) 수치 175mg/dL 이상 유지 ▲아포지단백B 130mg/dL 이상, 고반응성C활성단백질 2.0mg/L 이상, 발목상완지수(ABI) 0.9 미만, 지단백 50mg/dL 이상 등의 검사 소견이 ASCVD 위험을 증가시킬 수 있는 요인이다.

◆관상동맥석회화 점수로 스타틴전략 세분화= 당뇨병이 없고 ASCVD 10년 위험도가 7.5~19.9%인 40~75세 환자에게는 CAC 점수에 따라 스타틴 치료전략이 달라진다.

가이드라인은 CAC 점수가 0이면 스타틴 치료를 보류 또는 연기하라고 권고했다. 단, 흡연자와 당뇨병 환자, ASCVD가 조기 발생한 가족력이 있는 경우는 예외다.

CAC 점수가 1~99점에 해당할 때는 55세 이상부터 스타틴 치료를 고려해야 하고, CAC 점수가 100점 이상 또는 상위 75% 이상이라면 스타틴 치료가 권고된다.

◆스타틴 처방 후 LDL-C 수치 등 반응평가= 스타틴 치료를 시작한 다음 반응평가도 중요하다.

가이드라인은 스타틴 복용을 시작하거나 용량을 조절한 뒤 4~12주 간격으로 지질 수치를 반복 측정하라고 권고했다. 치료시작 시점 대비 LDL-C 수치변화로 스타틴치료와 생활습관 개선에 따른 환자의 반응을 평가하기 위함이다. 위험인자가 많은 ASCVD 환자의 경우 스타틴을 최대 용량까지 올렸음에도 LDL-C 수치가 70mg/dL 이상 지속된다면 에제티미브 등 비스타틴계 약물 추가를 고려할 수 있다.